Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности
клинического течения гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у больных на фоне сахарного
диабета второго типа и ожирения
Е.И. Андреева —
ФГБОУ ВО «Ставропольский ГМУ» Минздрава России,
доцент кафедры эндокринологии, детской
эндокринологии и диабетологии, кандидат
медицинских наук.
Цель: изучение особенностей клинического
течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа и
оценка показателей 24-часовой pH-метрии пищевода.
Материал и методы. При обследовании
больных с ГЭРБ отобраны три группы пациентов по 50
человек в каждой. В первую группу включены больные
с ГЭРБ с сочетанным течением ожирения и СД 2-го
типа (средний возраст 54,6±2,73 года; 32 женщины и
18 мужчин). Во вторую группу вошли пациенты с ГЭРБ
на фоне ожирения (средний возраст 42,3±2,11 года;
30 женщин и 20 мужчин). Контрольную группу
составили пациенты с ГЭРБ без избыточной массы
тела и сопутствующей патологии (средний возраст
43,6±2,18 года; 29 женщин и 21 мужчина). Кроме
сбора жалоб и анамнеза больным и группе контроля
проводили суточное pH-метрическое исследование
пищевода по общепринятой методике.
Результаты. У пациентов, страдающих ГЭРБ
на фоне СД 2-го типа, имеется клинически
малосимптомное или бессимптомное течение;
отмечается достоверное повышение показателей
суточной рН-метрии, свидетельствующее о более
выраженном характере изменений.
Заключение. Пациентам, страдающим ГЭРБ
на фоне СД 2-го типа, необходимо проведение
комплексного обследования верхних отделов
пищеварительного тракта для выявления ГЭРБ даже
при отсутствии характерных для этого заболевания
жалоб.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, ожирение, суточная
внутрипищеводная pH-метрия.
Введение. В настоящее время специалисты
уделяют большое внимание кислотозависимым
заболеваниям желудочно-кишечного тракта, среди
которых важная роль отводится гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ). Актуальность изучения
данной нозологии может быть связана не только с
достаточно широким распространением этого
заболевания среди взрослого населения развитых
стран, но и с влиянием, которое ГЭРБ способна
оказывать на качество жизни людей преимущественно
трудоспособного возраста [1, 2].
Сравнительная характеристика
показателей pH-метрии пациентов основных и
контрольной групп
Показатели
|
Норма
|
Группа 1
(n=50)
|
P*
|
Группа 2
(n=50)
|
P*
|
ГЭРБ (n=50)
|
Время с pH<4, общее, % |
4,5 |
14,2±0,71
|
<0,05 |
9,8±0,49
|
<0,05 |
7,4±0,007
|
Число ГЭР с pH<4 за 24 ч |
46,9 |
88,3±0,88
|
<0,01 |
64,3±3,22
|
<0,001 |
52,6±0,053
|
Число ГЭР более 5 мин |
3,5 |
11,8±0,12
|
<0,01 |
7,9±0,08
|
<0,001 |
4,6±0,005
|
Наиболее продолжительный ГЭР, мин |
19,8 |
72,8±3,64
|
<0,05 |
54,2±5.4
|
<0,05 |
32,4±0,32
|
Показатель DeMeester |
<14,7 |
52,65±2,63
|
<0,05 |
36,84±0,74
|
<0,05 |
18,42±0,01
|
Распространенность ГЭРБ во многом определяется
числом больных, имеющих избыточную массу тела и
страдающих сахарным диабетом (СД) [3, 4]. В
России, по официальным данным, зарегистрировано
более 3 млн. больных СД [2, 3]. Течение сахарного
диабета и его прогноз в основном зависят от
степени контроля за уровнем гликемии, который, в
свою очередь, в значительной мере определяет
вероятность развития типичных осложнений СД, к
которым относятся макро- и микроангиопатии,
включая ретинопатию и нефропатию, а также
нейропатию, поражающую периферическую, в том числе
вегетативную нервную систему [3].
По мнению некоторых авторов, сочетание СД 2-го
типа и сопутствующего ему ожирения способно
увеличивать риск развития гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни, а также тяжелых
рефлюкс-эзофагитов не менее чем в 2 раза. Это
может быть связано как с нарушением функции
нижнего пищеводного сфинктера, так и с
проявлениями диабетической автономной нейропатии,
развивающейся у большинства больных, страдающих СД
2-го типа [3, 5, 6].
У пациентов с сочетанной патологией, включающей
ожирение и сахарный диабет 2-го типа, высока
распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни. При этом сопутствующие заболевания влияют
на течение друг друга, затрудняя диагностику и
объясняя специфическое клиническое течение [7, 8].
В единичных работах установлено, что
диабетическая нейропатия, во-первых, приводит к
нарушениям моторно-тонической деятельности ЖКТ,
включая нарушения нижнего пищеводного сфинктера, а
во-вторых, маскирует характерные для дисфункции
органов пищеварения симптомы [9, 10]. В связи с
этим представляется актуальным изучение
особенностей клинического течения ГЭРБ при
сопутствующих патологиях (ожирение и СД 2-го типа)
и показателей 24-часовой pH-метрии пищевода.
Цель: изучить особенности клинических
проявлений ГЭРБ при ожирении и сахарном диабете
2-го типа, а также показатели суточной
внутрипищеводной pH-метрии пищевода в исследуемых
группах.
Материал и методы. В результате
обследования больных, страдающих
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, были
сформированы три группы пациентов. В первую
основную группу включены 50 пациентов с ГЭРБ с
сочетанным течением ожирения и СД 2-го типа (32
женщины, 18 мужчин). Средний возраст больных
54,6±2,73 года, при этом длительность заболевания
сахарным диабетом в данной группе составила
8,4±0,42 года.
Во вторую основную группу вошли 50 пациентов с
ГЭРБ на фоне ожирения (30 женщин, 20 мужчин).
Средний возраст пациентов 42,3±2,11 года.
Контрольную группу составили 50 пациентов с
ГЭРБ без избыточной массы тела и сопутствующей
патологии (29 женщин, 21 мужчина). Средний возраст
пациентов 43,6±2,18 года.
Для определения степени компенсированности СД
использовали показатели: гликозилированного
гемоглобина (HbA1c), степени ожирения по индексу
массы тела (ИМТ). Продолжительность
гастроэзофагеальных рефлюксов и особенности
рефлюктата оценивали по результатам проведения
24-часовой рН-метрии.
У каждого обследуемого получено письменное
согласие на проведение обследований.
Исключены из исследования следующие больные: с
диагностированными заболеваниями органов
пищеварения (язвенная болезнь, хронический
панкреатит, желчнокаменная болезнь в фазе
обострения); с хроническими заболеваниями
внутренних органов в стадии обострения
(декомпенсации) (хроническая сердечная, почечная,
дыхательная и печеночная недостаточности); с
декомпенсированной формой СД 2-го типа; при
беременности, лактации.
Для проведения статистического анализа
использовалось программное обеспечение Statistica
6.0, Excel 2003, с расчетом двухвыборочного и
парного t-критерия Стьюдента. Материал
предварительно тестировали на нормальность
распределения.
Результаты. Среди жалоб пациентов
основных и контрольной групп были: изжога,
тошнота, горечь во рту, боли в эпигастральной
области, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей,
боли за грудиной. Распределение жалоб пациентов
основных и контрольной групп в процентном
соотношении представлено на рис. 1.
Рис. 1. Сравнительная характеристика жалоб
пациентов основных и контрольной групп, % (* — р<0,05
— достоверность различий показателей в
сравниваемых группах)
При проведении 24-часовой pH-метрии пищевода в
исследуемых группах получены данные, в которых
отмечалось достоверное повышение показателей
суточной рH-метрии пищевода между основными
группами и группой контроля (таблица).
В основной группе выявлена достоверность
следующих показателей: время с pH<4, наиболее
продолжительный ГЭР, индекс DeMeester. Изменения
показателей суточной pH-метрии носили более
значимый характер у пациентов первой основной
группы.
Пациенты с ГЭРБ в сочетании с ожирением и СД
2-го типа в большинстве случаев (78,8 %) имели
выраженный ГЭР по показателям 24-часовой
pH-метрии. В основной группе с ГЭРБ и ожирением в
18,6 % случаев ГЭР был выраженным, в остальных
случаях регистрировался ГЭР средней степени
тяжести. У пациентов контрольной группы в
большинстве наблюдений оказался ГЭР легкого
течения.
В контрольной группе большую часть времени
составляли эпизоды кислых рефлюксов. В основных
группах, кроме кислых, наблюдались смешанные
кислотно-щелочные рефлюксы, а в группе пациентов,
страдающих ГЭРБ в сочетании с ожирением и СД 2-го
типа, фиксировались еще жидкостные и газовые.
Величина интегрального индекса DeMeester была
выше в основных группах, причем в группе
пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне СД 2-го типа и
ожирения, имела наибольшее значение (52,65±2,63, р<0,05)
(рис. 2).
Рис. 2. Средняя величина интегрального
индекса DeMeester в группах исследования
Обсуждение. Ведущим клиническим
симптомом у больных контрольной группы являлась
изжога. Это связано с тем, что в основе патогенеза
ГЭРБ лежит изменение двигательной активности
пищевода вследствие снижения тонуса нижнего
пищеводного сфинктера, что, в свою очередь,
приводит к нарушению нормального функционирования
антирефлюксного барьера и уменьшению пищеводного
клиренса. По данным литературы, эти причины
преобладают в начальных стадиях ГЭРБ. Впоследствии
на первое место выходит повреждающее действие ряда
факторов, таких как соляная кислота, желчные
кислоты, пепсин. Компенсаторные возможности
слизистой оболочки пищевода зависят от степени
агрессивности рефлюктанта и длительности контакта
с ним [11, 12].
Патогенетическая связь ожирения и ГЭРБ можно
объяснить несколькими теориями, прежде всего
повышением внутрижелудочного давления, приводящего
к нарушению работы сфинктера. Возможно, в связи с
повышением внутрибрюшного давления и механического
давления на диафрагму происходит развитие грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, а также
увеличение продолжительности транзиторных
релаксаций нижнего пищеводного сфинктера. Этим
фактом объясняется преобладание жалоб среди
пациентов диспепсического характера [7, 9, 10].
Бессимптомное течение ГЭРБ, не сопровождающееся
типичными субъективными жалобами пациентов,
продемонстрировано в первой основной группе, что,
вероятно, может быть связано с развитием
диабетической нейропатии [3, 6].
В группе больных СД 2-го типа основные
показатели рН-метрии в среднем были выше, что
свидетельствует о патологических забросах кислого
содержимого желудка в пищевод, по сравнению с
нормой или показателями контрольной группы [13].
У пациентов второй основной группы, страдающих
ГЭРБ и ожирением, зафиксированы смешанные рефлюксы
(кислотно-щелочные) за счет увеличения
внутрибрюшного давления, заброса щелочного
содержимого ДПК в желудок и пищевод, а также
усиления волн антиперистальтики, ведущей к общему
ощелачиванию просвета пищевода.
Наличие жидкостных и газовых рефлюксов (кроме
кислых, кислотно-щелочных) в первой основной
группе пациентов с ГЭРБ, СД 2-го типа и ожирением
связано с повышением уровня глюкозы, приводящим к
нарушениям моторно-эвакуаторной функции
желудочно-кишечного тракта. Высказываются
предположения о возможном влиянии резких перепадов
гликемии на нейромышечные расстройства верхних
отделов ЖКТ у взрослых больных СД 2-го типа [3,
13].
Заключение. У пациентов с СД 2-го типа
ГЭРБ в большинстве случаев характеризуется
бессимптомным или малосимптомным течением.
У пациентов, страдающих СД 2-го типа, в
частности при длительном течении заболевания,
необходимо проведение комплексного обследования
верхних отделов пищеварительного тракта для
выявления ГЭРБ даже при отсутствии характерных для
этого заболевания жалоб.
Изменение основных показателей по результатам
24-часовой pH-метрии имеет более выраженный
характер у пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне СД
2-го типа и ожирения, что является следствием
неблагоприятного влияния диабетической автономной
нейропатии на функцию нижнего пищеводного
сфинктера, а также гипергликемии на нейромышечные
расстройства верхних отделов ЖКТ у взрослых.
Конфликт интересов отсутствует.
Авторский вклад: концепция и дизайн
исследования, получение и обработка данных, анализ
и интерпретация результатов, написание статьи,
утверждение рукописи для публикации — Е. И.
Андреева.
References (Литература)
- Ivashkin VT, Lapina TL, eds.
Gastroenterologiya: Natsional’noe rukovodstvo:
Kratkoe izdanie. M.: GEOTAR-Media, 2011; p.
86–99. Russian (Гастроэнтерология:
национальное руководство: краткое издание /
под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011; с. 86–99).
- Lazebnik LB, Masharova AA, Bordin DS.
Results of a mul-ticentre study “Epidemiology
of gastroesophageal refux disease in Russia” (MEGRE).
Therapeutic archive 2011; 1: 45–50. Russian
(Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С.
Результаты многоцентрового исследования
«Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни в России» (МЭГРЕ). Терапевтический
архив 2011; 83 (1): 45–50).
- Dedov II, Mel’nichenko GA, Fadeev VV.
Endocrinology. М.: GEOTAR-Media, 2009; 432 p.
Russian (Дедов И. И., Мельниченко Г. А.,
Фадеев В. В. Эндокринология. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009; 432 с.).
- Zvenigorodskaya LA, Bondarenko EYu,
Churikova AA, Mishchenkova TV.
Gastroesophageal refux disease in patients
with obesity (clinic, diagnosis, treatment):
Methodical recommendations. М., 2011; 13 p.
Russian (Звенигородская Л. А., Бондаренко Е.
Ю., Чурикова А. А., Мищенкова Т. В.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у
больных с ожирением (клиника, диагностика,
лечение): метод. рекомендации. М., 2011; 13
с.).
- Lazebnik LB, Zvenigorodskaya LA. Metabolic
syndrome and digestive system. M.: Anakharsis,
2009; 184 p. Russian (Лазебник Л. Б.,
Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и
органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009; 184
с.).
- Maev IV. Dangerous comorbidity: a clinical
presentation of a patient with obesity:
Effective pharmacotherapy. Gastroenterology
2014; (3): 58–60. Russian (Маев И. В. Опасная
коморбидность: клиническое представление
пациента с ожирением: эффективная
фармакотерапия. Гастроэнтерология 2014; (3):
58–60).
- Zvenigorodskaya LA, Khomeriki SG,
Bondarenko EYu. GERD for obesity: clinical,
functional and morphological features,
approaches to therapy. Vestnik Semeynoy
Mediciny 2014; (3). Russian (Звенигородская Л.
А., Хомерики С. Г., Бондаренко Е. Ю. ГЭРБ при
ожирении: клинические, функциональные и
морфологические особенности, подходы к
терапии. Вестник семейной медицины 2014; (3)).
- Guo F, Garvey WT. Development of a
Weighted Car-diometabolic Disease Staging (CMDS)
System for the Prediction of Future Diabetes.
The Journal of Clinical Endocrinology 2015;
100 (10): 3871–3877.
- Livzan MA, Lapteva IV, Krolevets TS,
Kiselev IE. Features of the course of GERD
associated with obesity and overweight.
Therapeutic archive 2016; (2): 21–27. Russian
(Ливзан М. А., Лаптева И. В., Кролевец Т. С.,
Киселев И. Е. Особенности течения ГЭРБ,
ассоциированной с ожирением и избыточной
массой тела. Терапевтический архив 2016; (2):
21–27).
- Pasechnikov VD, Pasechnikov DV. Modern
ideas about the pathogenesis of
gastroesophageal refux disease: News of
Medicine and Pharmacy. Gastroenterology 2011;
(382). Russian (Пасечников В. Д., Пасечников
Д. В. Современные представления о патогенезе
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
новости медицины и фармации. Гастроэнтерология
2011; (382)).
- Zvenigorodskaya LA, Bondarenko EYu,
Khomeriki SG. Clinical and morphological
features of gastroesophage-al refux disease in
patients with abdominal obesity. Consilium
medicum 2010; 12 (8): 5–10. Russian (Звенигородская
Л. А., Бондаренко Е. Ю., Хомерики С. Г.
Клинико-морфологические особенности
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
пациентов с абдоминальным ожирением. Consilium
medicum 2010; 12 (8): 5–10).
- Guo F, Moellering DR, Garvey WT. The
progression of cardiometabolic disease:
validation of a new cardiometabolic disease
staging system applicable to obesity. Obesity
2014; 22 (1): 110–118.
- Usanova IYu, Kozlova NM, Lyakh GP.
Features of the three-hour pH-metry in young
patients with GERD and excessive body weight.
Siberian Medical Journal 2013; (4): 79–82.
Russian (Усанова И. Ю., Козлова Н. М., Лях Г.
П. Особенности трехчасовой рН-метрии у
пациентов молодого возраста с ГЭРБ и
избыточной массой тела. Сибирский медицинский
журнал 2013; (4): 79–82).
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru