Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Урогенитальный хламидиоз как фактор инфертильности у мужчин.
Лечение хронического бактериального и хронического простатита, ассоциированного
с хламиди
В. Б. Стоянов, кандидат медицинских наук
С. Ю. Фоминых
Т. Б. Семёнова, доктор медицинских наук, профессор
ООО «Герпетический центр», Москва
Для России, как и для большинства европейских стран, серьезной проблемой
является депопуляция населения. После драматической демографической ситуации в
постсоветском периоде уровень рождаемости в Российской Федерации в настоящее
время все еще носит нестабильный характер.
Следует отметить, что во всем мире низкие показатели естественного прироста
населения наблюдаются даже в наиболее благоприятных по качеству жизни странах.
Кроме того, не внушают оптимизма изменения, касающиеся возрастной пирамиды:
население планеты неуклонно стареет, причем не только в Европе, но и в Африке. В
этой связи стратегическая задача, стоящая перед Российской Федерацией, —
стабилизация численности населения страны.
Помимо сугубо социально-экономических причин, ведущее место в
демографическом кризисе, безусловно, занимает проблема мужского и женского
репродуктивного здоровья.
Известно, что около 40% причин бесплодия в паре связано с мужским фактором,
при этом у 70% мужчин выявляется олигоастенотератозооспермия, а у 13% —
азооспермия.
Согласно существующим в настоящее время представлениям, в основе нарушения
механизма мужской фертильности лежат гормональный дисбаланс, патология тестикул,
генетические нарушения, наследственный фактор, аутоиммунная агрессия.
В последнее время повышенный интерес вызывает изучение избыточной продукции
активных форм радикалов кислорода (АФК) полиморфноядерными лейкоцитами спермы,
которые являются причиной оксидативного стресса, приводящего к повреждению
мембраны сперматозоидов, снижению подвижности сперматозоидов и нарушению их
оплодотворяющей способности.
Установлено, что повреждение ядерной ДНК, вызывающее нарушение функции
сперматозоидов, является основной причиной неразвивающейся беременности, влияет
на развитие эмбриона и имплантацию, в несколько раз увеличивает риск спонтанных
абортов [1, 2].
Значительное место в развитии патологии репродуктивных органов занимает
широкий спектр уропатогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в том числе
колонизация мочеполовой системы инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП),
влекущими за собой патологические изменения в эякуляте.
Нарушение мужской фертильности как следствие инфекционно-воспалительного
процесса урогенитального тракта напрямую связано с гиперпродукцией АФК,
нарушением функции или проходимости придатка яичка, патологической стимуляцией
продукции антиспермальных антител.
Еще одним значимым фактором, приводящим к снижению мужской фертильности,
является простатит.
Известно, что изменение секреторной функции железы приводит к нарушению
количественного и качественного состава семенной жидкости, а токсическое влияние
микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности губительно воздействует на
сперматогенез в целом. Имеются данные, что хронический простатит приводит к
увеличению продукции АФК в сперме в среднем в 8 раз [3].
Урогенитальный хламидиоз
Во всех странах мира не теряет своей актуальности проблема заболеваемости
хламидийной инфекцией, доминирующей по частоте выявления среди всех ИППП.
Урогенитальный хламидиоз, вызываемый C. trachomatis (серовары от D до K), по
повреждающему воздействию на репродуктивную систему человека занимает одно из
лидирующих мест среди ИППП.
По частоте встречаемости наиболее распространенных возбудителей
негонококковых уретритов C. trachomatis занимает от 11% до 43%, тогда
как M. genitalium — от 9% до 25%, Tr. vaginalis — от 1% до
20%. При этом на долю мужчин приходится 65% всех наблюдений [4].
Наряду с T. pallidum, N. gonorrhoeae, Tr. vaginalis и M. genitalium, C.
trachomatis является абсолютным патогеном и подлежит обязательной санации
вследствие высокого риска развития тяжелых осложнений [5, 6].
Несмотря на принятые во многих странах мира программы по борьбе с ИППП,
снижения заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией не наблюдается.
Например, в странах Европы ежегодно регистрируется 600 тыс. новых случаев
хламидиоза.
Между тем уровень заболеваемости не отражает реальных статистических
показателей, поскольку считается, что у 40–50% мужчин хламидиоз протекает
бессимптомно, что в свою очередь повышает риск развития серьезных осложнений и
дальнейшего распространения инфекции.
В нашей стране проблема хламидиоза, как и проблема ИППП в целом,
представляется еще более значимой в связи с изменившейся в последние годы
моделью сексуального поведения населения, снизившимся возрастом сексуального
дебюта, повышением уровня общего промискуитета и притоком трудовых мигрантов из
сопредельных стран.
Важно отметить, что хламидиоз часто протекает в бессимптомной и
субклинической формах, что чрезвычайно важно с эпидемиологической точки зрения,
может диагностироваться не только как моноинфекция, но и выявляется вместе с
другими бактериями и вирусами и их сочетаниями, усугубляя течение
патологического процесса.
Кроме того, C. trachomatis также является фактором гиперпродукции
АФК, приводящим к окислительному стрессу с последующим нарушением адекватной
упаковки хроматина, вызывает фрагментацию ДНК и инициирует опосредованный
апоптоз сперматозоидов.
Клинические проявления хламидийной инфекции
У мужчин основным проявлением хламидиоза является уретрит, проявляющийся в
виде скудных слизистых или необильных слизисто-гнойных выделений, которым часто
сопутствуют жжение, зуд, иногда дизурия, возникающая через несколько дней или
недель после незащищенного сексуального контакта. Помимо торпидно протекающих
уретритов, колонизация мочеполовой системы хламидийной инфекцией может привести
к развитию таких осложнений, как эпидидимит, фуникулит и сопутствующий уретриту
простатит, что неизбежно увеличивает вероятность последующей патоспермии.
Кроме того, при различных вариантах сексуальной активности может возникать
хламидийный фарингит, хламидиоз аноректальной области, хламидийный конъюнктивит.
В ряде случаев диагностируется уретроокулосиновиальный синдром (уретрит,
конъюнктивит, реактивный артрит).
Хронический простатит, ассоциированный с хламидийной инфекцией
В последние годы вновь возник интерес к хламидийной инфекции как фактору в
инициации хронического простатита. Формально C. trachomatis является
недоказанной, но вполне вероятной причиной в развитии простатита [7, 8].
Практические наблюдения свидетельствуют о том, что именно хламидиоз нередко
оказывается ведущим инфекционным агентом в этиологии хронического простатита
[9].
Основанием для такого утверждения служит выявление C. trachomatis в
секрете простаты при отсутствии других инфекций мочевого тракта на фоне
характерной симптоматики хронического простатита и лейкоцитоза в секрете
предстательной железы.
Диагностика хламидиоза
Верификация диагностики хламидийной инфекции основывается на результатах
лабораторных методов исследований с помощью высокочувствительных и специфических
методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или выделения С. trachomatis
в культуре клеток McCoy («золотой стандарт»).
Следует подчеркнуть, что такие скрининговые методы, как прямая
иммунофлюоресценция (ПИФ) и серологические исследования (ИФА), в настоящее время
не используются в связи с их недостаточной чувствительностью и низкой
информативностью.
Лечение
Основная задача лечения хламидийной инфекции — эрадикация С. trachomatis
и разрешение клинических проявлений инфекции.
Важно отметить, что выявление у пациента хламидиоза обязывает к проведению
профилактического лечения полового партнера.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of
Urology, EAU) по лечению ИППП [10, 11] и рекомендациях Международного центра по
борьбе с половыми инфекциями (International Union against Sexually Transmitted
Infections, IUSTI) (2011), также как в Российских национальных рекомендациях по
антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и
мужских половых органов, из альтернативных препаратов в схемах лечения
хламидиоза указаны фторхинолоны (левофлоксацин) [12].
Кроме того, известно, что в США левофлоксацин является единственным
фторхинолоном, разрешенным Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов
и лекарственных средств (Food and Drugs Administration of the United States, FDA)
в качестве средства выбора при лечении инфекций мочевыводящих путей (негонококкового
уретрита, урогенитального хламидиоза, гонококковой инфекции и хронического
бактериального простатита).
Общие принципы терапии неосложненных и осложненных форм хламидийной инфекции
представлены в табл. 1 и 2.
Особо следует подчеркнуть, что осложненные формы хламидиоза (эпидидимит,
орхит, простатит) требуют увеличения продолжительности антибактериального
лечения на срок от 14 до 28 дней.
Кроме того, известно, что при лечении больных с хроническим простатитом
требованиям доказательной медицины отвечают только альфа-1-адреноблокаторы,
нестероидные противовоспалительные препараты и фторхинолоны (левофлоксацин) [13,
14].
На фармакологическом рынке России левофлоксацин представлен несколькими
препаратами, один из которых Ремедиа (активное вещество левофлоксацин гемигидрат
256 мг/512 мг/768 мг, эквивалентный левофлоксацину 250 мг/500 мг/750 мг).
Ремедиа — противомикробное бактерицидное средство широкого спектра действия
из группы фторхинолонов. В качестве активного вещества содержит левофлоксацин —
левовращающий изомер офлоксацина.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности
фторхинолона 3-го поколения левофлоксацина, коммерческое название Ремедиа, в
лечении хронического бактериального простатита (ХБП) и хронического простатита (ХП),
ассоциированного с урогенитальным хламидиозом.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 48 мужчин в возрасте от 32 до 52 лет. Пациенты
были разделены на 2 группы: 1-я группа (14 человек) — больные с обострением ХП,
обратившиеся с характерными клиническими проявлениями простатита; 2-я группа (34
человека) — мужчины, обратившиеся на обследование перед планированием
беременности в семье. После стандартного андрологического клинико-лабораторного
обследования и на основании микроскопического и бактериоскопического
исследования отделяемого из уретры и секрета простаты (ПЖ)/спермы диагноз ХБП
был установлен у 14 пациентов 1-й группы. У 28 мужчин 2-й группы диагностирован
ХП (категория IV) и еще у 6 пациентов ХП был ассоциирован с хламидийной
инфекцией (C. trachomatis выявлены на культуре клеток МсСоу). При этом
у больных 2-й группы на фоне ХП и бактериоспермии были отмечены нарушения
нормальных параметров спермы (астенозооспермия, астенотератозооспермия,
спермагглютинация, лейкоспермия).
У всех больных возбудители, выявленные при бактериоскопическом обследовании,
были чувствительны к Ремедиа. Препарат представлен в трех дозировках 250, 500 и
750 мг. Пациентам с ХБП проведен курс лечения Ремедиа в однократной суточной
дозе 500 мг, ежедневно в течение 20 дней; у мужчин, в семьях которых которых
планировалась беременность, имевших нарушение фертильности и ХП (категория IV) и
ХП, ассоциированный с хламидиозом, длительность лечения составляла 10 дней,
препарат назначался в дозе 500 мг 1 раз в сутки.
Помимо базовой терапии Ремедиа все мужчины параллельно получили курс
физиотерапии бегущим магнитным полем (аппарат «Интрамаг»), а для достижения
лучшей элиминации возбудителя из организма использовали иммуномодулирующие
ректальные суппозитории Полиоксидоний или Лонгидаза.
Оценку эффективности Ремедиа проводили через 10–14 дней у больных с ХБП и
через 21–30 дней у пациентов с ХП и хламидиозом. Оценка основывалась на данных
микроскопического и бактериоскопического исследования ПЖ/сперма, у мужчин 2-й
группы исследовали также спермограмму и контроль C. trachomatis.
Микробиологическая излеченность отмечена во всех случаях, количество
лейкоцитов в секрете ПЖ/эякулят достигли нормальных значений. При этом у 14
больных ХБП полностью разрешилась симптоматика простатита, а у мужчин с
бессимптомной формой ХП и сопутствующей патоспермией параметры эякулята
приблизились к нормальным показателям» в контроле — C. trachomatis не
выявлены.
Выводы
Наши исследования подтверждают результаты ранее проведенных клинических
исследований левофлоксацина, свидетельствующих о его высокой терапевтической
эффективности при лечении практически всех форм урогенитальной инфекции.
Профиль фармакокинетики, отличная способность проникновения активного
вещества в ткань ПЖ, удобство применения препарата Ремедиа (1 раз в сутки)
позволяют рекомендовать его в качестве одного из высокоэффективных
антибактериальных средств в лечении больных ХБП и ХП, ассоциированного с
хламидийной инфекцией. Нежелательных побочных явлений ни в одном случае отмечено
не было.
Урогенитальный хламидиоз — один из факторов, вызывающих нарушения
оплодотворяющей способности сперматозоидов.
Литература
- Божедомов В. А., Громенко Д. С., Ушакова И. Я. Причины
оксидативного стресса // Проблемы репродукции. 2008, т. 14, № 3, с. 63–67.
- Торопцева М. В. Роль оксидативного стресса в патогенезе различных
форм мужского бесплодия. Автореф. дис. на соиск. уч. степ. к.м.н. М., 2009.
- Божедомов В. А. Хронический простатит: клинические и
иммунологические аспекты // Эффективная фармакотерапия. 2013, № 16, с. 8–10.
- Перепанова Т. С. Уретрит и уретральный синдром // Эффективная
фармакотерапия. 2013, № 16, с. 6–10.
- Karen L., Hart G. Knowledge of C. trachomatis among men and women
approached to participate in common — based screening Scotland // UK BMC
Public Health. 2010, 10, 794.
- Workowski K., Berman S. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
MMWR Recomm. Rep., 2010, 59 (RR-12): 1–10.
- Lushnikova E., Nepomnyashchikh, Abdullaev N. Role of sexualle
transmitted infections in the structural and functional reorganization of
prostate Bull // Exp. Biol. Med., 2012, v. 153, № 2, р. 283–288.
- Sadrpour P.,., Bahador A.., Asgari C. Detection of C. trachomatis
and Mycoplasma Genitalium in semen samples of infection view using PCR //
Teheran University Medical Journal. 2013. V. 70, № 10.
- Кондратьева Ю. С., Неймарк А. И., Еркович А. А.
Клинико-морфологические особенности хронического уретропростатита,
ассоциированного с хламидийной и микоплазменной инфекцией // Бюллетень
сибирской медицины. 2012, № 2, 24–30.
- Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johanson T. et al. Guidelines on
urological infections // European Association of Urology. 2009. p. 78.
- Lanjouw E., Osserwaard J. et al. European Guideline for the
management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD AIDS. 2010, v.
21, № 11, р. 729–737.
- Российские национальные Рекомендации по антимикробной терапии и
профилактики инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов.
М., 2012. С. 38–40.
- Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современное лечение инфекций
мочевыводящих путей // Вестник практического врача. 2012, № 1, с. 3–7.
- Дорофеев С. Д., Красняк С. Д. Применение левофлоксацина в
урологической практике // РМЖ. Урология. 2012, № 18, с. 917–920.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач