Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Ингибиторы протонной помпы: почему не всегда эффективны?
И.В.Василевский
Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь
Цель работы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), как антисекреторные
лекарственные средства (ЛС), широко используются для лечения кислотозависимых
заболеваний верхних отде-лов желудочно-кишечного тракта. Актуальной проблемой
остается терапия функциональной диспепсии (ФД), которая поражает около 40%
населения в целом [1]. В литературе указывается на факт недостаточной
эффективности ИПП при ФД. По данным метаанализа, в котором рассмат-ривались
различные методы лечения ФД, констатирована эффективность ИПП всего лишь у 7-10%
пациентов [2]. Цель данного сообщения – анализ ряда публикаций по выяснению
низкой терапевтической эффективности ИПП при функциональной диспепсии в
отсутствии H. pylori.
Методы исследования. В работе приводятся важные для клинической
практики сведения, касающиеся новых подходов изучения эффективности ИПП при
функциональной диспепсии, представленные в основных информационных источниках,
включая базы данных PubMed.
Результаты. В последнее время внимание исследователей приковано к
факту взаимосвязи между использованием ИПП при гастродуоденальной патологии и
роли состояния желудочного микробиома [3]. Микробиом кишечника человека
представляет собой разнообразное сообщество микроорганизмов, которые
предлагается рассматривать как отдельный человеческий орган [4]. В естественной
более жесткой кислой среде желудка микробная нагрузка желудка намного меньше,
чем в остальном желудочно-кишечном тракте. В частности, в желудке микробная
нагрузка часто составляет 102–104 колониеобразующих единиц/мл бактерий, в то
время как в толстой кишке бактериальная нагрузка составляет 1010–1012
колониеобразующих единиц/мл, т.е. в 10 раз выше [5]. Показано, что у здоровых
лиц, отрицательных по H. pylori, в микробиоме желудка домини-руют пять типов
бактерий в следующем среднем количественном составе: Proteobacteria (37%),
Firmicutes (22%), Bacteroidetes (28%), Actinobacteria (8%) и Fusobacteria (4%)
[6]. Существующее бактериальное разнообразие органа играет решающую роль в его
повседневной функции. Хотя бактериальное сообщество желудка разнообразно,
определенные типы бактерий преобладают в составе у здоровых лиц на исходном
уровне.
Кислотность желудочного сока играет решающую роль в фильтрации бактерий и
предот-вращении развития кишечных инфекций. Новые данные по результатам изучения
характера микробиома в желудочно-кишечном тракте дали возможность углубить наши
представления о микробном биоразнообразии в данной системе. Доказано, что
гипохлоргидрия, вызванная приме-нением ИПП способствует относительному
распространению стрептококков за счет транслокации микроорганизмов из полости
рта в более дистальные отделы пищеварительного тракта, и неза-висимо от наличия
или отсутствия H. pylori увеличение популяции стрептококка в желудке слу-жит
дополнительным провоспалительным фактором при развитии заболеваний
гастродуоде-нальной системы, включая функциональную диспепсию, антральный
гастрит, язвенную болезнь желудка [7]. Imhann F. et al. в метаанализе по
результатам действия ИПП на микробиом кишечника (анализ образцов стула 211
пациентов, получавших ИПП в сравнении с пациентами, не получавших ИПП)
констатируют тот факт, что у пациентов получавших ИПП, наблюдалось значительное
увеличение количества следующих бактерий: стрептококков, энтерококков,
стафи-лококков и потенциально патогенных штамов Escherichia coli. Авторы
заключают, что наблю-даемые изменения в микробиоме кишечника были более
выраженными при применении ИПП, чем изменения в микробиоме при использовании
антибиотиков или других широко назначаемых лекарственных средств (например, НПВС).
Таким образом, терапия с использованием ИПП может приводить к чрезмерному росту
видов Streptococcus в микробиоме желудка и впоследствии способствовать развитию
функциональной диспепсии или других заболеваний желудка [8].
Итак, существует взаимосвязь между бактериальным разрастанием видов
Streptococcus в желудке и возникновением функциональной диспепсии у пациентов.
Каков же возможный меха-низм данного феномена? Оказывается, что определенные
виды Streptococcus вырабатывают природную кислоту. Senadheera D. et al. при
изучении механизма продукции кислоты и кислотной выживаемости у Streptococcus
mutans продемонстрировали, что эти виды бактерий обладают ключевыми белками,
участвующими в производстве кислоты. Авторы указывают, что хотя эти исследования
проводились для понимания роли видов Streptococcus в производстве кислоты в
полости рта, можно считать, что изучаемые бактерии сохраняют свою способность
продуцировать кислоту и действуют аналогичным образом в желудке [9].
Важные результаты изучения роли Streptococcus в поддержании кислотозависимых
заболеваний и снижении при этом эффекта от использования таких антисекреторных
ЛС, как ИПП, получены Snäll J. et al. В частности, указанные авторы, изучая
бактериальную активацию нейтрофилов показали, что штаммы Streptococcus
индуцировали значительно более высокое высвобождение гепарин-связывающего белка
(ГСБ) и богатого цистеином адипоцитокина – резистина (Р). Гепарин-связывающий
белок имеет отношение к иммуностимулирующей актив-ности, а резистин
характеризуется как значимая провоспалительная молекула, индуцирующая
воспалительные состояния слизистой желудочно-кишечного тракта [10].
Выводы. Хотя терапия ИПП является терапией первой линии у пациентов с
функ-циональной диспепсией при отсутствии H. pylori, она может быть
неэффективной и даже ухудшить состояние пациентов. Рассматриваются несколько
механизмов, согласно которым терапия ИПП создает благоприятную среду для роста
микробов в желудке, в частности видов Streptococcus. В свете сказанного следует
учитывать гипотезу кислотно-пепсинового нарушения пищеварения. Суть этой
гипотезы состоит в том, что обычно процесс опорожнения желудка от твердых
веществ включает пептический гидролиз. Однако при снижении уровня кислоты в
желудке за счет использования ИПП указанный гидролитический процесс нарушается
из-за дезактивации пепсина, что увеличивает время опорожнения желудка. С
задержкой опорожнения желудка терапия ИПП может внести свой вклад к избыточному
бактериальному росту и активации микробной флоры, в частности – Streptococcus,
что является потенциальной причиной сохранения воспалительного процесса и
соответственно клиники заболевания [3].
Библиографический список
1. Ford A.C., Moayyedi P. Dyspepsia // Curr Opin Gastroenterol., 2013. -
29(6).- P.662–668.
2. Lacy B.E. et al. Current treatment options and management of functional
dyspepsia // Aliment Pharmacol Ther., 2012. - 36(1).- P.3–15.
3. Jagdish D.R., Kilgore W.R. The Relationship Between Functional Dyspepsia, PPI
Therapy, and the Gastric Microbiome // Kans J Med., 2021.- 14.- P.136–140.
4. Sgambato D. et al. Gut microbiota and gastric disease // Minerva
Gastroenterol Dietol., 2017. -63(4). - P.345–354.
5. Ianiro G., Molina-Infante J., Gasbarrini A. Gastric microbiota //
Helicobacter, 2015. -20 (Suppl 1). - P.68–71.
6. Li X.X. et al. Bacterial microbiota profiling in gastritis without
Helicobacter pylori infection or non-steroidal anti-inflammatory drug use //
PLoS One., 2009. - 4(11). - e7985.
7. Minalyan A. et al. The Gastric and Intestinal Microbiome: Role of Proton Pump
Inhibitors // Curr Gastroenterol Rep., 2017. - 19(8). - P.42.
8. Imhann F. et al. Proton pump inhibitors affect the gut microbiome // Gut,
2016. - 65(5). - P.740–748.
9. Senadheera D. et al. Inactivation of VicK affects acid production and acid
survival of Streptococcus mutans // J Bacteriol., 2009. - 191(20). -
P.6415–6424.
10. Snäll J. et al. Differential neutrophil responses to bacterial stimuli:
Streptococcal strains are potent inducers of heparin-binding protein and
resistin-release // Sci Rep., 2016. – 6. - 21288.
Опубликовано: Рациональная фармакотерапия «Золотая осень» : сборник
материалов XVI международного научного конгресса. Санкт-Петербург 14–16 октября
2021 г. – СПб. : Изд-во СПбГЭУ, 2021. – С.34-37.