 |
| |
| Автор |
Нарушение кровотока мозговых артерий |
Гость
|  Опубликовано: 13-11-2005 22:56
Отцу 68 лет. Пять месяцев назад у него случился малый инсульт. Клинический диагноз - малый ишемический инсульт в правой СШН, левосторонняя пирамидная недостаточность на фоне артериальной гипертензии III ст., атеросклероз сосудов головного мозга. Трижды проходил курс реабилитации. На данный момент состояние пока без улучшений, лекарства принимает по расписанию, контроль АД ведем регулярно, сильных скачков не отмечено, но даже при повышении АД до 160/ 90 "отнимается" левая нога (рука - в меньшей степени), он теряет равновесие. Нам сделали ультразвук в Волгоградском Диагностическом Центре при ГКБ № 25, куда отец в настоящее время уже в течение 3- х недель госпитализирован. Диагноз – Ранний восстановительный период ишемического инсульта в правом каратидном бассейне с левосторонней пирамидной недостаточностью. Атеросклероз ГБ III. Протокол ультразвукового исследования внечерепных отделов сосудов головы и шеи: БРАХИОЦЕФАЛЬНЫЙ СТВОЛ – ход ровный, диаметр не расширен, атеросклеротическая бляшка не визуализируется. СПРАВА: ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ – ход ровный, атеросклеротическая бляшка не визуализируется, кровоток магистральный, не измененный. ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ – ход умеренный S- образный изгиб от устья. Комплекс интима- медиа утолщен до 1, 2 мм, линейная скорость кровотока (см/ сек)- 49, атеросклеротическая бляшка визуализируется в с/ 3, в области бифуркации, стенозирующая просвет до 10- 15% по диаметру, локальная, ровная, гетерогенная с включениями кальция. ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ - ход неровный, линейная скорость кровотока (см/ сек)- 38, атеросклеротическая бляшка не визуализируется. ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ – ход извитой 1 сегмент, патологическая извитость 2 сегмента в костном канале позвоночника, диаметр 4 мм, вариант входа в канал позвоночника обычный, линейная скорость кровотока (см/ сек)- 34/ 25, направление кровотока антеградное, атеросклеротическая бляшка не визуализируется. ПОЗВОНОЧНАЯ ВЕНА (в горизонтальном положении) кровоток не определяется. Внутренняя яремная вена – диаметр 24 мм, скорость кровотока (см/ сек) 23. СЛЕВА: ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ – ход достоверно не визуализируется. ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ – ход умеренный С- образная деформация от устья. Комплекс интима- медиа утолщен до 1, 2 мм, линейная скорость кровотока (см/ сек)- 48, атеросклеротическая бляшка визуализируется в области бифуркации, стенозирующая просвет до 10- 15% по диаметру, локальная, ровная, гетерогенная с включениями кальция. ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ - С- образная деформация от устья, линейная скорость кровотока (см/ сек)- 60, атеросклеротическая бляшка визуализируется в области устья, со стенозом до 10- 15% по диаметру локальная, ровная, гетерогенная с включениями кальция. ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ – ход извитой 1 сегмент, патологическая извитость 2 сегмента в костном канале позвоночника, диаметр 5, 1 мм, вариант входа в канал позвоночника обычный, линейная скорость кровотока (см/ сек)- 49, направление кровотока антеградное, атеросклеротическая бляшка не визуализируется. ПОЗВОНОЧНАЯ ВЕНА (в горизонтальном положении) кровоток не определяется. Внутренняя яремная вена – диаметр 21 мм, скорость кровотока (см/ сек) 19. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: атеросклероз брахиоцефальных артерий экстракраниального отдела. Патологическая С- образная извитость от устья обеих ВСА с гемодинамически значимой ассиметрией кровотока до 36% (больше слева), патологическая S- образная извитость от устья правой ОСА. Деформация хода экстравертебральных отделов обеих ПА. Патологическая извитость в костном канале позвоночника обеих ПА. Снижены скоростные показатели кровотока по правой ПА с асимметрией кровотока до 48% (больше слева). Эктазия яремных вен с обеих сторон без нарушений скоростных показателей кровотока. После консультации с сосудистым хирургом, лечащий врач сказал, что смысла во вмешательстве не видит, « такая патология у каждого второго здорового человека» , после чего нас направили « смотреть голову» . В отделе лучевой диагностики Волгоградского областного кардиоцентра отцу сделали МРТ головного мозга и артерий. Диагноз направления – ишемический инсульт в правом каратидном бассейне. МРТ. На серии МР томограмм, выполненных в Т1 и Т2 взвешенном изображении в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекция, выполненных без контрастного усиления срединные структуры не смещены. В обеих гемисферах мозга определяется множество очагов гиперинтенсивных в Т2 очагов размером от 4- 5 мм до 1, 0х1, 8 см, но большее их число в правой лобной, височной и затылочных долях. Боковые желудочки не расширены. Третий желудочек до 0, 8 см. Четвертый желудочек до 1, 6 см. Субарахноидальные пространства значительно расширены. Патологических изменений в гипофизе не выявлено. Кранио- вертебральный переход без патологических изменений. На серии МР ангиограмм сосудистых образований не выявлено. МР сигнал снижен от правой средней мозговой артерии, отмечается участок потери МР сигнала от отрезка М2, вероятно, за счет стеноза. В левой средней мозговой артерии и правой задней мозговой артерии отмечается неравномерное снижение МР сигнала и участки его потери за счет нарушения кровотока, вероятно, за счет атеросклеротических бляшек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина выраженной наружной гидроцефалии. Расширение периваскулярных пространств. Множество лакунарных инфарктов, преимущественно в бассейнах правых средней и задней мозговых артерий. Нарушение кровотока в задних и средних мозговых артериях из- за спазма и атеросклеротического поражения. Лечащий невропатолог в настоящий момент болен и проконсультировать нас по результатам обоих исследований сможет не ранее, чем через 3- 4 дня. Куда нам наступать?
С Уважением, Алексей, hadvex@volgodon.ru
|
|
|
Nevrolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: невролог
Адрес: Москва, тел. 8-906-7151673
Всего сообщений: 3345
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 14-11-2005 00:35
Здравствуйте, Алексей!
Наиболее вероятная причина инсульта у вашего отца это артериальная гипертония (судя по картине описанной в МРТ). Изменения экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий ни могли явиться причиной инсульта. Однако, при МР-анигографии выявлены признаки стеноза СМА, что также может явиться причиной инсульта, поэтому мне хотелось бы воочию лицееть сами снимки МРТ головного мозга и МР-ангиографии.
-----------------
С уважением, Красников А.В., врач-невролог (г. Москва)
эл.почта: nevrolog@yandex.ru
конт. тел. 8-906-7151673 (мобильный)
 
|
stroke
Консультант
Ранг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: хирург
Специальность: сосудистый хирург
Адрес: Москва
Всего сообщений: 570
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 15-11-2005 10:12
И действительно! В развитии симптомокомплекса "недостаточность мозгового кровообращения" ограничение потока крови и как следствие недостаточность мозгового кровообращения не играет никакой роли  Во всем виновата артериальная гипертензия! Она-то и причина инсульта! 160 мм.Нд. - вот она причина! Бред!!! Во время оргазма давление у мужчин в норме повышается до 250! Нас всех должно уже давно парализовать в обеих как каротидных, так и вертебробазилярном бассейнах. 
Есть кальцинированная (а следовательно эмбологенная) АС бляшка в правой сонной артерии, есть правосторонняя симптоматика, есть множественные очаги на МРТ больше справа (читай последствия хронической эмболизации) есть стеноз правой средней мозговой артерии вероятно как следствие эмболии и реканализации. Вот причина инсульта и его патофизиология. Артериальная гипертензия тут за уши притянута.
Нужна классическая ангиография и если подтвердится стеноз СМА - операция экстра-интракраниального микроанастомоза справа. Если не подтвердится стеноз СМА - то несмотря на малую степень стеноза ВСА - каротидная эндартерэктомия справа с пластикой. Все! И не надо мудрить!
-----------------
сосудистый хирург, д.м.н. проф. специалист по лечению ишемии мозга. http://www.mma.ru/person/id21679
|
Nevrolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: невролог
Адрес: Москва, тел. 8-906-7151673
Всего сообщений: 3345
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 15-11-2005 11:15
Здравствуйте, Александр Вадимович!
Во-первых, 160/90 это максимально зарегистрированной артериальное давления, а что твориться на самом деле и как часто измеряется давление доподлинно неизвестно. Артериальная гипертония является одной из базовых причин инсульта, поэтому стопроцентно отвергать такую вероятность, как это было сделано вами, я бы не стал.
Во-вторых, очень сомнительна версия, что стабильная "плотная" бляшка, с ровной поверхностью и сужающая просвет общей сонной артерии всего на 10-15% может быть причиной инсульта. По-моему, это и есть притянутая за уши версия Поэтому вопрос о необходимости ангиопластики при таком стенозе даже не должен рассматриваться.
В-третьих, очаговые изменения выявлены в обоих полушариях головного мозга, а не только в правой гемисфере (В обеих гемисферах мозга определяется множество очагов гиперинтенсивных в Т2 очагов размером от 4- 5 мм до 1, 0х1, 8 см, но большее их число в правой лобной, височной и затылочных долях), что также может свидетельствовать в пользу артериальной гипертонии. А подобная асимметрия выявления очагов с преобладанием их числа в одном из полушарий далеко не редкость и при отсутствии атеросклероза МАГ.
В-четвертых, я с вами полностью согласен, что выявленные изменения при МР-ангиографии требуют дообследования в виде котрастной рентгеновской церебральной ангиографии. И если при подвтерждении наличия стеноза необходимо решить вопрос о наложении ЭИКМА.
|
stroke
Консультант
Ранг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: хирург
Специальность: сосудистый хирург
Адрес: Москва
Всего сообщений: 570
| ! Сообщение официального консультанта форума
 Опубликовано: 19-11-2005 01:24
Уважаемый Алексей Владимирович! Давайте не будем незаметно отходить от темы: мол давление не вовремя мерили и т.д. Метод измерения Короткова вообще имеет погрешность 10-15 мм Нд. А с китайским аппаратом Это во-первых. То что гипертония - причина развития инсульта - это Ваша точка зрения. Доказана лишь взаимосвязь этих признаков: частоты развития инсульта и артериальной гипертензии. Но есть и другая не менее малочисленная точка зрения на артериальную гипертензию, как на компенсаторный механизм при ишемии мозга.
Во-вторых. В письме я не нашел слово "стабильная и плотная", но зато нашел слова гетерогенная и с включением кальция. И кто же Вас научил тому, что гетерогенная кальцинированная бляшка не является эмбологенной? Если Вы действительно в это верите, то вся Ваша пока не защищенная кандидатская диссертация - липа. Но я знаю Ваших учителей и они Вам такого сказать не могли. К сожалению Вы как невролог (причем неплохой невролог) лишены счастья не только диагностировать окклюзирующее поражение сосудов, но и лицезреть эту бляшку воочию во время операции. Я именно этим занимаюсь уже более 20 лет. И вот несколько наблюдений на обсуждаемую тему 1) стеноз 10-15% может быть и с изъязвлением и с поверхностпым тромбозом 2) даже малые стенозы иногда надо оперировать. 3) во всей Москве есть не более 10-12 специалистов УЗИ, которые адекватно смотрят брахиоцефальные артерии. Вывод - все что было прислано пациентом - удачно проведенный скрининг и далее требуется углубленное обследование. А именно - для верификации микротромбоэмболии - офтальмоангиография и транскраниальное мониторирование. Классическая ангиография - для уточнения анатомических характеристик поражения сосудитстого русла.
В-третих. Ваши рекомендации - следствие статистической обработки результатов рандомизированных исследований в этой области и они отражают экономическую целесообразность проведения углубленного обследования и дальнейшего оперативного лечения в группе пациентов с малыми стенозами. Но такие пациенты есть и при доказанной причине развития инсульта следует оперировать и подобные малые стенозы. Тем более что Вы служите в НИИ неврологии (исследовательском институте) а не в ЦРБ. Нужно только отложить на время руководства страховых компаний в сторону и включить клиническое мышление. Это не наш с Вами спор, у него достаточно долгие корни. Два великих диагноста и терапевта - Захарьин и Боткин были злейшими врагами, всюду и везде критиковали друг друга и дело доходило до прилюдной нецензурной брани. Один стоял на позициях четкого алгоритма диагностики и четкого протокола лечения, другой призывал оценивать пациента индивидуально с патофизиологических позиций. Я за Боткина. Скорее всего оба подхода имеют право на существование в зависимости от опыта: поначалу нужны алгоритмы, чтоб не ошибиться, а при определенном опыте можно уже и индивидуально подходить к каждому больному. Кстати, если Вы так уж стоите на положениях доказательной медицины и категорически отвергаете (""По-моему, это и есть притянутая за уши версия Поэтому вопрос о необходимости ангиопластики при таком стенозе даже не должен рассматриваться."" даже возможность оперативногго лечения, то почему Вы допускаете возможность проведения ЭИКМА? Это явное ренегатство и опортунизм. Прямо "свой среди чужих, чужой среди своих". До встречи на юбилее академика Покровского А.В.
-----------------
сосудистый хирург, д.м.н. проф. специалист по лечению ишемии мозга. http://www.mma.ru/person/id21679
|
Nevrolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: невролог
Адрес: Москва, тел. 8-906-7151673
Всего сообщений: 3345
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 21-11-2005 02:22
Александр Вадимович, вы несколько удалились от темы. Во-первых, дело происходит в Волгограде, а не в Москве. Во-вторых, поверхность бляшки описыватеся как ровная, без тромботических наложений. В третьих, риск осложенний от операции при столь малом стенозе превышает лжидаемый эффект от операции, поэтому я считаю, что она не целесообразна.
Повторюсь, что я согласен, что данному больному необходимо проведение контрастной церебральнйо ангиографии, что бы определиться с состоянием средних мозговых артерий. Если есть стенозы и нарушена гемодинамика, то стоит поднимать вопрос о анастамозе.
Безусловно, к каждому пациенту должен быть индивидуальный подход и стараюсь в своей работе придерживаться именно этого правила. Другое дело, отсутствие единого алгоритма ведения сосудистых больных вряд ли есть хорошо.
До встречи на юбилее!!!
-----------------
С уважением, Красников А.В., врач-невролог (г. Москва)
эл.почта: nevrolog@yandex.ru
конт. тел. 8-906-7151673 (мобильный)
|
Гость
|  Опубликовано: 21-11-2005 14:04
Zdravstvite yvajaeniy professoer i nevrolog.Vi oba zamechatelnie specialista.kajdiy v svoey sfere deiatelnosti i ne nado sporit .Yspexov vam !!!
|
stroke
Консультант
Ранг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: хирург
Специальность: сосудистый хирург
Адрес: Москва
Всего сообщений: 570
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 21-11-2005 22:59
Это не спор, а скорее диалог с элементами легкой пикировки. Это не первый раз и мне доставляет истинное удовольствие читать сдержанные ответы хорошего специалиста на несколько (я надеюсь достаточно умеренно) вольные мои замечания. Уверяю что это абсолютно безхлобно и по-доброму. А.В.! К сожалению на юбилее Вас не встретил. 
-----------------
сосудистый хирург, д.м.н. проф. специалист по лечению ишемии мозга. http://www.mma.ru/person/id21679
|
Гость
| Опубликовано: 22-11-2005 22:19
Alexandr Vladimorovich.mi vse pacienti za vas boleem.yspexov vam na zashite kandidatskoy!!! A skolko Vam let izvinite za vopros? 
|
Nevrolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: невролог
Адрес: Москва, тел. 8-906-7151673
Всего сообщений: 3345
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 23-11-2005 00:33
Александр Вадимович, не скрою, что я получаю удовольствие от общения (в том числе и дискуссий) с вами  . Так что я без обид и претензий.
К сожалению, мне не удалось попасть на торжественный ученый совет (все это связано с грядущей в ближайшие дни защитой).
-----------------
С уважением, Красников А.В., врач-невролог (г. Москва)
эл.почта: nevrolog@yandex.ru
конт. тел. 8-906-7151673 (мобильный)
| |
|
|
|
|
|
|
|
| Страницы: 1 | 2 |
|
|
|
|
 Уважаемые пациенты! Мы можем ответить на Ваши вопросы, мы можем подсказать Вам, что лучше сделать в конкретной ситуации, но помните, что ни одна виртуальная консультация не заменяет очный визит к врачу. |
|
| |
|
|
Главная
Реклама
