Эффективность использования комбинированной терапии при лечении АГ

На сегодняшний день артериальная гипертензия АГ является важнейшим фактором риска многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, контроль и профилактика которых является архиважной задачей.

Правильным лечением можно добиться снижения смертности от такой тяжелой патологии как: острый инфаркт миокарда и инсульт, что, несомненно, актуально для всей планеты и РФ в частности, где смертность от ССЗ занимает лидирующие позиции уже в течении многих лет, несмотря на совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики. Кроме всего прочего ССЗ являются основной причиной инвалидизации больных, особенно в более старших возрастных категориях.

Лечение больных c АГ представляет собой сложный процесс, который длится годами. Разные пациенты по-разному реагируют на необходимость изменения режима, диету, постоянный прием препаратов. Поэтому приверженность к лечению у таких пациентов меняется от возраста и длительности самого лечения.

По данным исследований осознанное нарушение лечебного режима при АГ явление редкое, по сравнению со случайным пропуском приема препаратов по банальной причине «забывчивости» [1]. В исследовании CEPHEUS отмечается, что примерно 53,2% пациентов пропускают прием препаратов не реже 1 раза в месяц. А около 11–21% пациентов нарушают режим еще с более высокой частотой [2]. Причем часто такая «забывчивость» зависит от «сложности» назначенной схемы лечения, и здесь прежде всего все имеется прямая связь с количеством назначенных лекарственных средств. Чем их больше, тем ниже ответственность пациента. И наоборот, упрощенные схемы лечения способствуют более высокой приверженности пациентов к лечению [3].

Поскольку АГ в подавляющем большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, нарушением углеводного обмена, ожирением, аритмиями и другой патологией, необходим комплексный подход для протекции сосудистой стенки и сердца. В настоящее время осуществить данную задачу помогают новые разработки комбинированных препаратов, составляющие компоненты которых обладают разными, но взаимодополняющими эффектами.

Одной из рекомендуемых групп препаратов для лечения АГ в настоящее время являются иАПФ, и в частности, Лизиноприл, который не только уменьшает процесс фиброза и гипертрофии миокарда, но и оказывает вазопротективное действие с торможением сосудистого ремоделирования и это не считая основного гипотензивного эффекта [4, 5].

Также следуя рекомендациям, среди препаратов оказывающих выраженное влияние на жесткость артерий являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Особенно среди них, по данным исследования CAFE, выделяется хорошо изученный и наиболее часто применяемый Амлодипин [6].

Хорошо дополняют вазопротективные эффекты, в совокупности с двумя вышеупомянутыми, препараты из группы статинов. Современные исследования показали, что статины имеют способность тормозить процессы фиброза миокарда [7]. А также доказано их влияние на эластические свойства артерий у больных с дислипидемией. В исследованиях METEOR и ASTEROID изучена и продемонстрирована хорошая эффективность препарата - Розувастатина в отношении регресса и торможения развития атеросклероза артерий при длительной терапии [8, 9]. Стоит отметить также, что статины обладают еще и так называемыми дополнительными нелипидными эффектами, одним из которых является противовоспалительный.

Как известно на сегодняшний день, патофизиологический процесс формирования атеросклеротической бляшки в кровеносных сосудах неразрывно связан с воспалительным ответом на повреждение эндотелия, которое вызывается определенными видами цитокинов. Розувастатин в составе Эквамера замедляет воспалительный процесс в стенках сосудов, и показателем этого является снижение уровня высокочувствительного С-реактивного белка. Таким образом складывается комплексный эффект Розувастатина оказывающий влияние практически на все звенья патогенеза атеросклероза, тем самым предотвращая переход бляшки в нестабильное состояние.

Неламинарный или турбулентный кровоток (например, в местах разветвления артериального дерева) приводит к эндотелиальной дисфункции и подавляет эндотелиальное образование оксида азота, мощного вазодилататора и противовоспалительного фактора. Такой кровоток также стимулирует эндотелиальные клетки к производству молекул адгезии, которые привлекают и связывают клетки воспаления.

Несомненно, что для достижения прогресса стабилизации АД, установления ее целевых показателей, особенно у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, очень важно назначать комбинацию антигипертензивных средств.

Исследование АлРОЗА, где показано применение комбинации препаратов с обязательным участием статина: иАПФ + БМКК + статин. Проведена оценка препарата Эквамер, его эффективности при замене у больных с АГ с высоким риском, исходной схемы лечения на вышеуказанную схему: Амлодипин, Лизиноприл и Розувастатин [11]. В исследовании приняло участие 120 мужчин и женщин в возрастной группе старше 40 лет с АГ. Обязательным являлось наличие у пациентов атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий со стенозом менее 50% на основании ультразвуковой допплерографии и без КБС. Длительность приема препарата составила 12 месяцев, за это время произведено 4 визита: первичный, через 1, 6 и 12 месяцев с момента замены схемы терапии. Препарат Эквамер применялся в следующих дозировках 5 мг/10 мг/10 мг (43% больных) и 5 мг/10 мг/20 мг (57% больных).

Одним из главных результатов данного исследования является достоверное снижение степени сердечно-сосудистого риска больных с неконтролируемой АГ при одновременном приеме Амлодипина, Лизиноприла и Розувастатина показало большинство пациентов, спустя 12 месяцев лечения. Кроме того, произошло существенное понижение уровня общего холестерина крови. Уровень ХС-ЛНП снизился в среднем на 48% к концу исследования, причем отмечалась зависимость от дозировки (снижение на 50 и на 47% на фоне приема 20 мг и 10 мг Розувастатина соответственно). Целевой уровень ХС-ЛНП менее 2,5 ммоль/л был получен у 88,5% больных.

Коррекция АД в исследовании до стабильных показателей не сопровождалась клинически неблагоприятными эффектами и не явилась причиной прерывания лечения. По заключению исследователей, показателем достоверного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений является положительная динамика значений центрального АД и жесткости сосудистой стенки, где изучалась динамика уровней маркеров обмена коллагена [10].

В результатах также отмечается важная роль Розувастатина, как основного фактора улучшения прогноза у пациентов с умеренным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, что в свою очередь было доказано и в других крупных исследования, например такого как HOPE-3.

С другой стороны стоит помнить, что использование фиксированных комбинаций препаратов таких как Эквамер, в лечении АГ, является основополагающим в достижении повышения приверженности пациентов назначенному лечению.

Врачи на практике рекомендуют пациентам следующие дозировки Эквамера в зависимости от риска и исходного уровня ХС-ЛПНП:

 

Пациенты со средним риском:

Диапазон показателей АД 140-165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП <5,2 ммоль/л - назначается 5/10/10 мг.

Диапазон показателей АД 140-165 мм рт.ст. и уровнем ХС- ЛПНП >5,2 ммоль/л - назначается 5/10/20 мг.

Диапазон показателей АД >165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП <5,2 ммоль/л - назначается 10/20/10 мг.

Диапазон показателей АД >165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП >5,2 ммоль/л - назначается 10/20/20 мг.

 

Пациенты с высоким риском:

Диапазон показателей АД 140-165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП <3,6 ммоль/л - назначается 5/10/10 мг.

Диапазон показателей АД 140-165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП >3,6 ммоль/л - назначается 5/10/20 мг.

Диапазон показателей АД >165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП <3,6 ммоль/л - назначается 10/20/10 мг.

Диапазон показателей АД >165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП >3,6 ммоль/л - назначается 10/20/20 мг.

 

Пациенты с очень высоким риском:

Диапазон показателей АД 140-165 мм рт.ст. и уровнем ХС -ЛПНП <2,8 ммоль/л - назначается 5/10/10 мг.

Диапазон показателей АД 140-165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП >2,8 ммоль/л - назначается 5/10/20 мг.

Диапазон показателей АД >165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП <2,8 ммоль/л - назначается 10/20/10 мг.

Диапазон показателей АД >165 мм рт.ст. и уровнем ХС - ЛПНП >2,8 ммоль/л - назначается 10/20/20 мг.

 

Несомненным преимуществом является прием 1 раз в сутки.

 

1. Lowry K.P., Dudley T.K., Oddone E.Z., Bosworth H.B. Intentional and unintentional nonadherence to antihypertensive medication // Ann. Pharmacother. 2005. Vol. 39. № 7–8. P. 1198–1203.
2. Бойцов С.А., Хомицкая Ю.В. Централизованное исследование по оценке эффективности лечения гиперхолестеринемии в России (CEPHEUS) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. Т. 12. № 4. С. 2–9.
3. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. Повышение приверженности к терапии: «дело техники»? // Журнал «Сердечная недостаточность». 2011. Т. 12. № 4 (66). С. 238–243.
4. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular diseaseThe Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2004;25(16):1454–70. DOI:10.1016/j.ehj.2004.06.003.
5. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. A meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA. 1996;275(19):1507–13. PMID:8622227.
6. The CAFE Investigators. Differential Impact of Blood Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes: Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE)
   Study. Circulation. 2006;113 (9):1213–25. DOI:10.1161/CIRCU-LATIONAHA. 105.595496.
7. Marín F, Pascual DA, Roldán V, Arribas JM, Ahumada M, Tornel PL et al. Statins and Postoperative Risk of Atrial Fibrillation Following Coronary Artery Bypass Grafting. The American Journal of Cardiology. 2006;97 (1):55–60. DOI:10.1016/j. amjcard.2005.07.124.
8. Crouse J.R., Raichlen J.S., Riley W.A. et al. METEOR Study Group. Effect of rosuvastatin on progression of carotid
   intimamedia thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR Trial // JAMA.
   2007. Vol. 297. № 12. Р. 1344–1353.
9. Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. et al. ASTEROID Investigators. Effect of very high-intensity statin therapy
   on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial // JAMA. 2006. Vol. 295. № 13. Р. 1556–1565.
10. Бланкова З. Н., Асланян Н. С. Влияние комбинированной терапии на состояние сосудистой стенки у больных высокого сердечно-сосудистого риска. Системные Гипертензии. 2017;
    14(2):51–5. [Blankova Z. N., Aslanyan N. S. The effect of combined therapyon the properties of the vessel wall in patients at high risk of cardiovascularcomplications. Systemic Hypertension.
    2017;14(2):51–5].
11. Агеев Ф. Т., Бланкова З. Н., Самсонова Н. С. Эффект перевода пациентов с Артериальной гипертензией и высоким сердечно-сосудистым риском с обычной гипотензивной терапии на терапию тройной фиксированной комбинацией
    с РОЗувАстатином: исследование «АлРОЗА»DOI: 10.18087/cardio.2470 ISSN 0022-9040. Кардиология. 2018;58(S3). С. 46-54.