Профилактика регургитации и аспирации при проведении экстренной общей анестезии

Э.А. Левичев, Э.В. Недашковский
Северный государственный медицинский институт, кафедра анестезиологии и реаниматологии, г. Архангельск
Городская больница скорой медицинской помощи № 2, ОАРИТ, г. Северодвинск

Цель исследования. Оптимизировать тактику профилактики регургитации и аспирации при проведении общей анестезии путем применения парентеральных и энтеральных антацидов в составе средств премедикации у больных в неотложной хирургии.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено обследование 150 больных 1Е, 2Е, 3Е физикального класса ASA, оперированных по поводу неотложной патологии ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей, женских половых органов, костно-суставной системы и ЛОР-органов. Все больные поступили в ЛПУ в срочном порядке. Обследуемые пациенты были информированы о цели и методике исследования, получено их добровольное информированное согласие. Исследуемую группу составили больные в возрасте от 18 до 84 лет, в том числе 75 (50%) мужчин и 75 (50%) женщин. Средний возраст пациентов составил 40,8±1,4 года. Все пациенты были разделены на пять групп по 30 человек. Количество групп соответствует исследуемым методикам предоперационной подготовки (премедикации с применением антацидов) при срочных оперативных вмешательствах. В первой группе (n=30), которая являлась контрольной, премедикация проводилась с использованием традиционных парентеральных лекарственных форм за 35-45 мин до операции, при этом Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы или всасывающиеся антациды не применялись. Во второй группе пациентов (n=30) в качестве компонента традиционной премедикации использовался Н2-блокатор ранитидин (зантак фирмы Глаксо) 50 мг внутривенно за 45-60 минут до операции. В третьей группе пациентов (n=30) в качестве компонента премедикации использовался Н2-блокатор фамотидин (квамател фирмы Гедеон Рихтер) 20 мг внутривенно за 45-60 минут до операции. В четвертой группе (n=30) в структуре премедикации в качестве антацидного средства применялся ингибитор протонной помпы омепразол (лосек фирмы Astra Zeneca), который вводили внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин на 100 мл физиологического раствора не менее чем за 60 мин до начала операции. В пятой группе (n=30) после традиционной премедикации использовался рer os всасывающийся антацид 3% цитрат натрия в дозе 30 мл за 30-60 мин до начала операции. Основное количество больных составили лица трудоспособного возраста, в возрасте до 60 лет было 83,3% больных. Факторы риска аспирации и регургитации, характерные для неотложных больных, такие как острая хирургическая патология желудочно-кишечного тракта; снижение эвакуаторной функции желудка, вызванное болью; высокое внутрибрюшное давление при парезе кишечника; неадекватное голодание; ожирение и др. - присутствовали практически у всех больных. Во всех пяти группах была использована схема традиционной премедикации, состоящая из парентеральных лекарственных форм за 30-45 минут до операции. В нее вошли препараты: синтетический аналог морфина – промедол, антагонист М-холинорецепторов – атропин, по показаниям антигистаминные – димедрол, бензодиазепины – сибазон (реланиум) и/или нейролептик из группы бутирофенонов – дроперидол. Изучение седативного эффекта премедикации проводилось с помощью метода Norris-Nisbet в модификации В.А. Гологорского. Общеклинические методы исследования, биохимические исследования (по показаниям), специальные методы исследования (по показаниям) – использованы для уточнения диагноза, степени нарушения функции внутренних органов, оценки физикального класса (ASA) пациента, решения вопроса о подготовке к срочному анестезиологическому пособию и оперативному вмешательству. Зондовая внутрижелудочная рН-метрия. Проводилась каждому обследуемому дважды: накануне операции до назначения премедикации и непосредственно перед операцией после выполнения комплексной премедикации; кроме того, для получения дополнительных данных об эффективности и переносимости испытуемых фармакологических средств мы проводили 120 минутный динамический контроль функциональных изменений рН желудочного содержимого и остаточного желудочного объёма у 50 больных (n=10 в каждой группе) после применения исследуемых доз антацидов в премедикации начиная с момента их введения. Для этого за 45-60 минут до индукции в анестезию мы проводили зондирование желудка рН-метрическим зондом per os или per nasi, который не удалялся на протяжении всего дальнейшего 120 минутного динамического наблюдения за кислотностью желудочного содержимого. Для того, чтобы не спровоцировать рвоту и регургитацию у больного, зонд временно извлекался на период индукции в анестезию и интубации трахеи, после чего рН-зонд вводился повторно. Для контроля результатов использован ацидогастрометр "АГМ - 03" Статистический метод исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием соответствующих статистических критериев и программы «Биостатистика». Во всех группах для полученных показателей определялось среднее значение параметра со стандартной ошибкой. Статистическая значимость различий между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию Стьюдента (t). Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (p<0,05). С учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений использовался критерий вероятности р ≤ 0,017.

Результаты. При сравнении показателей кислотности желудочного содержимого у пациентов в группах с парентеральным и пероральным использованием антацидов в премедикации с показателями контрольной группы обнаружено достоверное различие. Средний уровень снижения кислотности во 2-й группе (n=10) составил 5,19±0,06, а в контрольной (n=10) 2,53±0,09 с различием p<0,001, максимальный терапевтический эффект после внутривенного введения 50 мг ранитидина наступал в течение первых 40 минут. В 3-й группе (n=10) уровень кислотности был 4,8±0,04, что составило разницу с контролем p<0,001. После внутривенного введения 20 мг фамотидина максимальный эффект наступал в течение первых 50 минут. В 4-й группе (n=10) уровень кислотности составил 6,13±0,03, что также достоверно различается с контролем p<0,001, а максимальный антацидный эффект после внутривенного введения 40 мг омепразола наступал через 70 минут. В 5-й группе (n=10) рН увеличился до 5,12±0,03, что составило разницу с контролем p<0,001. Максимальный эффект наступал в течение первых 20 мин.

Среднее значение исходного уровня внутрижелудочного рН по трём электродам зонда у всех исследуемых 150 больных до премедикации, составило 2,34±0,02 при колебаниях в пределах 2,1-2,5 ед. Статистически достоверных различий исходного уровня рН между группами больных не отмечено. При регистрации результатов желудочной рН-метрии в основных и контрольной группах после премедикации с использованием антацидов нами отмечено статистически достоверное повышение уровня рН до 5,1±0,03 (2-я гр.), 4,81±0,04 (3-я гр.), 6,2±0,08 ед. (4-я гр.) (р<0,001); а также 5,21±0,04 ед. (5-я гр.) (р<0,001). В контрольной группе достоверного изменения уровня рН не было. Анализ полученных результатов свидетельствует о максимальной антацидной эффективности парентеральной схемы с использованием блокатора протонной помпы омепразола.

Межгрупповые сравнения значений рН после внутривенного применения 50 мг ранитидина, 20 мг фамотидина и 30 мл 3% раствора цитрата натрия per os не выявили преимущества одной схемы премедикации перед другой.

Среднее значение объема желудочного содержимого у больных всех пяти исследуемых групп до проведения премедикации и зондирования составило 22,06±1,26 мл при колебаниях от 0 до 100 мл. При сравнительном анализе остаточного объема содержимого желудка выявлено достоверное различие между исходными данными и данными после премедикации. Объем желудочного содержимого в 1-й группе снизился от исходного 21,1±2,18 после премедикации до 2,86±1,19 мл (р<0,001), во 2-й с 19,93±3,63 до 3,43±1,1 мл (р<0,001), в 3-й с 26,1±3,63 до 3,66±1,26 мл (р<0,001), в 4-й с 22,5±3,39 до 3,03±0,9 мл (р<0,001) и в 5-ой с 20,53±2,11 до 12,3 ±0,8 мл (р<0,001). Межгрупповые сравнения значений остаточного объема желудочного содержимого во всех группах не выявили преимуществ одной схемы премедикации перед другой. В 5-й группе, где использовался рer os 3% раствор цитрата натрия, снижение остаточного объема было менее выражено, чем в остальных группах, так как, вероятно, раствор цитрата натрия не успевал подвергнуться резорбции через слизистую желудка до начала второй серии измерений, что составило достоверную разницу с контрольной группой со значением р<0,001. У большинства больных в проведенном нами исследовании преобладал «удовлетворительный» эффект премедикации.

Заключение.

1) При исследовании рН и объема желудочного содержимого у 150 срочных хирургических больных после стандартной подготовки к операции средние показатели составили 2,34±0,02 ед. (при колебании от 1,0 до 3,9 ед.) и 22,06±1,26 мл (при колебании от 0 до 100 мл), т.е. сохранялся высокий уровень опасности регургитации и аспирации при проведении анестезии.

2) При непрерывной 120 минутной желудочной рН-метрии отмечено, что максимальный антацидный эффект наступал при в/венном введении 50 мг ранитидина через 40 мин, 20 мг фамотидина через 50 мин, 40 мг омепразола через 70 мин; при приеме 30 мл 3% цитрата натрия per os - через 20 мин.

3) При сравнительной оценке парентеральных антацидных средств максимальный ощелачивающий эффект показал омепразол в дозе 40 мг (рН составил 6,2±0,08 ед.; объем желудочного содержимого 3,03±0,9 мл); после введения 50 мг ранитидина показатели составили 5,1±0,03 ед. и 3,43±1,1 мл, 20 мг фамотидина 4,81±0,04 ед. и 3,66±1,26 мл, после перорального применения цитрата натрия 5,21±0,04 ед. и 12,3±0,8 мл соответственно. Отмечена высокая достоверность различий по сравнению с исходными данными и контрольной группой (р<0,001).

4) Использованные в исследовании антацидные средства не оказывали отрицательного действия на седативный эффект премедикации, побочных эффектов не зарегистрировано.

5) На основании полученных результатов исследования разработан и внедрен в практику протокол подготовки больного к проведению общей анестезии в срочной хирургии.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru