Особенности трехчасовой рН-метрии у пациентов молодого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточной массой тела

И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях
Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра факультетской терапии, зав. — д.м.н. Н. М. Козлова

Резюме. В исследование вошли 29 пациентов с избыточной массой тела с жалобами на изжогу (исследуемая группа — ИГ), группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 18 пациентов с нормальной массой тела с жалобами на изжогу. У 18 пациентов (62%) ИГ и 6 пациентов (33%) ГКС был выявлен щелочной рефлюкс, у 11 исследуемых (38%) ИГ и 12 пациентов (67%) ГКС — кислый. При сравнении групп был более выражен щелочной рефлюкс у пациентов в ИГ, статистическая значимость различий определялась между показателями кислотности в области пищевода в покое и при стимуляции (р<0,05). У больных в группах с кислым рефлюксом статистическая значимость различий определялась в области пищевода в состоянии покоя и при стимуляции (p<0,05), в кардиальном отделе желудка в покое и после стимуляции (p<0,05). У пациентов с избыточной массой тела и жалобами на изжогу статистически значимо чаще встречается щелочной рефлюкс, у больных с нормальной массой — кислый рефлюкс. Полученные результаты показывают, что пациенты нуждаются в различных подходах к лечению изжоги в зависимости от массы тела.

Ключевые слова: изжога, рН-метрия, избыточная масса тела, ГЭРБ.

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с увеличением распространенности данного заболевания за последние десятилетия среди взрослого населения, снижением качества жизни и развитием осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу. На 6-ой Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) был провозглашен лозунг: «XX век — век язвенной болезни, XXI век — век ГЭРБ».

Изменение структуры патологии пищеварительного тракта привело к тому, что в США ГЭРБ вышла на первое место среди других гастроэнтерологических заболеваний по финансовым затратам на лечение [8]. В период с 1975 по 2005 г. в большинстве западных стран заболеваемость ГЭРБ и аденокарциномой пищевода увеличилась в пять раз. Следует отметить, что заболеваемость ГЭРБ растет в наиболее развитых странах Азии. В России распространенность изжоги, как главного клинического критерия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, составляет 20-40% [6,1].

За последние 30 лет по данным ВОЗ количество людей, страдающих ожирением, увеличилось более чем в два раза. Среди лиц от 20 до 45 лет стремительно увеличивается распространенность избыточной массой тела и ожирением. По данным за 2010 год почти 43 млн детей до 5 лет имеют избыточную массу тела. На сегодняшний день 14% населения земного шара страдают избыточной массой тела и ожирением, что ведет к росту распространенности ассоциированных с ожирением заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени и ГЭРБ.

Увеличение индекса массы тела и накопление висцерального жира в два-три раза увеличивает риск развития симптомов рефлюкса. По данным исследований, проведенных в последние годы за рубежом, избыточная масса тела и ожирение по данным 24-часовой рН-метрии увеличивает количество патологических рефлюксов [7,14,15].

Другие факторы риска, такие как курение, алкоголь, употребление животных жиров, играют незначительную роль в формировании ГЭРБ [16].

Цель работы: изучить особенности параметров 3-х часовой рН-метрии у больных с избыточной массой тела и изжогой в возрасте от 20 до 45 лет.

Материалы и методы

В исследование вошли 29 пациентов с избыточной массой тела с жалобами на изжогу (исследуемая группа — ИГ), группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 18 пациентов с нормальной массой тела с жалобами на изжогу. Возраст пациентов был от 20 до 44 лет. В ходе исследования пациентам проводились общеклинические обследования, в том числе определение объема талии, индекса массы тела, трехчасовая рН-метрия на аппарате Гастроскан-5.

Трехчасовая рН-метрия позволяет выявить средние значения рН, уточнить характер патологических рефлюксов (кислотный, щелочной) у пациента натощак (базальный уровень рН) и после стимуляции пентагастрином в нижнем отделе пищевода (НОП) на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, кардиальном отделе желудка (КОЖ), теле желудка (ТЖ), антральном отделе желудка (АОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [4,5]. Оптимальной дозой пентагастрина является 6 мкг/ кг массы тела, которая характеризуется максимальной скоростью секреции среди известных раздражителей секреции [9,11]. Данный вид исследования удобен как для стационарных, так и для амбулаторных пациентов в виду незначительных затрат по времени исполнения.

Диагноз выставляли на основании критериев диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса [17].

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи персонального компьютера с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics, статистическую значимость различий определяли по Т-критерию Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.

Результаты и обсуждения

У 18 пациентов (62%) ИГ и 6 пациентов (33%) ГКС был выявлен щелочной рефлюкс (рис. 1), у 11 исследуемых (38%) ИГ и 12 пациентов (67%) ГКС — кислый (рис. 2).

Рис. 1. Характер рефлюкса у больных ГЭРБ с избыточной массой тела

Рис. 2. Характер рефлюкса у больных ГЭРБ с нормальной массой

Таблица 1. Показатели рН-метрии у пациентов с щелочным рефлюксом в зависимости от массы тела

Примечание: Баз — базальный рН-показатель, стим — рН-показатель после стимуляции.

Неравномерное распределение доли кислых и щелочных рефлюксов в различных группах показывает влияние избыточной массы тела на формирование щелочных рефлюксов. Полученные результаты можно объяснить увеличением внутрибрюшного давления у пациентов с избыточной массой тела и забросом щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и пищевода [10,13].

При анализе групп с щелочным рефлюксом базальный параметр рН на уровне пищевода имеет более высокие значения в ИГ. После стимуляции щелочной уровень рН пищевода более выражен в ИГ. Из полученных результатов видно, что при избыточной массе тела после стимуляции происходит усиление обратных перистальтических волн, ведущих к большему ощелачиванию просвета пищевода [12]. Отмечены статистически значимые различия между показателями кислотности в области пищевода в покое и после стимуляции в ИГ и ГКС (р<0,05).

В обеих группах (ИГ и ГКС) после стимуляции отмечалось закисление КОЖ, уровень значимости статистических различий между группами был р>0,05.

На уровне тела желудка более низкие значения рН (кислая реакция) определялись в ИГ, что связано с выработкой соляной кислоты. В ГКС щелочные показатели рН в покое демонстрируют субанацидность, граничащую с анацидностью согласно критериям Е.Ю. Линара (1968) и Ю.Я. Лея (1987). Полученные результаты демонстрируют истощение обкладочных клеток или атрофию слизистой в области тела желудка у пациентов с нормальной массой тела и изжогой. В антральном отделе и двенадцатиперстной кишке щелочные показатели до и после стимуляции у пациентов в ГКС были выше. Различия показателей рН-метрии между группами на уровне тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки статистически значимо не различались между собой (р>0,05).

При сравнении рН-показателей ИГ и ГКС на уровне пищевода с кислым рефлюксом выявлены более низкие значения у пациентов с избыточной массой тела (р<0,001). Следует отметить, что после стимуляции в основной группе пациентов происходит снижение рН, в то время как в ГКС наблюдается ощелачивание просвета пищевода. Полученные результаты демонстрируют снижение компенсаторных реакций и защитного барьера нижнего пищеводного сфинктера у лиц с избыточной массой тела, что указывает на патологическое повышение внутрибрюшного давления у исследуемых пациентов.

В ИГ в кардиальном отделе желудка в покое и после стимуляции показатели рН были ближе к кислому значению, что указывает на более интенсивную выработку соляной кислоты у лиц с избыточной массой тела. Отмечены cтатистически значимые различия между группами (р<0,01).

В области тела и антрального отдела желудка после стимуляции пентагастрином наблюдалось недостаточное снижение рН в обеих группах, достоверных различий зафиксировано не было.

В двенадцатиперстной кишке средний уровень базального рН был различным: в ИГ — 5,4, в ГКС — 3,6. После стимуляции показатели рН в обеих группах отклонялись в сторону щелочных значений. Статистически значимых различий обнаружено не было.

Таблица 2. Показатели рН-метрии у пациентов с кислым рефлюксом в зависимости от массы тела

Примечание: Баз — базальный рН-показатель, стим — рН-показатель после стимуляции.

Таким образом, у пациентов с ГЭРБ молодого возраста и избыточной массой тела по данным трёхчасовой рН-метрии в 62% случаев встречается щелочной рефлюкс, в то время как у пациентов с ГЭРБ с нормальной массой в 67% случаев выявляется кислый рефлюкс. В случае кислого рефлюкса у пациентов исследуемой группы в пищеводе и кардиальном отделе желудка отмечались более низкие показатели рН до и после стимуляции по сравнению с ГКС. Пациенты с ГЭРБ в возрасте от 21 до 44 лет в зависимости от массы тела нуждаются в различных подходах к лечению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., Шептулин A.A. Достижения и перспективы клинической гастроэнтерологии. // Клиническая Meдицина. — 2010. — 88 (4):17-22.

2. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. — Л.: Медицина, 1987. — 144 с.

3. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. — Рига: Зинатне, 1968. — 438 с.

4.  Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. РН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. Ф.И. Комарова. — М.: Медпрактика-М, 2005. — С. 106-107.

5. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М., Одинцов В.В. Внутриполостная рН-метрия как современный метод исследования желудочной секреции. // Поликлиника. — 2009. — № 2. — С. 42-46.

6. Хоменко О.В. Распространенность, факторы риска и клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослого населения Центрального района г. Красноярска: автореф. дисс…канд. мед. наук. — Красноярск, 2009. — 26 с.

7. Ayazi S., Hagen J.A., Chan L.S., et al. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms. // J Gastrointest Surg. — 2009. — V. 13(8). — P. 1440-1447.

8. Buas M.F., Vaughan T.L. Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. // Semin Radiat Oncol. — 2013. — V.23(1). — P. 3-9

9. Cargile J.L., Burrow J.A., Kim I., et al. Ef ect of dietary corn oil supplementation on equine gastric fluid acid, sodium, and prostaglandin E2 content before and during pentagastrin infusion. // J Vet Intern Med. — 2004. — V.18(4). — P. 545-549.

10. Derakhshan M.H., Robertson E.V. , Fletcher J., et al. Mechanism of association between BMI and dysfunction of the gastro-oesophageal barrier in patients with normal endoscopy. // Gut. — 2012. — V. 61(3). — P. 337-343.

11. Eliassi A., Aleali F., Ghasemi T. Peripheral dopamine D2-like receptors have a regulatory effect on carbachol-, histamine-and pentagastrin-stimulated gastric acid secretion. // Clin Exp Pharmacol Physiol. — 2008. — V. 35(9). — P. 1065-1070.

12. Fornari F., Blondeau K., Mertens V., et al. Nocturnal Gastroesophageal Reflux Revisited by Impedance-pH Monitoring. // J Neurogastroenterol Motil. — 2011. — V. 17(2). — P. 148-157.

13. Gao L., Weck M.N., Rothenbacher D., Brenner H. Body mass index, chronic atrophic gastritis and heartburn: a population-based study among 8936 older adults from Germany. Body mass index, chronic atrophic gastritis and heartburn: a population-based study among 8936 older adults from Germany. // Aliment Pharmacol Ther. — 2010. — V. 32(2). — P. 296-302.

14. Hajar N., Castell D.O., Ghomrawi H., et al. Impedance pH confirms the relationship between GERD and BMI. // Dig Dis Sci. — 2012. — V. 57(7). — P. 1875-1879.

15. Ricci G., Amella C., Forti E., et al. 24-h pH-metry and multichannel intraluminal impedance monitoring in obese patients with and without gastroesophageal reflux disease symptoms. // Obes Surg. — 2011. — V. 21(1). — P. 48-53.

16. Sonnenberg A. Effects of environment and lifestyle on gastroesophageal reflux disease. // Dig Dis. — 2011. — V. 29(2). — P. 229-234.

17. Vakil N., van Zanten S.V. , Kahrilas P. , Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. // Am. J.Gastroenterol. — 2006. — V. 101. — P. 1900-1920.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru