 |
| |
| Автор |
неудача спинальной анестезии |
yactor
Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
|  Опубликовано: 16-04-2005 15:59
Для обезболивания при операции на нижнем этаже брюшной полости я бы применял не СМА, а перидуральную анестезию, причём на более высоком уровне: Th10-Th12. Меня учили, что выше L1 пкнктировать спинномозговое пространство нельзя. А уровень, на котором Вы работали (L1-2), далеко не во всех случаях адекватно иннервирует органы нижнего этажа брюшной полости. Он годится больше для проктологических операций, хотя, иногда оказывается достаточным для гинекологических вмешательств. Короче, я считаю, что дело в индивидуальных анатомических особенностях пациентки. Главное, что в итоге Ваше анестезиологическое пособие было оказано на должном уровне. 
[ Это сообщение было отредактировано 2005-04-24 19:40 пользователем/модератором yactor ]
|
|
|
koval_1
Консультант
Ранг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент .
Адрес: Россия, Санкт-Петербург
Всего сообщений: 560
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 16-04-2005 19:54
Уважаемый Алексей! Ответа на Ваш вопрос однозначного конечно нет, негоже объяснять врачу с таким стажем работы как у Вас, что индивидуальность реакций на препараты и спектр анатомо-физиологических особенностей может быть очень широк. И как говорил мой учитель - в анестезиологии бывает все, даже самое невероятное.
Однако, в плане дискуссии хотелось бы остановится на некоторых моментах.
1. Существует достаточно аргументированное мнение (это не упрек лично Вам, дорогой коллега), что уровни спинальной и эпидуральной пункции , заявляемые врачами в медицинских документах не всегда соответствуют действительности, так как ориентиры могут быть неточными или определение уровня произведено недостаточно точно - на привычный взгляд. Беды в этом нет, но если, например пункция была ниже уровня L1-2, уровень блока мог бытьниже ожидаемого, за счет особенностей поясничного лордоза, основная масса анестеика распространится каудально.
2. Имеет определенное значение положение тела пациента во время введения препарата. Если пункция и введение анестеика просходит сидя и пациент после введения препарата почему-то задерживается на 1-2 минуты в таком положении (наприер для обработки и заклеивания места пункции или иным техническим причинам), то может произайти быстрая фиксация анестетика в каудальных отделах и уровень анестезии будет ниже. Имел ткой опыт- операция флебэктомия, ввел на уровне L3-4 3,0 мл маркаина в положении сидя, надо заклеивать есо пунции, сестира куда-то смылась, пока звали, пока пришла, пока шарик со спиртом, пока пластырь - ну понимаете - действительность российская, прошло около 1, 5 - 2 минуы. Положили на спину, ждем эффекта - ноги потеплели, моторный блок развился, обезболивание тоже, однако в зоне паховой складки сохраняется пусть не полная, но ощутимая ноцицептивная чувствительность, хотя , теоретически уровень блока должен быть не ниже уровня пупка. Справились следующим образом - наклонили стол головным концом вниз, ного - наверх на 1-2 минуты и уровень блока повысился до необходимого, хотя можно возразить, что уже анестетик должен быть фиксирован, ан нет.
3. Вид анестеика. Если использовани маркаин хеви в сидячем положении, уровень блока обычно ниже, чем при использовании обычного изобарического раствора.
4. Может иеть значение скорость введения, чем быстрее вводится анестетик, тем большее перемешивание достигается за счет турбулентных потоков и уровнь анестезии выше, если анестетик вводится очень медленно - то ниже.
5. Чисто технический момент, который можно представить - после пункции спинального пространстваполучен лквор, начато введение препарата, в процессе введения игла сместилась и вышла из синального пространства после введения например 1, 0 мл раствора. Более того, если используется игла с достаточно косым срезом, на не pencil-point, то возможна ситуация, когда кончик иглы стоит в спинальном пространстве и ликвор поступает в павильон иглы, а при введении раствора чать попадет в ликвор, а часть через ту порцию среза иглы, который назодится снаружи твердой мозговой оболочки попадет в эпидуральное пространство. Для профиактики таких казусов при использовании игл с длинным косыи срезом (самых неудачных) рекомендуется после получения ликвора медленно повернуть иглу на 360 градусов, убедившись, что ликвор не перестал поступать в павильон иглы. Может я все это зря пишу, не сочтите за поучание, уважаемый коллега, но это в плане дискуссии, к которой может подключаться начинающие врачи.
6. И момент возможной ошибки - мог быть введен раство не той концентрации, например маркаин разведен физ раствором... это конечно маловероятно, но все же.
Вот посильные соображения, предлагаю высказываться, в том числе автору вопроса. С уважением, доктор Ковалев С.В., ассистент кафедры анестезиологи, реанимтологии и интесивной терапии СПбГМУ им акад.И.П.Павлова.
|
Rastor
Ранг: Постоянный посетитель
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Россия Тверь
Всего сообщений: 158
| Опубликовано: 17-04-2005 14:28
Спасибо. Ответом удовлетворен
|
Rastor
Ранг: Постоянный посетитель
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Россия Тверь
Всего сообщений: 158
| Опубликовано: 18-04-2005 22:09
Уважаемые коллеги. Спасибо за такую емкую консультацию. Дело в том, что, несмотря на мой приличный стаж работы, большим количеством нейроаксиллярных методов обезболивания похвастать пока не могу. Связано это было с общей политикой бывшего главного анестезиолога Тверской области. Нынешний наш руководитель Сергей Иванович Ситкин очень много делает для популяризации регионарной анестезии в клиниках и больницах области, однако пока еще до широкого внедрения СМА и ЭА в повседневную практику далеко. Но положительная тенденция есть. В последние два года у нас проводятся регулярно анестезиологические конференции с привлечением акушеров - гинекологов, педиатров и т. д.
Теперь о методике. Вводился маркаин спинал 0,5% в положении сидя медленно. Обычно я использую положение на левом боку. В данном случае это не удалось в L3 - L4. Поэтому пунктировался выше на два промежутка. Метод проверен и достаточно часто применяется анестезиологами Центрального военного госпиталя им. Вишневского в г. Красногорске, где я работал около 2-х недель. Тем не менее описанный случай - первая неудача из 63 проведенных мной регионарных анестезий за последние 6 месяцев. Общее количество за 15 лет работы - около 120 - 150. Сейчас активно пользуюсь любезно предоставляемой коллегами информацией по данной тематике в паутине. Если Вы располагаете "вкусненькой" информацией, буду рад. Мой e-mail: arachno@staritsa.tver.ru
|
yactor
Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
| Опубликовано: 18-04-2005 23:13
С маркаином работать не приходилось - у нас его попросту нет. В основном работаем лидокаином, изредка - бупивакаином. Если Вам интересно, то у меня пару раз были казуистические удлинения латентного периода при СМА. Один яркий случай - ампутация нижней конечности из-за гангрены, вызванной облитерирующим атеросклерозом, мужчине 65 лет. Пункция без затруднений на уровне L3-L4, ликвор получен. Введено 2,5 мл 7,5% р.-ра лидокаина (харьковского). Больной с бока повёрнут на спину. Жду 5, 10, 15, 20(!) минут - чувствительность сохранена. Стесняюсь смотреть в глаза хирургам, начинаю в/в наркоз. Через 20 минут после начала наркоза, на повторное введение фентанила (2мл), отмечаю заметную артериальную гипотензию. ЧСС в пределах 80-85 в 1 мин. "Подливаю" в/в внеочередные 800 мл физ.р.-ра - гемодинамика выравнивается. До конца операции (ещё минут 25) не вижу повода добавлять фентанил. К концу операции больной просыпается на столе. Когда просим перелечь на каталку, выясняется, что у пациента качественный нейро-мышечный блок от подвздошного уровня и ниже, который держался ещё около часа. Потом чувствительность и движения в нижней конечности восстановились полностью. Наркоз был: тиопентал в/в - 0,2 г. в виде 1% р.-ра, фентанил 0,005% - 4 мл фракционно, в 2 введения, кетамин в/в капельно - 0,1 г (4 мл 5% р.-ра).
Второй подобный случай был через 6 лет работы. Я уже не торопился, подождал, и через 45 минут дождался адекватного обезболивания и ожидаемой гипотензии. Ампутация проведена под СМА. (У меня за год в среднем примерно 10 - 15 СМА).
|
Гость
| Опубликовано: 20-04-2005 22:06
Мы работаем с маркаином, по сути, первый год. Раньше местная аптека готовила 1% дикаин, действовал исключительно. Однако времена меняются и требования безопасности анестезии вместе с ними. Многие анестезиологи в нашей области предпочитают 2% лидокаин для СМА. Некоторые – маркаин Spinal, т.е. тот же бупивакаин, только в изобарической консистенции. Производится в Австрии и Швейцарии. При случайном внутрисосудистом введении вызывает очень тяжелые токсические реакции, поэтому анестезиолог должен в совершенстве овладеть техникой СМА. Я применяю маркаин при всех гинекологических вмешательствах, кесаревом сечении, пупочных и других грыжах, ампутациях, аденомэктомиях, но ввожу не ниже L1 – L2 и не выше Th11 – Th10 приСМА и Анекаин 0,5% - 15 - 20мл при ЭА. Один мой коллега из более крупной ЦРБ вводил маркаин инкурабельной больной 65 лет на уровне Th4 – Th5 без осложнений. Почему так высоко? Потому что работаем тонкими иглами (повреждение вещества спинного мозга минимально), есть хорошая уверенность в технике выполнения, а главное при минимальном количестве анестетика получаем достаточно высокую и адекватную анестезию, плюс – никакой послеоперационной рвоты и перистальтика восстанавливается на 2-е сутки в большинстве случаев. И комфорт для больного, естественно.
В Петрозаводске выпускается хороший сайт «Анналы анестезиологии» (Шифман Е. М.) www.critical.ru
 nullnull
|
koval_1
Консультант
Ранг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент .
Адрес: Россия, Санкт-Петербург
Всего сообщений: 560
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 23-04-2005 11:43
Уважаемый Гость. Не хочу подвергать критике Ваш подход, однако, хочу напомнить известные вещи. Осложнения при любых манипуляциях возникают чаще тогда, когда нарушаются определенные правила и принципы. Пункцию спинального пространства сля введения анестеиков ПОЛАГАЕТСЯ полагается производть ниже уровня L1, чтобы исключить травму спинного мозга, пусть даже тонкой иглой. Травматические поражения спинного мозго при СМА к счастью очень редки, но последствия их могут быть очень тяжелыми, даже если не несут угрозу жизни, то, например, при длительно существующих парастезиях, резко снижают качество жизни. Мне не очень понятно, зачем нарушать методику пункции. Если необходимо получить анестезию грудных сегментов, то при пункции ниже L1 надо просто ввести немного больше анестетика, или, воспользовавшись гипербарическим раствором опустить головной конец стола после введения анестетика.
Если, в Вашем примере, инкурабельно больной для аналгезии на уровне 4-5 грудного сегмента необходимо вводить местные анестеики или (что может быть предпочтительнее - наркотические анаолгетики), то может целесообразнее катетеризировать эпидуральное пространство и проблема решится. прошу уважаемых коллег высказываться.
|
yactor
Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
| Опубликовано: 24-04-2005 19:39
Я тоже считаю, что не стоит пунктировать выше L1.
Тут ведь ещё выплывает один аспект. Мы все вынуждены в той, или иной мере рисковать здоровьем наших пациентов (для их же блага, разумеется!!) И если удаётся та, или иная рискованная манипуляция, то, как говорится: "победителей не судят". Но не следует забывать, что применение неалгоритмизированных манипуляций, отступление от установленных рекомендаций - это ещё и риск поиметь все остальные неприятности, особенно при осложнениях, связанных напрямую с нестандартными действиями анестезиолога. Вот тут может наступить "горе побеждённым", особенно в наше время, когда мы медленно, но верно движемся к тотальной алгоритмизации работы анестезиолога/интенсивиста, следуем стандартам качества (если они существуют для каждой конкретной клиники), на фоне периодических обещаний (или требований - не важно!) ввести страховую медицину. Подозреваю, что вся положительная репутация, заработанная в течении всей карьеры, толковое и логическое обоснование рисковой манипуляции в истории болезни, и даже поддержка сотрудников может не спасти от цепкой экспертной оценки истории, судебного иска от пострадавшего и шухера в СМИ.
Желаю Вам удачи в работе. Берегите пациента, собственную репутацию и уверенность в своих силах. Именно они в первую очередь могут страдать от наших неудач.
|
Rastor
Ранг: Постоянный посетитель
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Россия Тверь
Всего сообщений: 158
| Опубликовано: 26-04-2005 22:40
Спасибо за предостережение. Но иногда риск бывает оправданным. Хотя, конечно, Вы во всем правы.
| |
|
|
|
|
|
|
|
 Уважаемые пациенты! Мы можем ответить на Ваши вопросы, мы можем подсказать Вам, что лучше сделать в конкретной ситуации, но помните, что ни одна виртуальная консультация не заменяет очный визит к врачу. |
|
| |
|
|
Главная
Реклама
