Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика


Форум "Вопросы по анестезиологии и реаниматологии"


Модераторы/консультанты: kamkoval_1
Главная страница конференций » » Вопросы по анестезиологии и реаниматологии » » эпидуралка при панкреатите
Задать вопрос в форуме 'Вопросы по анестезиологии и реаниматологии'
Ответить в теме 'эпидуралка при панкреатите'
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px  К последнему сообщению на этой странице  
Автор

эпидуралка при панкреатите

Гость
  Опубликовано: 14-12-2004 22:38
Уважаемые коллеги, расскажите пожалуйста, действительно ли имеется более положительный эффект при использовании продлённой эпидуральной аналгезии при панкреатите, особенно интересует влияние на парез кишечника и снижение ферментов. В какой срок ставить катетер, кто-нибудь занимается и где можно почитать? Заранее благодарю.


 
yactor

Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
  Опубликовано: 17-12-2004 01:13
На мой взгляд перидуральная анетсезия при остром (или тяжёлом обострении хронического) панкреатита - важный компонент интенсивной терапии.
Считаю, что этот метод действительно стимулирует перистальтику кишечника, если она была вялая (часто сопутствует клинике панкреатита).
На счёт чёткой зависимости снижения уровня альфа-амилазы сыворотки (определение других ферментов у нас в клинике не проводится) - не уверен.
Как Вы понимаете, перидуралка - не единственное мероприятие в интенсивной терапии панкреатита. Если позволяет уровень протеинемии, то более эффективно снижать активность ферменттов pancreas плазмаферезом с последующим восполнением белковыми препаратами и аминокислотами.
А перидуралка косвенно уменьшает степень всасывания эндотоксинов из просвета кишки, оказывает спазмолитическое действие на органы ЖКТ, в т. ч. на протоки поджелудочной железы, улучшая отток панкреатического сока в просвет кишечника. Таким образом, как учат наши с Вами кафедры, снижается всасывание пищеварительных ферментов в кровь.
А вообще-то мы стараемся лечить комплексно, т. е. применяем все традиционные средства (ингибиторы протеолитических ферментов, инфузионную детоксикацию, антибиотики, симптоматическую терапию). Острый панкреатит - серьёзная патология с высоким процентом летальности. Готов принять участие в обсуждении этой темы на отдельном форуме.


     
Гость
  Опубликовано: 17-12-2004 22:01
Спасибо за ответ,не считаете ли вы, что применение ингибиторов приносит больше вреда, чем пользы, поскольку последние блокируют фибринолитическую систему, что в свою очередь может проивести к ДВС синдрому и значительно утяжелить состояние больного?
Могут ли спазмолитики, применяемые в клинике, в достаточной мере снять нейрогенный парез кишечника?



 
yactor

Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
  Опубликовано: 17-12-2004 22:32
По ингибиторам протеолиза: Преждевременное расщепление фибрина (повышенная скорость фибринолиза) мне кажутся более опасными для развития ДВС-синдрома. Снижение содержания белковых факторов свёртываемости (у нас в клинике оценивается по ПТИ, содержанию фибриногена), удлинение времени свёртываемости крови (при диагностированном остром панкреатите) - считается грозным признаком протеолитической ферментемии.
Спазмолитики, по моему мнению, не всегда способны купировать гиподинамию кишечника. Все зависит от каждого конкретного случая острого панкреатита. Иногда надеешься добиться нормализации перистальтики с помощью минимальных затрат, а на самом деле перистальтика медленно, но верно замирает. При анализе течения заболевания понимаешь, что где-то потеряно несколько часов, вовремя не назначены другие мероприятия по разгрузке кишечника. Перераздутая толстая кишка при вялой, или отсутствующей перистальтике доставляет много хлопот как персоналу ОАИТ, так и диагностам. Об опасности для пациента я вообще не упоминаю (эндогенная интоксикация, рестриктивная дыхательная недостаточность, развитие динамической кишечной непроходимости, дополнительные компоненты панкреатического шока).
Знаете, в отношении острого панкреатита я прдпочитаю не дожидаться ухудшения динамики заболевания, не боюсь "перебдеть", веду больного действительно интенсивно, используя всё, что приемлимо в данном случае.


     
Гость
  Опубликовано: 17-12-2004 23:13
Уважаемый коллега, хотелось бы узнатьваше мнение по поводу сроков установки катетера в перидуральное пространство. Насколько я понял, вы применяете активную терапию, т.е. ПЭА начинаете с первых часов. Если это так, как обстоят дела с гемодинамикой у больных, АД, ЧСС, ЦВД, как вы контролируете возможную гиповолемию у тяжелых больных?



 
koval_1

Консультант

  • Текущее значение 3.77/5
Рейтинг: 3.8/5 (216)
Ранг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент .
Адрес: Россия, Санкт-Петербург
Всего сообщений: 556
 ! Сообщение официального консультанта форума
  Опубликовано: 18-12-2004 11:48
Не хочу активно вмешиваться в дискуссию уважаемых коллег - она ведется на должном уровне и надеюсь, будет продолжена в том же духе. Хочу лишь несколько комментариев.
Полностью поддерживаю интенсивный подход в лечении о. панкреатита - не надо ждать проблем и осложнений. Поэтому тактика должна быть активной - кроме интенсивной терапии необходимо динамическое наблюдение хирурга, УЗИ контроль за количеством жидкости в сальниковой сумки и своевременное её дренирование, лучше лапараскопически. Без этого все усилия интесивиста по борьбе с интоксикацией и болевым синдромом будут недостаточно успешны.
Про ЭДА. Устанавливаем максимально рано, в первые сутки, как больной поступает в реанимацию или на операционном столе, если поступает в операционную, при этом надо понимать, какой цели Вы пытаетесь достигнуть. Для купирования болевого синдрома нет необходимости вводить эпидуррально местные анестетики в высокой концентрации (что действительно при выраженной гиповолеми может привести к гемодинамическим пробелемам) - используйте наркотические аналгетики (промедол, фентанил), небольшие дозы клофелина и болевой синдром будет контролироваться. В отношении стимуляции кишечника и лечения нейрогенного пареза - здесь не обойтись без применения местных анестетиков, но подойти разумно - если АД низкое, ЦВД низкое - усиливайте инфузионную терапию, вводите коллоиды, устраняйте гиповолемию - вперед, начиная с низких концентраций - маркаин 0,125%, лидокаин - 0,5%. Однако, не возлагайте надежд на то, что ЭДА (не называйте перидуралка, пожалуйста, хотя бы в нашем форуме) - панацея при лечении пареза. Если не применять других мер - декомпрессия, клизмы, убретид, ганглиоблокаторы, то эффекта добиться трудно. Более того, если парез реактивно-нейрогенный - тут еще ЭДА - надежный помощник, а если парез связан с уже развившимся разлитым ферментативным перитонитом - то в такой ситуации парез разрешить будет очень трудно даже на фоне ЭДА и при условии удачного хирургического дренирования брюшной полости. Ведь с такой ситуацией наверное многие сталкивались - не дадут соврать. В отношении ферментов и ЭДА - эти ыещи мало связаны, уровень ферментемии зависит в первую очередь от интенсивности и стадии процесса. Кстати - о каких ферментах вы говорите - что Вы можете контролировать лабораторно кроме амилазы, уровень которой не коррелирует со степенью тяжести панкратита? Поделитесь информацией. Кстати, у нашем реанимационном отделении лежит пациентка, у которой на срочной операции по поводу несостоятельности анастомоза после проксимальной резекции желудка обнаружены множественные некрозы в поджелудочной железе - деструктивный панкреатит. Так вот уровень амилазы у этой пациентки 73-88-77 до операции, 56 в день операции и 56-36-44 после. Вот и ферментемия...
В отношении ингибиторов протеолиза - это препараты вспомогательного занченя, смысл в их введени есть в 1-2 сутки, дозы должны быть большими, особого эффекта ждать не нужно. Вот примение сандостатина (октреотида) более эффективно в отношении блокады секреции железы и может серьезно повлиять на течение заболевания и прогноз.
Еще хочу сказать об ранней и обязательной антибиотикотерапии при пакреатите, причем лучше использовать антибиотики широкого спектра, создающие высокую концентрацию в ткани железы - фторхинолоны и имепенемы.
И последнее - по нашему опыту подтверждаются литературные данные о прогностической роли уровня кальция в плазме урови при остром панкратите. Выраженная гипокальциемия - ниже 0,5 ммоль в литре - косвенный признак панкреонекроза и неблагоприятного прогноза.
Давайте продолжим дискуссию. С уважением, доктор Ковалев С.В.


       
nikitka04

Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Специальность: анестезиолог-реаниматолог
Всего сообщений: 20
  Опубликовано: 18-12-2004 18:28
А сывороточная липаза?


   
yactor

Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
  Опубликовано: 19-12-2004 15:09
По сообщению официального консультанта форума koval_1: <BR> Могу только позавидовать возможностям той клиники, где работает автор: неоднократная УЗ-диагностика, лапароскопическое дренирование сальниковой сумки в (мягко выражаясь) той "столичной клинике европейского государства" ) , где я работаю, таких возможностей нет. <BR> По остальным пунктам - почти полностью согласен. <BR> Опыт применения сандостатина у меня небольшой (из-за высокой стоимости необходимого количества этого лекарства), поэтому от однозначно положительного отзыва о препарате воздержусь. <BR> Электролиты плазмы, в т. ч. кальций, наша лаборатория не определяет уже года четыре. Корректируем эмпирически. <BR> С целью снижения секреции pancreas по бедности применяем цитостатики (5-фторурацил). О нежелательных эффектах знаем, но практика показывает, что "игра стоит свеч": в сочетании с остальными методами, доступными в нашей клинике, удаётся добиться по крайней мере снижения лабораторных показателей амилазы. <BR> Несмотря на клинический пример официального консультанта форума koval_1, о несоответствии связи между уровнем альфа-амилазы плазмы и клиническим течением заболевания, наши врачи не могут отказаться от мониторинга амилазы. Что касается самого факта - согласен, такие пародоксы встречаются. Кроме того, у нас в клинической лаборатории бывают артефактные результаты. <BR> Коллеге nikitka04: про определение сывороточной липазы слышал вскользь на одной из лекций, но не имею ни одного известного примера среди лабораторий киевских больниц. Если у Вас есть возможность определять сывороточную липазу, раскажите подробнее. Вдруг - когда и мне понадобится! <BR> <BR>

[ Это сообщение было отредактировано 2004-12-19 15:15 пользователем/модератором yactor ]


     
koval_1

Консультант

  • Текущее значение 3.77/5
Рейтинг: 3.8/5 (216)
Ранг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент .
Адрес: Россия, Санкт-Петербург
Всего сообщений: 556
 ! Сообщение официального консультанта форума
  Опубликовано: 19-12-2004 20:49
Коллеге Yactor. Да, большое спасибо, что напомнили про фторурацил - мы тоже пользуем часто, забыл просто. Препарат бывает действительно эффективен, в отличие от ингибиторов протеаз - кто хоть раз видил от них четкий клинический эффект? Про амилазу - я просто пример привел, котрые нередко встречаются, а так я конечно не отрицаю диагностического занчения определения этого фермента в плазме - все-таки это самый доступный и распространенный лабораторный показатель повреждения пожделудочной железы. Уровень сывороточной липазы, по литературным данным, более чувствительный метод, но мы тоже не имеем возможностей его определять, несмотря на неплохую оснащенность (кроме УЗИ и лапараскопии, у нас и КТ выполнить не большая проблема в рабочее время, конечно, а все остальное - в скорые дни - круглосуточно). А вместо сандостатина можно использовать Российский аналог - октреотид, он на 40% дешевле, а эффективность егонничуть не ниже. В дозировке 0,1 мг 3 раза в сутки подкожно позволяет существенно подавлять экзосекрецию железв, снижать ферментемию и интоксикацию, так что несмотря на высокую стоимость назначения препарата около 50 долларов в сутки - игра может стоить свеч, во всяком случае мы предлагаем всем больным, кто может себе позволить такие траты приобрести этот препарат, казенного у нас тоже нет из-зп высокой стоимости.


       
nikitka04

Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Специальность: анестезиолог-реаниматолог
Всего сообщений: 20
  Опубликовано: 21-12-2004 00:11
koval_1:"что Вы можете контролировать лабораторно кроме амилазы, уровень которой не коррелирует со степенью тяжести панкратита?" Не могу полностью согласиться с мнением консультанта.Считаю, что уровень амилазы крови является наиболее доступным, но приэтом достаточно информативным методом определения тяжести течения деструктивного панкреатита. Кроме того, не имея ни КТ, ни возможности УЗИ-мониторинга,ни возможности определения уровня кальция( хотя тут я полностью согласен - очень достоверный прогностический критерий) мы просто вынуждены на него опираться. Единственное, что могу добавить, что содержание липазы в сыворотке ( более специфичный показатель, чем амилаза) достоверно снижается при применении ДЭА уже в первые сутки ( на 3-4 ) проводимой интенсивной терапии, тогда как без неё - только ко второй неделе.


   
Отправить по e-mail  Распечатать  Закладки  получить код 
К первому сообщению на этой странице

Коды ссылок на тему/вопрос

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Страницы: 1 | 2
Задать вопрос в форуме 'Вопросы по анестезиологии и реаниматологии'    Ответить в теме 'эпидуралка при панкреатите'



Внимание!!!Уважаемые пациенты! Мы можем ответить на Ваши вопросы, мы можем подсказать Вам, что лучше сделать в конкретной ситуации, но помните, что ни одна виртуальная консультация не заменяет очный визит к врачу.
Реклама

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Социальные сети


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.