 |
| |
| Автор |
Причина частых правожелудочковых экстрасистол в здоровом сердце и метод их лечения. |
ildos
Ранг: Гость
Ф.И.О.: 1
Всего сообщений: 5
|  Опубликовано: 29-01-2012 01:05
Уважаемый Александр Иванович,
Меня зовут Ильдос.
Пол - мужской
возраст - 25 лет
рост - 193 см
вес - 84 кг
факт курения - курил табак с 18 до 22 (примерно по пачке в день), курил марихуану с 16 до 20 (два - три раза в неделю).
цифры АД (рабочие и максимальные) - проверял редко, всегда примерно 120/80.
уровень холестрина - 3.53 MMOL/L, (HDL Cholesterol - 1.61; LDL Cholesterol 1.69)
глюкозы (fasting-serum) - 4.7 MMOL/L
TSH - 2.37 MU/L
H. Pylori AB. = Particles Not Ditected
После инфекции перенесенной в октябре 2010, меня начали беспокоить толчки в области сердца. Я померил пульс и понял что у меня выпадает один удар, перед ощущением толчка. Полазив по интернету я понял что это экстрасистолы, и прочитав что это аритмия достаточно безобидна я решил не обращать на них внимания (в то время я их ощущал редко, где-то 70-100 раз в день). В последующию зиму я переболел гриппом 3 раза. После каждой инфекции ЭС у меня усиливались. После последний простуды в феврале 2011, я пошел к кардиологу, так-как ЭС у меня были каждую миниту по штуке две-три. Мне зделали ЭКГ, Эхо-Кг, Стрес-Тест, и поставили Холтер. На ЭКГ - Incomplete Right Bundle Branch Block (сказали вариант нормы). На ЭХО - все ОК. Стресс-Тест - Экстрасистолия проходит когда пульс превышает 100 и начинается опять после 165. После 165, эс идут через 5-6 нормальных ударов. Доктор остановил стресс тест (Stress Test- failed).
На Холтере у меня было зарегистрировано 1150 правожелудочковых экстрасистол за 24 ч, все днем, во основном от 5ч то 10ч вечера. (Premature Ventricular Contractions - presumably of right ventricular origin). Мой кардиолог сказал что у меня мог быть миокардит. Он сказал что на ЭХО-КГ невидно рубцов, но этот тест не очень точный. Тот факт что ЖЭС возникают на фоне максимальной нагрузки может говорить о наличии механизма re-entry (как он мне сказал это значит могли остаться маленькие рубцы после миокардита, которые служат источником экстрасистолии). Он прописал мне Metropolol Tetrate (25 mg/day) и сказал чтобы я не перенапрягался.
Метрополол не помогает мне избавится от ЭС и не притупляет их ощущения. Побочек от него особых я тоже не ощутил. Основная проблема, это то что я не мочу заниматься бегом и плаванием, да и работа у меня тоже физическая. Еще ЭС меня часто будят около 5 ч утра. Просыпаюсь от сильного пинка в грудь и все тело аж дрожит (адреналиновый прилив? циркадный ритм - утренний гормональный пик?), в это время я ЖЭС ощущаю как пинки в грудь и заснуть после этого я уже не могу.
Уважаемый Александр Иванович,
1. Стоит ли мне пройти МРТ чтобы узнать если есть шрамы на сердце?
2. Кроме миокардита, что могло послужит толчком к появлению частой ЖЭС? Может ли это быть связано с нарушениями работы вегетативной регуляции сердца?
3. На сколько эффективна абляция мономорфной ЖЭС?
4. Стоит ли мне дальше пить метрополол - пользы я от него честно говоря не вижу.
Я списался с одним аритмологом из Ванкувера. Он мне сказал что в его госпитале эффективность абляции составляет 90%, а процент рецидивов около 10% за год.
Но я знаю что вы говорите что абляция ЖЭС малоэффективна. Не знаю кому верить...
Заранее спасибо за время и внимание. Всего вам наилучшего!
С уважением,
Ильдос У.
[ Это сообщение было отредактировано 29-01-2012 01:12 пользователем/модератором ildos ]
|
|
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 29-01-2012 11:15
1. Нет.
2. Все что угодно. Может (симпатическая, т.к. все днем).
3. "Но я знаю что вы говорите что абляция ЖЭС малоэффективна". Продолжаю считать также. Авторы разных методик всегда утверждают об очень высокой эффективноти своего метода.
4. Как хотите, явных показаний нет.
Не увидел ни слова об интервале QTc, а это важно.
 
|
ildos
Ранг: Гость
Ф.И.О.: 1
Всего сообщений: 5
| Опубликовано: 17-02-2012 23:42
Уважаемый Александр Иванович,
Мой QTc- 405 ms
Был недавно на консультации с моим доктором (кардиолог уехал в отпуск) и общался по поводу экстрасистол во время и после нагрузке. Он нечего вразумительного сказать мне не смог по этому поводу, но сказал что это не адекватная реакция сердца на нагрузку (что я и без него знаю). Поговорили про абляцию ЖЭС. Он мне сказал что делают ее очень редко, и только если у пациента очень плохая переносимость ЖЭС или ЖЭС больше 5, 000 в сутки. Но он мне сказал что у него было несколько пациентов которым сделали РЧА ЖЭС и им это сильно помогло. Так что этот вариант надо будет обсудить с кардиологом или с местным электрофизиологом.
Недавно прочитал пару статей про хронический миокардит и его роль в генезе 'идиопатических' аритмий. Мне все-таки кажется что моя экстрасистолия вызвана именно инфекциями которые я перенес. Вот например интересная выдержка, которая подтверждает мои доводы:
"Однако относительно недавно группа авторов из ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» сообщила о 22 пациентах, которым выполнялась радиочастотная аблация по поводу так называемых идиопатических желудочковых нарушений ритма одновременно с эндомиокардиальной биопсией миокарда аритмогенной зоны, определенной по данным электроанатомического картирования. Авторами были получены следующие микроморфологические данные: миокардитический кардиосклероз
- 8 пациентов, хронический миокардит - 7 пациентов, аритмогенная дисплазия - 4 пациента, острый миокардит - 3 пациента. Ни в одном случае предварительные
неинвазивные методики, в том числе магнитно-резонансная томография, не позволили заподозрить наличие морфологического субстрата аритмии. Накопившиеся к настоящему времени клинические и экспериментальные данные ставят под сомнение корректность выделения так называемых идиопатических
желудочковых аритмий." (1)
Другая статья - "критериев диагностики воспалительных заболеваний сердца, особенно протекающих латентно, не существует. В работе приводятся результаты эндомиокардиальной биопсии правого желудочка у 16 больных с «идиопатическими»нарушениями ритма (преимущественно фибрилляцией предсердий, а также экстрасистолией, пароксизмальными тахикардиями, различными нарушениями проводимости и их сочетаниями). Дополнительным показанием к проведению биопсии стало выявление повышенных титров антител к миокардиальной ткани, антигенам эндотелия, кардиомиоцитов, проводящей системы, а также (у отдельных больных) выявление антинуклеарного фактора с антигеном сердца быка (в отсутствие иных лабораторных маркеров). Ни у одного больного не получено нормальной гистологической картины: в 87,5% случаев диагностирована иммуновоспалительная патология (у 10 больных — миокардит, у одного — вирусная кардиомиопатия, у одного — эндомиокардит, у 2 — системный васкулит с миокардитом), в том числе у 3 больных выявлен вирусный геном в миокарде (вирус простого герпеса 6-го типа, парвовирус В19); у одного больного имелась аритмогенная дисплазия правого желудочка и у одного — болезнь Фабри. Начата специфическая терапия."
"Таким образом, по результатам ЭМБ правого желудочка у больных с «идиопатическими» аритмиями (преимущественно ФП), в большинстве своем имевших также повышенные титры антикардиальных АТ, нозологиче-
ский диагноз поставлен всем больным (см. табл. 4), при этом четко преобладала иммуновоспалительная патология (87,5% больных). Очевидно, что ставить диагноз миокардита и начинать его лечить необходимо на ранних ста-
диях, до развития кардиомегалии и сердечной недостаточности. Хронический миокардит не всегда является исходом острого, возможно первично хроническое течение без яркого дебюта. Можно предположить, что острый и хронический миокардит представляют не разные стадии,
а разные заболевания. По-видимому, «идиопатические»
аритмии во всех случаях (в том числе в отсутствие связи с
перенесенной инфекцией) обусловливают необходимость
исключения миокардита." (2)
Вопросы:
1. Уважаемый доктор, исходя из выше упомянутой информации какие советы вы мне можете дать по поводу лечение или образа жизни?
2. Стоит ли мне ограничить физические нагрузки, если эти нагрузки вызывают учащение экстрасистолии? Например могу-ли я бегать или работать на стройке по 10 часов в день?
Спасибо и всего вам доброго!
Литература:
(1) С.Е.Мамчур и со-авторы. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ СТРУКТУРНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА. ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 61, 2010.
(2) О.В. БЛАГОВА и со-авторы. «Идиопатические» аритмии как симптом латентной болезни сердца: опыт постановки нозологического диагноза с помощью эндомиокардиальной биопсии. Kardiol serdechno-sosud hir 2010; 1: 56.
[ Это сообщение было отредактировано 17-02-2012 23:45 пользователем/модератором ildos ]
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 18-02-2012 10:00
1. Никаких, т.к. лечить у здорового нечего.
2. Не стоит. Можете.
Исследования на 22 и 16 больных любопытны, но не могут рассматриваться всерьез.
Клиническое значение имеют контролируемые исследования, а такие внутри РФ и СНГ не инициируются.
|
ildos
Ранг: Гость
Ф.И.О.: 1
Всего сообщений: 5
| Опубликовано: 20-02-2012 03:26
Уважаемый Александр Иванович спасибо за ответ!
1 .Значит, вы думаете что миокардита у меня нет и увлекаться отечественной аритмологией мне не стоит?
Но я все таки не соглашусь с вами по поводу моего 'здоровья.' Здоровым я себя не чувствую, и я не считаю что частая ЖЭС, тем более возникающая во время максимальной нагрузки является 'нормальной' или 'здоровой' реакцией сердца. Мой кардиолог сказал что у всех людей есть ЭС, но в очень небольшом количестве (меньше 200). Большее количество ЭС уже говорит о наличии какой-то 'патологии' или 'дисфункции' со стороны сердца, эндокринной или вегетативной системы. Если у меня не было миокардита, то у меня явно есть нарушения вегетативной регуляции сердца, которое для меня является 'болезнью.'
Я почитал про причины частых ЖЭС в 'здоровом' сердце на англоязычных медресурсах. Информации мало, и та что есть скудна. Насколько я понял, основную роль в генезе частых ЖЭС играет ВНС. У всех людей сердце иннервированно гетерогенно (heterogenity of cardiac autonomic innervation). Например, в правожелудочковом выходном тракте (RVOT) повышенна концентрация симпатических волокон, поэтому большинство 'идиопатических' ЖЭС и ЖТ исходят из этой зоны миокарда. Во время стресса и физнагрузки, этот участок миокарда 'получает' больше адреналина чем другие части сердца, что и ведет к повышенной симпатикозовисимой аритмогенности этого участка сердца. Вот интересная цитата на эту тему: "Lateralization of cerebral activity during emotional stress may stimulate the heart asymmetrically and produce areas of inhomogeneous repolarization that create electrical instability and facilitate the development of cardiac arrhythmias." (Zingelstein BC. Acute emotional stress and cardiac arrhthmias. JAMA. 2007 Jul 18, 298(3).234.9.)
2. Уважаемый Александр Иванович, не знаете ли вы если есть какие нибудь общедоступные диагностические методы исследования иннервации сердца? (cardiac autonomic immaging or something along these lines?)
3. Есть ли еще какие нибудь методики для снижения аритмогенности миокарда или стабилизации вегетативных центров в миокарде?
4. Почему, по вашему мнению, абляция ЖЭС является малоэффективной процедурой? Я прочитал несколько англоязычных (Японских и Американских) исследований этого метода, которые оценивали эффективность этой процедуры в 80-90%, причем полная свобода от ЖЭС (0 PVC/day at 1 year follow-up) достигалась в порядке 25%. В чем именно заключается техническая сложность этой процедуры?
Спасибо за ваше время и внимание!
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 26-02-2012 16:07
1. Да
2. ЭФИ
3. Не понял вопроса. Что за вегетативные центры (откуда информация об их существовании в природе)?
4. В руках авторов 80-90, а в независимых наблюдениях после менее 50. Полной свободы от ЭС не бывает, ЭС есть у всех (небольшие количества до нескольких тысяч в сутки - это вариант нормы)! Сложность в поиске очага (почти иголка в стоге сена).
|
ildos
Ранг: Гость
Ф.И.О.: 1
Всего сообщений: 5
| Опубликовано: 28-02-2012 05:00
Уважаемый Александр Иванович, спасибо за ваши ответы!
3. Не понял вопроса. Что за вегетативные центры (откуда информация об их существовании в природе)?
Поясняю мой третий вопрос:
Вот что я имел ввиду под вегетативными центрами:
"The heart is a sensory organ with an intrinsic nervous system that is so extensive and sophisticated that it readily qualifies as a “little brain.” Through a complex hierarchy of feedback control circuits, sensory afferent and adrenergic and cholinergic efferent neurons communicate in ganglia. These reside in the heart (intrinsic cardiac ganglia) and outside the heart in the chest cavity (intrathoracic extracardiac ganglia). At least 7 regions with intrinsic ganglia have been identified in the large mammalian heart, mainly at the level of the atria and atrioventricular ring. Although there is continuous influence of the central nervous system, the cardiac neuroaxis expresses remarkable autonomy. This applies also and foremost to the intrinsic cardiac ganglia that can operate
independently to some extent"
(Volders. Novel insights into the role of the sympathetic nervous system in cardiac arrhythmogenesis. Heart Rhythm, Vol 7, No 12, December 2010)
Вот две статьи которые объясняет роль дисфункции в этих центрах, а точнее локализованной симпатической гиперактивонсти, в аритмогенезе частой правожелудочковой экстрасистолии: "hyperactive state of the major sympathetic nerve innervating the proximal pulmonary artery and RVOT may produce a discrete arrhythmogenic focus that is subject to neuro-hormonal regulation. Ablation of the sympathetic nerves innervating RVOT may provide a new approach to eliminate arrhythmogenic focus and its association with sympathetic nervous system"
(Stec et al. Premature ventricular complex-induced chronic cough and cough syncope. Eur Respir J 2007; 30: 391–394)
"....hyperactive state of the major sympathetic nerve, for example, VMCN
and/or VLCN, innervating the RVOT and proximal PA may produce a discrete arrhythmogenic focus that is subject to the neurohormonal regulation like the RVOT tachycardia. It is also possible that the hyperactive state of the sympathetic
nerve may uncover the arrhythmogenic focus, which may well be due to somatic cell mutation or persistence of abnormal myocardium" (HASDEMIR et al. Human Model Simulating Right Ventricular Outflow Tract Tachycardia by High-Frequency Stimulation in the Left Pulmonary Artery: Autonomics and Idiopathic Ventricular
Arrhythmias. Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 20, No. 7, July 2009)
1. Насколько я понял частая ЖЭС это следствие гиперактивности одного или нескольких симптачиских нервов которые иннервируют миокард. Мой вопрос - как можно понизить активность этих нервов?
2. Насколько я знаю, у большинства людей есть ЭС, но в мизерных количествах. Например у 80% людей среднего возраста ( меньше 10 ЖЭС в сутки, и только у 4% населения их больше 100 в сутки (Kostis et al. Premature ventricular complexes in the absence of identifiable heart disease. Circulation 1981, 63:1351-1356.) Даже у кокаинистов с 12 летнем стажем, которые нюхают в среднем по 5 грамм в день, и к тому же 73% из них иммеют фиброз в миокарде, ЖЭС относительно мало: "The average number of premature ventricular beats was 277 and one subject only showed a Lown >II classification (Donato et al. Silent myocardial damage in cocaine addicts. Heart 2011;97:2056e2062.)
А вы говорите несколько тысяч ЭС это вариант нормы? Не думаю. Такое большое количество ЖЭС говорит о каких-то локализованных патологических процессах в миокарде, которые надо лечить.
Спасибо за внимание!
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 03-03-2012 16:34
1. Понижать ничего не нужно.
Приведенные цитаты Вы переводите на какой-то свой лад. Звездчатый и другие ганглии вегетативной нервной системы расположенные вне сердца имеют отношение в основном к синдрому длинного QT.
Гиперактивность симпатической нервной системы - это не очаги внутри сердца.
2. Мне безразлично, что Вы думаете или не думаете. То, что назвал нормой - норма. В западной медицине не принято вообще лечить экстрасистолы. "Локализованные патологические процессы в миокарде" - это Ваши фантазии.
Совет, если Вы не врач, то не читайте медицинские статьи, выдергивая только то, что понравилось.
Начинать нужно с азов и получения врачебного образования, чтобы видеть проблему с разных сторон, опираясь на базовые знания.
Удачи!
|
ildos
Ранг: Гость
Ф.И.О.: 1
Всего сообщений: 5
| Опубликовано: 04-03-2012 01:46
Спасибо за ответ Александр Иванович,
Я понимаю что я не доктор и мое понимание приведенных мною статей, мягко говоря, далеко не полноценно. Но мне просто некто не говорил что тысячи ЭС в день это 'норма.' Мой кардиолог и доктор мне сказали что норма гораздо меньше, около 200 ЭС в день или меньше. И все медицинские исследования которые я читал про распространение ЭС у людей с здоровым сердцем показывают что у подавляющего большинства людей среднего возраста ЭС гораздо меньше чем 100 в день. Я не видел не одной работы где написано что тысячи ЭС в день это 'вариант нормы'. Я знаю что многие авторы утверждают что даже частые ЖЭС не увеличивают риск смерти, хотя многие утверждают обратное (Prognostic Significance of PVCS and Resting Heart Rate; Relation of Atrial and/or Ventricular Premature Complexes on a Two-Minute Rhythm Strip to the Risk of Sudden Cardiac Death;Premature Ventricular Complexes and the Risk of Incident Stroke).
Я знаю что гиперактивность симпатической нервной системы - это не очаги внутри сердца. Но это гиперактивность может привести к возникновению очагов внутри сердца, или к активации других аритмогенных механизмов. (Several lines of evidence suggest that activation of the sympathetic nervous system (SNS) plays a primary role in the generation of PVCs, ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. Circulating catecholamines and increased heart rate are known to interact with all three major mechanisms involved in the generation of arrhythmias:enhanced automaticity, triggered automaticity, and reentry. Substantial experimental data from animal studies shows that activation of the SNS is a strong stimulus for the development of ventricular tachyarrhythmias.)
Я так же зная ЭС лечить не принято, просто потому что мы этого делать не умеем и антиаритмики только увеличивают смертность. Лечить их можно только с помощью абляции, хотя лечение это не особо эффективное.
1. Доктор, не могли бы вы мне привести источник где указано что тысячи ЭС в день это вариант нормы.
Спасибо!
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 04-03-2012 13:12
Ощущение и привлечение внимания к ЭС - это соматоформное страдание (психиатрическое).
А по аритмиям читать нужно не статьи, а учебники (не советские) и руководства.
Например:
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)
| |
|
|
|
|
|
|
|
 Уважаемые пациенты! Мы можем ответить на Ваши вопросы, мы можем подсказать Вам, что лучше сделать в конкретной ситуации, но помните, что ни одна виртуальная консультация не заменяет очный визит к врачу. |
|
| |
|
|
Главная
Реклама
