Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинико-эпидемиологические показатели воспалительных
заболеваний кишечника по Республике Татарстан
Е. С. Бодрягина*,
Д. И. Абдулганиева*, доктор медицинских наук
А. Х. Одинцова**, кандидат медицинских наук
*ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, **ГАУЗ РКБ МЗ РТ, Казань
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой серьезную и
актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Заболеваемость язвенным
колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) возрастает из года в год, при этом большую
часть пациентов составляют люди молодого трудоспособного возраста [1]. Оптимизм
внушает тот факт, что сегодня в лечении этих заболеваний достигнут значительный
прогресс. Принципы первой линии терапии при ВЗК сводятся к применению
лекарственных препаратов, основными из которых являются препараты
5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), стероиды, иммуносупрессанты, биологические
агенты [2, 3]. В последнее время целями лечения является не только улучшение
самочувствия больного, но и достижение и сохранение стойкой клинической и
эндоскопической ремиссии.
Данные о частоте ВЗК в разных странах варьируют в широких пределах. В
последние годы во всем мире наблюдается тенденция к росту заболеваемости ВЗК,
особенно в индустриально развитых странах [4]. В среднем ежегодно выявляют от 7
до 15 новых случаев ЯК и от 4 до 7 случаев БК на 100 000 населения [5].
Целью настоящей работы было оценить клинические и социодемографические
особенности ВЗК по данным регионального регистра.
Материалы и методы исследования
В Республике Татарстан с 2006 г. формируется база пациентов с ВЗК,
проживающих в городах и районах республики. Сбор данных осуществляется на
основании опросника, разработанного Российской группой по изучению ВЗК.
Исследование носит проспективный характер. Включение пациентов происходит как по
обращаемости, так и активно, по направлению из двух городских и одного
регионального гастроэнтерологических отделений.
Всем пациентам проводилось полное клиническое и эндоскопическое обследование,
что позволило оценить несколько важных клинических параметров заболеваний.
Тяжесть ЯК определялась нами согласно классификации Truelove & Witts [6], БК —
при помощи индекса активности Best [7].
В зависимости от локализации ЯК разделялся на дистальный (в виде проктита и
проктосигмоидита), левосторонний (поражение ободочной кишки до селезеночного
угла), тотальный (поражение всей ободочной кишки) [1]. БК по локализации
разделялась на поражения отделов толстой кишки (толстокишечное), терминального
отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), сочетания илеита и поражения
толстой кишки (илеоколит), одного или нескольких поражений выше терминального
отдела подвздошной кишки (тонкокишечное), вовлечение аноректальной зоны [8].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных
программ Statistica 8.0 (Statsoft Inc., 2007). Данные приведены в виде средних
арифметических значений с учетом стандартной ошибки среднего. Критический
уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
В исследование было включено 502 пациента с ВЗК, при этом 278 (55,3%) больных
ЯК, 224 (44,7%) — БК, соотношение ЯК/БК составило 1,2:1. Большинство пациентов
проживало в городах — 322 (64,1%), число сельских жителей — 180 (35,9%),
соотношение город/село — 1,8:1. Таким образом, выявлено преобладание среди
пациентов жителей индустриально развитых населенных
пунктов, что является характерным для ВЗК.
По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины — 268 (53,4%),
женщины — 234 (46,6%) (табл. 1).
Средний возраст для пациентов с ЯК составил 33,7 ± 13,8 года, с БК — 34,1 ±
14,1 года. При распределении пациентов по возрасту начала заболевания ВЗК был
выявлено, что чаще всего возраст больных составил от 20 до 39 лет (рис. 1). При
этом встречаемость ЯК и БК в различных возрастных группах была близкой.
Нами оценивалось среднее время продолжительности ВЗК до постановки диагноза.
Оно составило в среднем при ВЗК 1,7 ± 0,2 года. При разделении пациентов в
зависимости от нозологии было выявлено, что диагноз в случае БК устанавливался
дольше (от нескольких дней до 29 лет, в среднем за 2,5 ± 0,3 года), чем при ЯК —
за 1,3 ± 0,2 года (от нескольких дней до 24 лет).
Клинические симптомы ЯК и БК представлены на рис. 2. Наиболее частыми
проявлениями были диарея (70%), боль в животе (68%), выделение крови из прямой
кишки (47%), лихорадка (47%). Причем диарея и прямокишечное кровотечение чаще
встречались у пациентов с ЯК (82% и 61% соответственно), а боли в животе — у
пациентов с БК (79%). Кроме того, отличительной особенностью БК являлось наличие
у части пациентов (4%) запорного синдрома.
Выделение такого параметра, как локализация, важно для правильной клинической
интерпретации и, соответственно, разработки индивидуальной программы ведения
конкретного пациента. В случае БК локализация поражения играет более
существенную роль, поскольку поражение различных отделов желудочно-кишечного
тракта обеспечивает особенности клинической картины заболевания.
При оценке локализации процесса почти половину всех случаев ЯК составил
левосторонний колит, при БК самыми распространенными являлись терминальный илеит
и поражение толстой кишки (табл. 2).
При оценке тяжести ВЗК было выявлено, что пациенты со средним и тяжелым
течением заболевания составляют большинство при обеих нозологиях (p = 0,2)
(табл. 3).
В клинической картине ВЗК большое место занимают различные внекишечные
проявления. В ряде случаев эти симптомы могут предшествовать кишечной
симптоматике. Системные проявления ВЗК могут быть связаны не только с
активностью заболевания, но и с длительностью анамнеза и развитием синдрома
мальабсорбции.
В изучаемой нами группе пациентов внекишечные проявления ВЗК наблюдались в
231 (46%) случае (рис. 3). У части пациентов имелось сочетание двух и более
системных проявлений заболевания. Наиболее часто встречались остеопороз/остеопения
(26%), артрозы/артропатии (21%), а также их сочетания с другими внекишечными
проявлениями.
Из 502 пациентов у 90 (17,9%) наблюдались различные осложнения ВЗК. Самыми
распространенными были кишечное кровотечение — 20 (22,6%) случаев, свищи — 13
(14,4%), стеноз — 12 (13,3%), кишечная непроходимость — 10 (9%). В некоторых
случаях наблюдалось сочетание нескольких осложнений (рис. 4).
Клинические особенности ВЗК обуславливают довольно высокий процент
инвалидизации пациентов — 140 (27,9%) человек, из них ЯК — 81 (57,8%), БК — 59
(42,2%). Пациенты с ЯК имели I группу инвалидности в 2 (2,5%) случаях, II группу
— в 38 (46,9%), III — в 41 (50,6%) случаях. Инвалидность среди пациентов с БК
распределилась следующим образом: I группа — 1 (1,7%), II группа — 25 (42,4%),
III группа — 33 (55,9%) пациента.
Терапевтический подход к ведению ВЗК определялся характером течения ВЗК. В
зависимости от этого основными применяемыми препаратами были 5-АСК, стероиды (преднизолон,
гидрокортизон, будесонид), иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат),
биологическая терапия (инфликсимаб, цертолизумаб), а также сочетания этих
препаратов. У части пациентов было проведено хирургическое лечение (табл. 4).
Основными двумя разновидностями 5-АСК являются препараты, непосредственно
высвобождающие 5-АСК (месалазин), и препараты, в которых 5-АСК образуется в
процессе расщепления действующего вещества уже в кишечнике (сульфасалазин). Как
показали исследования, терапевтический эффект 5-АСК обусловлен исключительно
месалазином [9], а наличие в составе сульфасалазина вещества сульфапиридина как
переносчика месалазина является причиной появления побочных эффектов [10],
частота которых значительно ниже при использовании препаратов месалазина.
Другим важным аспектом при выборе 5-АСК является характеристика
фармакокинетических свойств различных препаратов. Выбор той или иной формы
препарата обусловлен нозологией и локализацией воспалительного процесса в
соответствии с профилем высвобождения действующего вещества в различных отделах
кишечника (рис. 5) [2, 3, 11, 12].
В случаях тонкокишечной формы БК оправдано использование препаратов 5-АСК с
началом высвобождения в проксимальных отделах тонкого кишечника. При поражении
дистального отдела тонкой кишки и толстого кишечника оптимальным является
применение пероральных форм препарата месалазина — препарата Салофальк,
действующее вещество которого начинает высвобождаться лишь непосредственно в
терминальном отделе подвздошной кишки, сохраняя при этом эффективность и в
толстом кишечнике, что позволяет использовать Салофальк при лечении тотального
язвенного колита, терминального илеита и илеоколита при БК. Также важным
преимуществом является наличие ректальной формы препарата Салофальк — свечей,
клизм и пены. Это позволяет доставить действующее вещество непосредственно в
очаг поражения при дистальном ЯК и БК прямой кишки, где эффективность
пероральных препаратов 5-АСК значительно снижена либо вообще отсутствует [13].
При ведении пациентов с ВЗК препарат Салофальк применялся нами довольно
широко. Из 302 пациентов ВЗК, принимавших 5-АСК, на терапии Салофальком
находились 225 (74,5%) больных: ЯК — 136 (72,3%), БК — 89 (82,4%). При
обострении ЯК и БК препарат назначался в дозе 3–4 г/сутки.
В нашем распоряжении имелись различные формы Салофалька — таблетки, гранулы,
свечи и клизмы (рис. 6).
В случаях дистального поражения толстого кишечника — язвенный проктит/проктосигмоидит,
БК прямой кишки — использовались свечи (1 г/сутки) либо клизмы (2 г/сутки)
Салофальк. В некоторых случаях проктосигмоидита применялась комбинация из
местных и пероральных форм препарата; учитывая более высокую эффективность
гранул по сравнению с таблетками в терапии дистальных форм колита [14],
предпочтение отдавалось гранулам. Терапия левостороннего ЯК состояла в основном
из комбинации клизмы (2 г/сутки) и таблеток либо гранул Салофалька (в дозе 2–3
г/сутки). При тотальном ЯК, терминальном илеите и илеоколите при БК также
применялись таблетки и гранулы Салофалька (3–4 г/сутки). Для ускорения
наступления ремиссии в ряде случаев к пероральному препарату добавлялось местное
лечение клизмами либо свечами. Следует добавить, что пациенты, имевшие опыт
применения как таблеток, так и гранул Салофалька, отмечали большее удобство
однократного приема суточной дозы препарата при использовании гранул, что
несомненно повышало приверженность пациентов к лечению.
После достижения ремиссии для профилактики обострений пациенты продолжали
длительный прием препарата в дозе преимущественно 1,5 г/сутки. Продолжительность
ремиссии при этом составила в среднем 1,1 ± 0,3 года. При ЯК необходимость
длительного приема Салофалька объяснялась также профилактикой колоректального
рака.
Обсуждение
На основании проанализированных нами данных о социодемографических и
клинических особенностях ВЗК можно выделить несколько ключевых моментов. По
данным нашего центра частота заболеваемости БК практически приближается к ЯК,
что соответствует мировой тенденции. В последние десятилетия соотношение частоты
ЯК и БК изменилось в сторону увеличения количества пациентов с БК [5, 15, 16].
Преобладают пациенты с ВЗК, проживающие в индустриально развитых районах
(городские жители), что является характерным для данной нозологии. Отличительной
особенностью является один пик заболеваемости как при ЯК, так и при БК — 20–40
лет. Время продолжительности заболевания до постановки диагноза составило более
года для ЯК и более двух лет для БК. По данным мировых центров время постановки
диагноза колеблется от нескольких месяцев [17] до нескольких лет [18, 19]; при
этом отмечается более продолжительное время до постановки диагноза у пациентов с
БК по сравнению с ЯК. Имеется высокая частота внекишечных проявлений ВЗК, что в
определенной степени может быть объяснено длительным временем до установления
диагноза и начала лечения. В терапии ВЗК активно используются иммунодепрессанты;
основным препаратом 5-АСК является месалазин (Салофальк); возросло количество
пациентов, находящихся на биологической терапии.
Литература
- Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под
ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с. (Серия
«Национальные руководства»).
- Dignass A. at al. Second European evidence-based Consensus on the
diagnosis and management of ulcerative colitis: current management // Journal
of Crohn’s and Colitis. 2012. 99 p.
- Gert Van Assche at al. The second European evidence-based
consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease for the European
Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Elsevier B. V., 2010. 96 p.
- Kumar P. Clinical Medicine/edited by P. Kumar, M. Clark. Sixth
edition. Elsevier Ltd., 2005. 1508 p.
- Никулина И. В. и др. Оценка клинико-эпидемиологических
показателей воспалительных заболеваний кишечника в Московской области //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. № 2.
С. 67–71.
- Truelove S. C., Witts L. J. Cortisone in ulcerative colitis:
final report on a therapeutic trial // British Medical Journal. 1955. P.
1041–1048.
- Best W. R., Becktel J. M., Singleton J. W. et al. Development of
a Crohn’s disease activity index. National Cooperative Crohn’s Disease Study
// Gastroenterol. 1976. P. 439–444.
- Белоусова Е. А. и др. Болезнь Крона: клинические рекомендации по
диагностике и лечению. М., 2009. 18 с.
- Khan A., Piris J., Truelove S. C. An experiment to determine the
active therapeutic moiety of sulphasalazine // Lancet. 1977. № 2. P. 892–895.
- Singleton J. W. et al. National cooperative Chron’s disease study:
adverse reactions to study drugs // Gastroenterology. 1979. P. 870–882.
- Ford A. C. et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in Crohn’s
disease: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2011. № 4.
P. 617–29.
- Ford A. C. et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral
and topical 5-aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: systematic review and
meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2012. № 2. P. 167–76.
- Marshall J. K. et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction
of remission in ulcerative colitis (review) // The Cochrane library. 2010.
Issue 1.
- Gibson P. et al. A combined delayed and extended release
formulation of mesalamine demonstrates better clinical outcome in distal,
active ulcerative colitis than a solely delayed release formulation // Gut.
2009. № 58 (Suppl. 2). A325-P1092.
- Ghosh S., Mitchell R. Impact of inflammatory bowel disease on
quality of life: Results of the European Federation of Crohn’s and Ulcerative
Colitis Associations (EFCCA) patients survey // Journal of Crohn’s and Colitis.
2007. № 1. P. 10–20.
- Jelsness-Jorgersen L.-P. et al. Chronic fatigue is associated
with impaired health-related quality of life in inflammatory bowel disease //
Aliment Pharmacol Ther. 2011. № 33. P. 106–114.
- Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные
заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 422 с.
- Burgmann T. et al. The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort
Study: prolonged symptoms before diagnosis — how much is irritable bowel
syndrome? // Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. № 5. P. 614.
- Pimentel M. et al. Identification of a prodromal period in
Crohn’s disease but not ulcerative colitis // Am J Gastroenterol. 2000. № 12.
P. 3458.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач