Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности трехчасовой
рН-метрии у пациентов молодого возраста с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и
избыточной массой тела
И.Ю. Усанова, Н.М. Козлова, Г.П. Лях
Иркутский государственный медицинский университет,
ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра
факультетской терапии, зав. — д.м.н. Н. М. Козлова
Резюме. В исследование вошли 29 пациентов с
избыточной массой тела с жалобами на изжогу
(исследуемая группа — ИГ), группа клинического
сравнения (ГКС), состоящая из 18 пациентов с
нормальной массой тела с жалобами на изжогу. У 18
пациентов (62%) ИГ и 6 пациентов (33%) ГКС был
выявлен щелочной рефлюкс, у 11 исследуемых (38%)
ИГ и 12 пациентов (67%) ГКС — кислый. При
сравнении групп был более выражен щелочной рефлюкс
у пациентов в ИГ, статистическая значимость
различий определялась между показателями
кислотности в области пищевода в покое и при
стимуляции (р<0,05). У больных в группах с кислым
рефлюксом статистическая значимость различий
определялась в области пищевода в состоянии покоя
и при стимуляции (p<0,05), в кардиальном отделе
желудка в покое и после стимуляции (p<0,05). У
пациентов с избыточной массой тела и жалобами на
изжогу статистически значимо чаще встречается
щелочной рефлюкс, у больных с нормальной массой —
кислый рефлюкс. Полученные результаты показывают,
что пациенты нуждаются в различных подходах к
лечению изжоги в зависимости от массы тела.
Ключевые слова: изжога, рН-метрия, избыточная масса тела, ГЭРБ.
Актуальность проблемы гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с увеличением
распространенности данного заболевания за последние
десятилетия среди взрослого населения, снижением
качества жизни и развитием осложнений, приводящих к
неблагоприятному исходу. На 6-ой Европейской
гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) был
провозглашен лозунг: «XX век — век язвенной болезни,
XXI век — век ГЭРБ».
Изменение структуры патологии пищеварительного
тракта привело к тому, что в США ГЭРБ вышла на
первое место среди других гастроэнтерологических
заболеваний по финансовым затратам на лечение [8]. В
период с 1975 по 2005 г. в большинстве западных
стран заболеваемость ГЭРБ и аденокарциномой пищевода
увеличилась в пять раз. Следует отметить, что
заболеваемость ГЭРБ растет в наиболее развитых
странах Азии. В России распространенность изжоги,
как главного клинического критерия
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, составляет
20-40% [6,1].
За последние 30 лет по данным ВОЗ количество
людей, страдающих ожирением, увеличилось более чем в
два раза. Среди лиц от 20 до 45 лет стремительно
увеличивается распространенность избыточной массой
тела и ожирением. По данным за 2010 год почти 43 млн
детей до 5 лет имеют избыточную массу тела. На
сегодняшний день 14% населения земного шара страдают
избыточной массой тела и ожирением, что ведет к
росту распространенности ассоциированных с ожирением
заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь,
неалкогольная жировая болезнь печени и ГЭРБ.
Увеличение индекса массы тела и накопление
висцерального жира в два-три раза увеличивает риск
развития симптомов рефлюкса. По данным исследований,
проведенных в последние годы за рубежом, избыточная
масса тела и ожирение по данным 24-часовой рН-метрии
увеличивает количество
патологических рефлюксов [7,14,15].
Другие факторы риска, такие как курение,
алкоголь, употребление животных жиров, играют
незначительную роль в формировании ГЭРБ [16].
Цель работы: изучить особенности
параметров 3-х часовой рН-метрии у больных с
избыточной массой тела и изжогой в возрасте от 20 до
45 лет.
Материалы и методы
В исследование вошли 29 пациентов с избыточной
массой тела с жалобами на изжогу (исследуемая группа
— ИГ), группа клинического сравнения (ГКС),
состоящая из 18 пациентов с нормальной массой тела с
жалобами на изжогу. Возраст пациентов был от 20 до
44 лет. В ходе исследования пациентам проводились
общеклинические обследования, в том числе
определение объема талии, индекса массы
тела, трехчасовая рН-метрия на
аппарате Гастроскан-5.
Трехчасовая рН-метрия позволяет выявить
средние значения рН, уточнить характер
патологических рефлюксов (кислотный, щелочной) у
пациента натощак (базальный уровень рН) и после
стимуляции пентагастрином в нижнем отделе пищевода (НОП)
на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера,
кардиальном отделе желудка (КОЖ), теле желудка (ТЖ),
антральном отделе желудка (АОЖ) и двенадцатиперстной
кишки (ДПК) [4,5]. Оптимальной дозой пентагастрина
является 6 мкг/ кг массы тела, которая
характеризуется максимальной скоростью секреции
среди известных раздражителей секреции [9,11].
Данный вид исследования удобен как для стационарных,
так и для амбулаторных пациентов в виду
незначительных затрат по времени исполнения.
Диагноз выставляли на основании критериев
диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса [17].
Статистическая обработка полученных данных
проводилась при помощи персонального компьютера с
помощью пакета программ IBM SPSS Statistics,
статистическую значимость различий определяли по
Т-критерию Манна-Уитни. Критический уровень
значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждения
У 18 пациентов (62%) ИГ и 6 пациентов (33%) ГКС
был выявлен щелочной рефлюкс (рис. 1), у 11
исследуемых (38%) ИГ и 12 пациентов (67%) ГКС —
кислый (рис. 2).
Рис. 1. Характер рефлюкса у больных ГЭРБ с
избыточной массой тела
Рис. 2. Характер рефлюкса у больных ГЭРБ с
нормальной массой
Таблица 1. Показатели
рН-метрии у пациентов с щелочным рефлюксом в
зависимости от массы тела
Параметр |
ИГ (n=18)
|
ГКС(n=6)
|
% между ИГ и
ГКС |
Р |
НОП баз |
8,75 (8,3-9,3)
|
8 (7,45-8,65)
|
-9 |
0,047 |
НОП стим |
9,2 (8,67-9,3)
|
8,1 (5,8-8,82)
|
-12 |
0,015 |
КОЖ баз |
7,2 (4,32-8,97)
|
7,9 (4,67-8,25)
|
+10 |
0,871 |
КОЖ стим |
6,15 (4,5-7,85)
|
7,15 (3,57-8,65)
|
+16 |
0,82 |
ТЖ баз |
3,95 (2,72-6,85)
|
7,35 (5,45-7,75)
|
+86 |
0,066 |
ТЖ стим |
4,45 (3,75-6,0)
|
4,8 (3,92-6,67)
|
+8 |
0,626 |
АОЖ баз |
6,9 (4,42-8,8)
|
7,85 (6,65-8,12)
|
+14 |
0,923 |
АОЖ стим |
6,3 (4,85-9,0)
|
6,8 (4,62-8,3)
|
+8 |
0,626 |
ДПК баз |
6,6 (4,4-8,2)
|
7,85 (6,87-8,32)
|
+19 |
0,31 |
ДПК стим |
6,9 (6,27-7,9)
|
7,95 (5,57-8,35)
|
+15 |
0,626 |
Примечание: Баз — базальный рН-показатель, стим —
рН-показатель после стимуляции.
Неравномерное распределение доли кислых и
щелочных рефлюксов в различных группах показывает
влияние избыточной массы тела на формирование
щелочных рефлюксов. Полученные результаты можно
объяснить увеличением внутрибрюшного давления у
пациентов с избыточной массой тела и забросом
щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в
просвет желудка и пищевода [10,13].
При анализе групп с щелочным рефлюксом базальный
параметр рН на уровне пищевода имеет более высокие
значения в ИГ. После стимуляции щелочной уровень рН
пищевода более выражен в ИГ. Из полученных
результатов видно, что при избыточной массе тела
после стимуляции происходит усиление обратных
перистальтических волн, ведущих к большему
ощелачиванию просвета пищевода [12]. Отмечены
статистически значимые различия между показателями
кислотности в области пищевода в покое и после
стимуляции в ИГ и ГКС (р<0,05).
В обеих группах (ИГ и ГКС) после стимуляции
отмечалось закисление КОЖ, уровень значимости
статистических различий между группами был р>0,05.
На уровне тела желудка более низкие значения рН
(кислая реакция) определялись в ИГ, что связано с
выработкой соляной кислоты. В ГКС щелочные
показатели рН в покое демонстрируют субанацидность,
граничащую с анацидностью согласно критериям Е.Ю.
Линара (1968) и Ю.Я. Лея (1987). Полученные
результаты демонстрируют истощение обкладочных
клеток или атрофию слизистой в области тела желудка
у пациентов с нормальной массой тела и изжогой. В
антральном отделе и двенадцатиперстной кишке
щелочные показатели до и после стимуляции у
пациентов в ГКС были выше. Различия показателей
рН-метрии между группами на уровне тела, антрального
отдела желудка, двенадцатиперстной кишки
статистически значимо не различались между собой (р>0,05).
При сравнении рН-показателей ИГ и ГКС на уровне
пищевода с кислым рефлюксом выявлены более низкие
значения у пациентов с избыточной массой тела (р<0,001).
Следует отметить, что после стимуляции в основной
группе пациентов происходит снижение рН, в то время
как в ГКС наблюдается ощелачивание просвета
пищевода. Полученные результаты демонстрируют
снижение компенсаторных реакций и защитного барьера
нижнего пищеводного сфинктера у лиц с избыточной
массой тела, что указывает на патологическое
повышение внутрибрюшного давления у исследуемых
пациентов.
В ИГ в кардиальном отделе желудка в покое и после
стимуляции показатели рН были ближе к кислому
значению, что указывает на более интенсивную
выработку соляной кислоты у лиц с избыточной массой
тела. Отмечены cтатистически значимые различия между
группами (р<0,01).
В области тела и антрального отдела желудка после
стимуляции пентагастрином наблюдалось недостаточное
снижение рН в обеих группах, достоверных различий
зафиксировано не было.
В двенадцатиперстной кишке средний уровень
базального рН был различным: в ИГ — 5,4, в ГКС —
3,6. После стимуляции показатели рН в обеих группах
отклонялись в сторону щелочных значений.
Статистически значимых различий обнаружено не было.
Таблица 2. Показатели
рН-метрии у пациентов с кислым рефлюксом в
зависимости от массы тела
Параметр |
ИГ (п=11)
|
ГКС (п=12)
|
% между ИГ и
ГКС |
Р |
НОП баз |
3,7 (3,5-4,1)
|
5,6 (5,15-7,3)
|
+51 |
0,001 |
НОП стим |
3,6
(3,5-5,4) |
6,2 (5,8-8,1)
|
+72 |
0,001 |
КОЖ баз |
3,4 (2,8-4,1)
|
5,55 (4,5-6,8)
|
+63 |
0,001 |
КОЖ стим |
3,7 (3,1-5,4)
|
5,65 (4,2-7,4)
|
+53 |
0,013 |
ТЖ баз |
3,4 (2,6-5,0)
|
3,4 (2,32-5,32)
|
0 |
0,651 |
ТЖ стим |
3,6 (3,2-4,5)
|
4,5 (3,4-5,32)
|
+25 |
0,449 |
АОЖ баз |
3,8
(3,0-5,7) |
5,45 (4,72-5,87)
|
+43 |
0,608 |
АОЖ стим |
6,6 (3,4-7,2)
|
4,6 (3,4-6,7)
|
-30 |
0,695 |
ДПК баз |
5,4 (4,6-6,4)
|
3,6 (5,42-6,77)
|
-33 |
0,347 |
ДПК стим |
6,9 (4,8-7,3)
|
5,8 (4,57-7,37)
|
-16 |
0,740 |
Примечание: Баз — базальный рН-показатель, стим —
рН-показатель после стимуляции.
Таким образом, у пациентов с ГЭРБ молодого
возраста и избыточной массой тела по данным
трёхчасовой рН-метрии в 62% случаев встречается
щелочной рефлюкс, в то время как у пациентов с ГЭРБ
с нормальной массой в 67% случаев выявляется кислый
рефлюкс. В случае кислого рефлюкса у пациентов
исследуемой группы в пищеводе и кардиальном отделе
желудка отмечались более низкие показатели рН до и
после стимуляции по сравнению с ГКС. Пациенты с ГЭРБ
в возрасте от 21 до 44 лет в зависимости от массы
тела нуждаются в различных подходах к лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., Шептулин A.A.
Достижения и перспективы клинической
гастроэнтерологии. // Клиническая Meдицина. — 2010.
— 88 (4):17-22.
2. Лея
Ю.Я. рН-метрия желудка. — Л.: Медицина, 1987. — 144
с.
3. Линар
Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме
и патологии. — Рига: Зинатне, 1968. — 438 с.
4. Рапопорт
С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М.
РН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях
верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред.
Ф.И. Комарова. — М.: Медпрактика-М, 2005. — С.
106-107.
5. Скворцов
В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М., Одинцов В.В.
Внутриполостная рН-метрия как современный метод
исследования желудочной секреции. // Поликлиника. —
2009. — № 2. — С. 42-46.
6. Хоменко О.В. Распространенность, факторы риска
и клинические проявления гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у взрослого населения
Центрального района г. Красноярска: автореф. дисс…канд.
мед. наук. — Красноярск, 2009. — 26 с.
7. Ayazi S., Hagen J.A., Chan L.S., et al.
Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the
association between body mass index, esophageal acid
exposure, and lower esophageal sphincter status in a
large series of patients with reflux symptoms. // J
Gastrointest Surg. — 2009. — V. 13(8). — P.
1440-1447.
8. Buas M.F., Vaughan T.L. Epidemiology and risk
factors for gastroesophageal junction tumors:
understanding the rising incidence of this disease.
// Semin Radiat Oncol. — 2013. — V.23(1). — P. 3-9
9. Cargile J.L., Burrow J.A., Kim I., et al. Ef
ect of dietary corn oil supplementation on equine
gastric fluid acid, sodium, and prostaglandin E2
content before and during pentagastrin infusion. //
J Vet Intern Med. — 2004. — V.18(4). — P. 545-549.
10. Derakhshan M.H., Robertson E.V. , Fletcher
J., et al. Mechanism of association between BMI and
dysfunction of the gastro-oesophageal barrier in
patients with normal endoscopy. // Gut. — 2012. — V.
61(3). — P. 337-343.
11. Eliassi A., Aleali F., Ghasemi T. Peripheral
dopamine D2-like receptors have a regulatory effect
on carbachol-, histamine-and pentagastrin-stimulated
gastric acid secretion. // Clin Exp Pharmacol
Physiol. — 2008. — V. 35(9). — P. 1065-1070.
12. Fornari F., Blondeau K., Mertens V., et al.
Nocturnal Gastroesophageal Reflux Revisited by
Impedance-pH Monitoring. // J Neurogastroenterol
Motil. — 2011. — V. 17(2). — P. 148-157.
13. Gao L., Weck M.N., Rothenbacher D., Brenner
H. Body mass index, chronic atrophic gastritis and
heartburn: a population-based study among 8936 older
adults from Germany. Body mass index, chronic
atrophic gastritis and heartburn: a population-based
study among 8936 older adults from Germany. //
Aliment Pharmacol Ther. — 2010. — V. 32(2). — P.
296-302.
14. Hajar N., Castell D.O., Ghomrawi H., et al.
Impedance pH confirms the relationship between GERD
and BMI. // Dig Dis Sci. — 2012. — V. 57(7). — P.
1875-1879.
15. Ricci G., Amella C., Forti E., et al. 24-h
pH-metry and multichannel intraluminal impedance
monitoring in obese patients with and without
gastroesophageal reflux disease symptoms. // Obes
Surg. — 2011. — V. 21(1). — P. 48-53.
16. Sonnenberg A. Effects of environment and
lifestyle on gastroesophageal reflux disease. // Dig
Dis. — 2011. — V. 29(2). — P. 229-234.
17.
Vakil N., van Zanten S.V. , Kahrilas P. , Dent J.,
Jones R. and the Global Consensus Group. Montreal
definition and classification of gastroesophageal
reflux disease: a global evidence-based consensus.
// Am. J.Gastroenterol. — 2006. — V. 101. — P.
1900-1920.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru