А. А. Коротков
Институт терапии МЗ Грузии, Тбилиси
anatoly.korotkov@gmail.com

Значительный интерес к острому коронарному синдрому (ОКС) обусловлен внезапностью обострения ишемической болезни сердца, трудностями диагностики этой грозной патологии и некоторым несовершенством применяемых способов его коррекции. Клиническими составляющими ОКС является нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда ИМ), инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST); морфологическими – повреждение атеросклеротической бляшки с аспирацией атероматозных и тромботических масс в сосудистое русло с дистальной эмболизацией, островозникшей ишемией и последующим инфарцированием и некротизацией остроишемизированного миокарда (ОИМ). ИМпST является показанием к неотложному тромболизису (Т) или коронарной ангиопластике (КАП). Предпринятые попытки аспирации атеротромботических масс (1,2,3,4,5) проходили в поздних исследованиях с большим успехом. Неудачи связывались с задержкой реперфузии и периодом освоения метода, дистальной эмболизацией атероматозными и тромботическими фрагментами, микроциркуляторной дисфункцией и сердечной причиной. Предварительное использование ингибиторов кининовой системы в острейшей стадии ИМ, предотвращающее микроциркуляторные и реперфузионные повреждения (РП), улучшающее ретроградное кровоснабжение и отдаляющее сроки развития необратимых изменений (6,7,8,9) обеспечат необходимую защиту миокарда от ишемии при ОКС и более адекватную аспирацию тромба. Новые перспективы в лечении ОКС связываются с использованием противовоспалительных препаратов в атеросклеротической бляшке и доставкой антитромботических средств к патологическому очагу (10).

Ключевые слова: острый коронарный синдром, остроишемизированный миокард, ингибиторы калликреин-кининовой системы, тромболитическая терапия, чрескожное коронарное вмешательство, коронарная ангиопластика, реперфузионное повреждение

Substantial interest paid to a acute coronary syndrome (ACS) is due to sudden aggravation of ischemic heart disease (IHD), difficulties to diagnose this dangerous pathology and imperfections of the methods used for its correction. Clinical components of ACS are – unstable angina pectoris, acute myocardial infarction (AMI), MI with elevated ST segment (MISTe+), MI without ST segment elevation (MISTe-); while morphological ones are – damage of an atherosclerotic plague with aspiration of atheromatose and thrombolitic masses into the blood stream, distal KA embolization with acutely developing ischemia, followed by development of infarctization and necrotization of the acutely ischemized myocardium MISTe+ is indication for immediate thrombolisys (T) or coronary angioplasties. Attempts to use thrombotic mass aspiration (1, 2, 3, 4, 5) were quite successful in latest studies. It was thought that previous failures were due to retardation of reperfusion, period of time necessary to study the method, distal embolization, atheromatose and thrombotic fragments, microcirculatory dysfunction and heart failure. Early use of kinin system inhibitors, in acute MI, that prevents development of microcirculatory and repefusive damage improves retrograde circulation, decreases ischemia and postpones development of non-modifiable changes (6, 7, 8, 9), would provide myocardium protection against ischemia in ACS and more adequate thromb aspiration. New perspectives in ACS treatment are associated with the administration of anti-inflammatory preparations in atherosclerotic plague and transport of antithrombotic preparations to the pathologic foci (10).

Key words: acute coronary syndrome, acutely ischemized myocardium, kallicrein-kinin system inhibitors, thrombolitic therapy, transcutaneous coronary intervention, coronary angioplasts, reperfusive damage.

Недавно, при знакомстве с очередными сообщениями в интернете, удалось обнаружить интересные публикации об аспирации коронарного тромба во время первичной ангиопластики при ОКС. Это были смелые, оригинальные исследования и мужественные решения в стремлении оказать максимальную помощь больным при разрыве атеросклеротической бляшки и развивающемся ИМ. В несколько сокращенном изложении приводим пять сообщений, которые не могут не заинтересовать кардиологов и интернистов всеобщей проблемой борьбы с ИМ в острейшей стадии и изысканием способов своевременной и оптимальной реваскуляризации. Начнем с описания относительно неудачных результатов.

1. Защита дистального микроциркуляторного русла во время ЧКВ. www.medmir.com.

Несмотря на достижение нормальной проходимости эпикардиальной инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА) с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), миокардиальная перфузия часто остается нарушенной. Это приводит к расширению размеров ИМ и ухудшению прогноза больных. Во время ЧКВ дистальная эмболизация атероматозными и тромботическими фрагментами встречается очень часто, что может приводить к микроциркуляторной дисфункции, нарушению метаболизма миокарда и распространению некроза. В международном рандомизированном многоцентровом исследовании (EMERALD) в 2002-2003 гг. была проведена оценка эффективности протекции дистального микроциркуляторного русла во время ЧКВ у 501 больного ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) с длительностью симптомов до 6 часов. Протекция дистальной микроциркуляции осуществлялась с помощью аспирации столба крови в ИСА после введения проводника и раздувания баллона сразу же за местом поражения. Аспирация проводилась до выполнения ангиопластики, а также после каждого раздувания баллона или имплантации стента. Первичными конечными точками исследования были возвращение сегмента ST к изолинии через 30 мин. от последнего введения контраста (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ) и размеры ИМ, определяемые на 5-14 сутки. Вторичными конечными точками служили «большие» сердечные события, связанные с левожелудочковой дисфункцией или ишемией миокарда, развившиеся в течение 6 месяцев. Полное возвращение ST сегмента к изолинии (>70% от исходного) было достигнуто у 63,3% больных в группе протекции против 61,9% в группе без протекции. Неожиданно для исследователей в группе пациентов с визуализировавшимся тромбозом или полной окклюзией артерии, а также у больных с удлиненными при аспирации видимыми фрагментами тромба, размеры ИМ оказались больше при проведении микроциркуляторной протекции (14%), чем у пациентов без таковой (8,0%). Выводы: рутинное использование протекции дистального микроциркуляторного русла методом аспирации у пациентов ИМпST, подвергаемых механической реперфузие, не может быть рекомендовано. По мнению авторов, одной из причин неудачи использования данной методики может служить задержка реперфузии (в среднем на 21 минуту) в группе дополнительного вмешательства. Источник-1.

2. По данным испытания REMEDIA, аспирация тромба улучшает реперфузию миокарда (www medmir.com) 02.08.05.

Учеными из Института кардиологии Католического Университета Рима проведена оценка эффективности нового устройства для ручной аспирации тромба the DiverCE (Invatec, Брешна, Италия) из ИСА. Проспективно рандомизировано 100 пациентов ИМ с подъемом сегмента ST для проведения стандартного ЧКВ и ЧКВ с предшествующей аспирацией тромба. Всем больным выполнялось стентирование ИСА (прямое или после предилатации) и проводилась общепринятая сопутствующая терапия гепарином, аспирином, клопидогрелем и, в ряде случаев, абциксимабом. При многофакторном анализе, включившем базовые клинические и ангиографические характеристики, аспирация тромба перед ЧКВ оказалась независимым фактором успешной реперфузии по комбинации MBG >2 и STR>70%. По мнению авторов, применение нового устройства для ручной аспирации тромба у неселективно отобранных больных ИМ, подвергаемых ЧКВ, приводит к лучшим ангиографическим и электрокардио-графическим показателям реперфузии, чем стандартное ЧКВ. Тем не менее, подчеркивают исследователи, в экспериментальной группе комбинация MBG >2 и STR>70% не получена более, чем у половины больных, а частота дистальной эмболизации низкого или отсутствующего кровотока по ИСА встречалась у каждого пятого пациента. Источник-2.

3. Эффективность аспирации тромба при ЧКВ. www.m.m.a.ru/article/id40830-4.03.2008.

Одним из механизмов развития феномена “no reflow” является эмболизация дистального русла материалом поврежденной атеросклеротической бляшки или внутрикоронарного тромба при спонтанном их разрушении или механической дефрагментации во время ЧКВ. Применением устройств для аспирации тромба перед ангиопластикой можно улучшить реперфузию миокарда. Так, учеными из Университета Медицинского центра Гронингена (Нидерланды) исследовалась эффективность ручной аспирации тромба при первичном ЧКВ у больных ИМпST (Данные испытания TAPAS). Всего рандомизирован 1071 пациент: в группе аспирации тромба 535 пациентов и традиционного ЧКВ (контроля) – 536 до диагностической коронарографии с возможным ИМпST давностью до 12 часов. Исследования проводились в 2005-2006 гг. В группе аспирации к месту поражения подводился аспирационный катетер 6-French (Medtronic) c непрерывным отсосом содержимого. Всем больным проводилось стентирование (СТ), а при необходимости перед СТ выполнялась баллонная ангиопластика. Помимо фармакотерапии перед ЧКВ регистрировалась электрокардиограмма. Полное возвращение сегмента ST к изолинии чаще встречалась в группе аспирации – 56,6% против 26,3% в группе контроля. Кроме того, в группе аспирации тромба у 24,5% пациентов не отмечено формирования зубца Q против 15,9% в группе традиционного ЧКВ. Более подробное описание методом и хода исследований дается в публикациях авторов. Выводы. Ручная аспирация тромботического материала может быть получена у подавляющего большинства пациентов ИМпST, независимо от их клинических и ангиографических особенностей.. Она сопровождается лучшими ангиографическими и ЭКГ показателями реперфузии миокарда и лучшими клиническими исходами в сравнении с традиционным ЧКВ. Гистологические находки в полученных аспиратах подтверждают возможность антитромбоцитарной терапии в достижении лучших результатов первичного ЧКВ. Источник-3.

4. Аспирация коронарного тромба во время первичной ангиопластики приводит к долгосрочному клиническому эффекту ( http://www.medmir.com/content/View/2152/611 ).

Повторная публикация испытаний TAPAS Медицинским центром Гронингена состоялась через 4 мес. после первой с подведением итогов годичного наблюдения за теми же больными. Из числа обследованных в группе ЧКВ с аспирацией тромба исследования проводились с помощью Export Aspiration Catheter (Medtronic Corporation, США). Клинические исходы были прослежены в течение 1 года. За это время умерло 66 участников испытания, в том числе 55 (83,3%) от сердечной причины: из них 30 – в первые 30 суток и 25 – от 30 суток до 1 года. Смертность от сердечной недостаточности в группе с аспирацией тромба составила 3,6%, а при традиционном ЧКВ – 6,7%. При многофакторном анализе достоверными предикторами риска смерти от сердечной недостаточности и повторного ИМ оказались аспирация тромба и частота ритма сердца при поступлении. Выводы: В испытании TAPAS впервые показано, что у пациентов ИМпST стратегия аспирации коронарного тромба перед первичной ЧКВ со стентированием не только обусловливает улучшение реперфузии миокарда сразу после операции, но и сопровождается при наблюдении в течение 1 года лучшими отдаленными клиническими результатами в сравнении с традиционным вмешательством.Источник-4.

5. Ручная аспирация тромба улучшает результаты первичной ангиопластики. Данные исследования DEAR-MI ( www.medmir.com/content/view/1330/61 ).

Исследовалась гипотеза об улучшении реперфузии миокарда с помощью ручной аспирации тромба перед процедурой стандартного ЧКВ. Испытания DEAR-MI выполнялись в 2004-2005 гг. Обследовано 148 больных с ИМпST, поступивших в течение 12 ч. от начала заболевания. Аспирация тромба проводилась с использованием двухпросветного 6F совместимого катетера для экстракции (Minneapolis, Minnesota). Дистальный конец катетера приспособлен для максимально полной аспирации тромба и защиты стенки сосуда во время продвижения устройства и удаления тромба. Непосредственный успех ЧКВ был получен у всех пациентов группы аспирации. Полное возвращение сегмента ST к изолинии чаще регистрировалось в группе аспирации тромба. Макроскопически видимый тромб был получен у 95% больных. Технически тромбэктомия проведена у 89% больных. У остальных неудача была связана с невозможностью прохождения катетера из-за извитости подвздошных или коронарных артерий. Выводы. Ручная аспирация тромба перед первичным ЧКВ в сравнении со стандартами ЧКВ приводит к лучшей миокардиальной реперфузии и сопровождается меньшей концентрацией МВ КФК, меньшим риском дистальной эмболизации и «no reflow». Требуются большие рандомизированные испытания для оценки влияния тромбэктомии на клинические события. Источник-5.

Заслуживает внимания оценка результатов работы, проделанная авторами разрабатываемых методик аспирации тромбов с учетом сроков проведения эндоваскулярных процедур. Ранние в 2002-2003 гг. исследования вызвали неудовлетворенность и даже нежелание авторов рекомендовать рутинное использование аспирации у пациентов ИМпST. Недостаточную эффективность результатов испытаний первоначально можно было объяснить несовершенством разрабатываемой методики и ошибками технического порядка в период ее освоения. Более поздние в 2005, 2006, 2008 гг. исследования позволили отнестись к полученным результатам с большим оптимизмом. Однако, несмотря на улучшение перфузии миокарда сразу после операции и лучшие отдаленные клинические и электрокардиографические показатели авторами публикаций указывается на ряд недостатков. Так, одним из них является задержка реперфузии; по мнению других – высокая частота дистальной эмболизации, низкий или отсутствующий кровоток по ИСА у каждого пятого пациента; аспирация тромба во время ЧКВ, как достоверный предикатор риска смерти от сердечной причины и повторного ИМ. Неожиданным для авторов оказалось и увеличение размеров сердца при микроциркуляторной протекции. Наконец, нельзя не обратить внимания на более высокую летальность в первый месяц наблюдения, которая составляла 30 смертей из 55 и только 25 в течение оставшейся части года. И все-таки, несмотря на печальный и удручающий перечень, оказалось забытым при какой тяжелой патологии прилагался максимум усилий для облегчения состояния больных. Все перечисленное, на наш взгляд, кажется не столь значительным по сравнению с очевидными успехами в разработке может быть альтернативного способа устранения дистальной эмболизации сосудистого русла жизненно важных органов. По-видимому, в первую очередь во время эндоваскулярного вмешательства надо было защитить миокард от острой ишемии, микроциркуляторных нарушений, развивающегося ИМ, кардиогенного шока и последствий тромбоэмболии сосудов головного мозга. Так возникла идея использовать разработанный в эксперименте и успешно примененный в клинике в острейшей стадии ИМ способ предотвращения микроциркуляторных и реперфузионных повреждений ранним, предварительным введением ингибиторов калликреин-кининовой системы (ККС) (6,7,9,11,12). Основание – ингибиторы ККС в острейшей стадии ИМ эффективно устраняют ангинозные боли, активизируют капиллярное русло, улучшают ретроградное кровоснабжение и уменьшают острую ишемию миокарда. Ранней инфузией контрикала в комбинации с гепарином (КГ) подавляется патологическая активация ККС, уменьшается проницаемость сосудистой стенки, предотвращаются РП, возникающие при последующем Т, и отдаляются сроки развития необратимых изменений ОИМ, что имеет существенное значение при проведении коронарографии и ЧКВ.

Аспирация тромботических масс из сосудистого русла с усилиями максимально избежать дистальной эмболизации КА, при столь тяжелой патологии как ОКС, нелегкая задача. Но она становится возможной благодаря ранней предварительной инфузии ингибиторов ККС. В этих условиях достигается предотвращение микроциркуляторных нарушений, РП и возможной некротизации ОИМ, как это нам уже удавалось при введении КГ не позднее первых 2 часов от начала острого заболевания (6,7,11,12). Главнейшей задачей интервенционистов является дальнейшая разработка и совершенствование способов максимального предотвращения дистальной эмболизации коронарных сосудов при ОКС. При предварительной ранней инфузии ингибиторов ККС с внутривенным введением гепарина 10000 Ед, последующей инфузии в течение 5 минут контрикала 50000 Ед в условиях описанного нами благотворного воздействия КГ с улучшением ретроградного кровотока, происходит улучшение сократительной и гемодинамической функции сердца, что получило подтверждение в предшествующих экспериментальных исследованиях (6). Проведение эндоваскулярной процедуры с аспирацией при необходимости тромботических масс из поврежденной атеросклеротической бляшки и ИСА будет проходить с наименьшими осложнениями.

Ранняя инфузия ингибиторов ККС стимулирует ретроградное кровоснабжение, уменьшает ишемию и, подавляя патологическую активацию ККС, предотвращает микроциркуляторные нарушения и создает необходимые условия для проведения неосложненной реперфузии и максимального сохранения жизнеспособности ишемизированного миокарда. Типичные для ОКС сильные ангинозные боли, как и для больных с острейшей стадией ИМ, свидетельствуют об острой ишемии миокарда и необходимости полной патогенетически обоснованной инфузии КГ для устранения болей в сердце. С позиций возможного использования КГ при ОКС следует упомянуть об успешно проведенном нами лечении больного нестабильной стенокардией с 24-25 тяжелыми ангинозными приступами в сутки при отсутствии эффекта от предшествующей традиционной терапии. Введением внутривенно гепарина 10000 Ед и последующей инфузии контрикала 20-30 тыс. АТЕ 2 раза в день в течение 1 недели удалось полностью ликвидировать боли в сердце и в удовлетворительном состоянии выписать больного из стационара. В одном из случаев после неудачной чрескожной баллонной коронарной ангиопластики и окклюзии коронарной артерии неотложным введением КГ было приостановлено развитие острого инфаркта миокарда и успешно проведена операция аортокоронарного шунтирования.

Начало публикуемых нами исследований относилось к периоду, когда термин «острый коронарный синдром» только завоевывал свои позиции и реакция на инфузию стрептазы у клинически идентичных больных 1 и 2 групп типа ИМпST с ранним изолированным Т и тромболитической терапией в условиях предварительной инфузии КГ, соответствующих по тяжести течения ОКС, была совершенно различной (8,11,12). Она свидетельствовала о высокой эффектитвности ингибиторов ККС, значительном уменьшении острой ишемии миокарда, предотвращении РП и возникновении или значительном прогрессировании некротизации ОИМ при том же раннем, но изолированном Т. Последнее было связано с дальнейшим увеличением патологическорй активации ККС и, в частности, с повышением содержания калликреина под влиянием возрастающей в момент тромболизиса фибринолитической активности. Таковы могут быть возможности использования при ОКС ингибиторов ККС.

1. Stone G.W. et al. JAMA Mar. 2, 2005; 293: 1063-1072.
2. Burzotta F., Trani C., Romagnoli E. et al., J. AmColl Cardiol, July 2005; 46: 371-6.
3. Svilaas T., Vlaar P.J. Von der Horst I.C. et al. Engl. J. Med. February 7, 2008; 358: 557-67.
4. Vlaar P.J., Svilaas T., Von der Horst I.C. et al. Lancet. June 7, 2008; 371: 1915-20.
5. Silva-Orrego P., Colombo P., Bigi R. et al. J. AmColl Cardiol. Oct. 17, 2006, 48: 1552-1559.
6. Коротков А.А., Тавхелидзе Т.Д., Бохуа М.Р. Кардиология, 1984, № 3, 119-121.
7. Коротков А.А., Кипшидзе Н.Н., Чумбуридзе И.Т. с.с. Способ лечения острой ишемии миокарда. Авторское свидетельство № 118112, Бюллетень Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий, № 37, 1985.
8. Коротков А.А. htpp://www.medlinks.ru/print.php?sid=33376 (15-08-2008).
9. Кипшидзе Н.Н., Коротков А.А., Марсагишвили Л.А. с.с. Способ лечения острой ишемии миокарда. Авторское свидетельство № 1186213. Бюллетень Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий, № 39, 1985.
10. Чазов Е.И. VIII Национальный конгресс кардиологов Украины. www.-ua.org/article/hearth/2126.html  (20-09-2007).
11. Korotkov A.A., Kistauri A.G., Korotkova A.A. et al. – Georgian Medical News. Tbilisi-New York, 2006, № 11, 54-62 ( www.geomednews.org www.viniti.ru )
12. Коротков А.А. http://www.medlinks.ru/print.php?sid=29386  (28-05-2007).

Острый коронарный синдром (ОКС), как проявление обострения коронарной болезни сердца при разрыве атеросклеротической бляшки, представляет серьезную опасность своими осложнениями, дистальной эмболизацией коронарной артерии и развитием острого инфаркта миокарда. Первые эндоваскулярные процедуры с аспирацией коронарного тромба, по данным зарубежных авторов, проходили с переменным успехом. Решение указанной проблемы станет возможным при защите миокарда от ишемии ранним использованием ингибиторов кининовой системы и предотвращением микроциркуляторных и реперфузионных повреждений. Перспективы в терапии ОКС видятся в использовании противовоспалительных препаратов в атеросклеротической бляшке и доставке антитромботических средств к очагу повреждения.

Acute Coronary syndrome (ACS), revealed as coronary heart disease aggravation caused by rapture of an atherosclerotic plague creates serious danger by its complications, distal embolization of coronary artery and development of acute myocardial infarction. First endovascular procedures aimed at aspiration of a coronary thromb were not always successful, according to the data published by foreign authors. Solution of the problem would be possible if myocardium is protected against ischemia via the use of kinin system inhibitors at an early stage and reperfusive damage. The perspectives of ACS treatment could be the administration of anti-inflammatory drugs intra atherosclerotic plague and transport of antithrombolitic preparations to the damage foci.