Место антацидных препаратов в терапии кислотозависимых заболеваний

А.А. Самсонов

Несбалансированность желудочного кислотообразования адекватным действием защитных факторов слизистой оболочки является причиной многих так называемых кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), включающих патологию пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ), желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, хронический гастрит, гастродуоденит, гастропатии на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), синдром функциональной диспепсии и др.)

Заболеваемость КЗЗ неуклонно растет. По материалам зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований распространенность ГЭРБ среди взрослого населения достигает 40%, причем до 35% больных ГЭРБ имеют эрозивный эзофагит тяжелой степени. Заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ), главным образом, двенадцатиперстной кишки (ДПК), достигает в развитых странах 10%. Кроме того, гастродуоденальные язвы возникают у 20-25% больных, длительно принимавших НПВП, а у более чем 50% пациентов обнаруживаются эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК [1].

ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в результате регулярного заброса агрессивного (желудочного и/или дуоденального) содержимого в пищевод, с развитием характерных клинических симптомов, приводящее к повреждению его слизистой оболочки с образованием эрозий или язв (эндоскопически позитивная форма), или без видимых признаков поражения пищевода (неэрозивная рефлюксная болезнь). Основным механизмом в патогенезе ГЭРБ является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки органа в сторону первых. К факторам агрессии относят соляную кислоту, пепсин, лизолецитин, желчные кислоты.

Решающим звеном в патогенезе язвенной болезни также является дисбаланс между факторами агрессии и факторами зашиты слизистой оболочки желудка и ДПК. Важное место в ульцерогенезе отводится усилению воздействия агрессивного фактора, связанного с увеличением продукции НСl. Избыточная продукция последней при ЯБ, с одной стороны, генетически детерминирована (увеличение массы обкладочных клеток, повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пиши), с другой стороны, связана с нарушением нейроэндокринной регуляции (усилением вагусного влияния, гиперплазией и гиперфункцией G-, ECL-клеток).

В настоящее время большое значение в патогенезе ЯБ придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori (Н. pylori). Образуя в процессе жизнедеятельности аммиак из мочевины, эти микроорганизмы постоянно защелачивают антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции НСl, вместе с тем ряд штаммов Н. pylori выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку желудка и ДПК. Все это приводит к развитию антрального гастрита (тип В), желудочной метаплазии дуоденального эпителия, миграции Н. pylori в ДПК и в дальнейшем к язвообразованию.

Гиперпродукция НСl является также причиной симптоматических язв желудка и ДПК эндокринной природы: язвы при гастриноме (синдром Золлингера - Эллисона), гиперпаратиреозе, сахарном диабете.

Функциональная диспепсия (ФД), в частности, ее язвенно-подобный вариант (синдром эпигастральной боли по Римским критериям III), также является кислотозависимой патологией. Под ФД понимают патологическое состояние, проявляющееся рецидивирующей болью и/ или дискомфортом (тяжесть, переполнение, раннее насыщение, отрыжка, тошнота и пр.) в верхних отделах живота при отсутствии каких-либо признаков органического поражения желудка и ДПК. В ряде возможных причин и механизмов, способствующих развитию ФНД, рассматривают факторы, среди которых патологический кислотный фактор может играть определенную, возможно, решающую роль.

Базовыми средствами лечения КЗЗ, включенными в современные стандарты диагностики и терапии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являются антисекреторные препараты [2]. Сегодня имеется большое количество лекарственных средств, корригирующих патологический кислотнопептический фактор: антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы (ИПП), и практическому врачу часто трудно выбрать наиболее эффективное средство или их комбинацию из перечня представленных на фармацевтическом рынке.

Процесс секреции соляной кислоты париетальными клетками регулируется многими факторами, основан на трансмембранном переносе протонов и осуществляется специфическим протонным насосом - Н+,К+-АТФазой. Благодаря функционированию Н+,К+-АТФазы создается существенный концентрационный градиент ионов водорода и устанавливается значительная разница рН между цитозолем париетальной клетки и просветом секреторного канальца. Париетальная клетка не является обособленной структурой. Она находится под влиянием вегетативной нервной системы, тесно связана с G-гастринпродуцирующими клетками и D-клетками, продуцирующими соматостатин. Стимуляция рецепторов париетальной клетки (МЗ - ацетилхолином, Н2 - гистамином, G - гастрином) с помощью группы вторичных сигнальных молекул активизирует работу протонной помпы. Рецепторы для соматостатина, простагландинов, эпидермального фактора роста участвуют в обратном процессе - ингибировании кислотной продукции, в том числе стимулированной гистамином.

Классическим методом терапии кислотозависимой патологии, известным с глубокой древности, является химическая нейтрализация НСl в просвете желудка антацидными препаратами. Несмотря на столь продолжительную историю применения ощелачивающих средств и наличие в настоящее время в арсенале врачей лечебных препаратов, позволяющих эффективно контролировать продукцию соляной кислоты (ИПП), применение антацидов не теряет своей актуальности. Напротив, в последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении КЗЗ, расширяются показания для назначения антацидов, увеличивается их практическая потребность, выпускаются многокомпонентные антациды нового поколения, соответствующие современным требованиям.

Сегодня во врачебную практику внедряются ИПП, позволяющие поддерживать небольшой дозой оптимальный рН желудка в течение суток. Вместе с тем накапливаются данные и о возможных неблагоприятных последствиях длительного лечения с помощью ИПП. Так ИПП, являясь средствами, блокирующими ферментные системы париетальных клеток желудка, могут приводить последние в более уязвимое состояние по отношению к различным повреждающим агентам. Имеются сведения о развитии гипергастринемии даже после небольших курсов применения ИПП. Регистрируются также и случаи непереносимости ИПП, вынуждающие врачей отменять их прием больными. Малопригодны ИПП в силу характерного для них латентного периода действия и для коррекции остро возникших симптомов изжоги и абдоминальной боли, там, где необходима "скорая антикислотная помощь".

Общеизвестен факт, что больной всегда отдает предпочтение препарату, оказывающему быстрое купирование тягостного для него симптома. Здесь антацидные средства вне конкуренции. Однако не следует впадать и в крайность, заменяя эффективную патогенетическую терапию кислотозависимой патологии с помощью ИПП на пусть и быстрое, но, к сожалению, кратковременное облегчение симптомов болезни антацидами.

Современный врач должен рационально комбинировать лекарственные средства в соответствии с их фармакологическими особенностями и характером заболевания.

Антацидные препараты непосредственно не влияют на функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина уже выделившихся в полость желудка. Интегральный механизм действия современных антацидных средств складывается из:

- нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке;

- предотвращения обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку желудка;

- адсорбции пепсина и желчных кислот;

- цитопротекции;

- снижения внутриполостного давления в желудке и ДПК;

- спазмолитического действия;

- противодействия дуоденогастральному рефлюксу;

- нормализации гастродуоденальной эвакуации.

Механизм действия ощелачивающих средств соответственно определяет и требования, предъявляемые к современным антацидным препаратам*:

(* Указанные свойства, как правило, достигаются компонентов, улучшающих клиническую эффективность препарата т.н. трех- или многокомпонентные антациды II поколения (рецлер, маалокс, алмагель Нео) )

- быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов и значительная продолжительность действия;

- хорошая способность к связыванию НСl и поддержание рН на уровне 3,0-3,5;

- высокая адсорбирующая способность для пепсина, желчных кислот, лизолецитина и различных токсинов;

- содержание гидроксидов алюминия и магния в сбалансированном соотношении;

- отсутствие феномена обратного пика секреции НСl, как, например, у антацидов, содержащих карбонаты кальция или натрия;

- незначительное влияние на минеральный обмен, моторную активность ЖКТ и рН мочи;

- минимально-возможная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния;

- отсутствие или минимальный эффект метеоризма*;

(* Может достигаться включением в состав дополнительных компонентов (симетикон), являющихся эффективными средствами против повышенного газообразования (релцер, алмагель Нео) )

- наличие цитопротективного действия;

- стимуляция регенерации слизистой оболочки;

- лекарственная форма в виде суспензии или геля, приятный вкус.

Все антацидные средства подразделяются на две группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды.

К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Отличительными их свойствами являются очень быстрый обезболивающий эффект, купирование изжоги за счет большой кислотосвязывающей способности. Вместе с тем, указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 минут), а при их применении возможно развитие феномена "кислотного рикошета", проявляющегося повышением продукции соляной кислоты в желудке после окончания действия препарата. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия. Помимо перечисленных отрицательных свойств всасывающихся антацидов, их длительное, систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром. Сфера применения в настоящее время всасывающихся антацидов ограничивается рамками симптоматических средств. Это, главным образом, разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающего дискомфорта в эпигастрии, изжоги, вызванной погрешностями в питании, злоупотреблении алкоголем.

Невсасывающиеся антациды представлены как монокомпонентными препаратами: алюминия фосфат (фосфалюгель), так и комбинированными лекарственными средствами: алюминиево-магниевые антациды (алмагель, маалокс), алюминиево-магниевые с добавлением симетикона (алмагель Нео), алюминиево-магниевые с добавлением симетикона и порошка корней солодки голой (релцер).

Эффективность невсасывающихся антацидов в первую очередь основывается на их способности нейтрализовывать соляную кислоту. Параметры, характеризующие кислотонейтрализующую активность препаратов - объем нейтрализации, скорость реакции, уровень внутригастральной рН и время его действия. Одним из важных свойств невсасывающихся антацидов является их буферная емкость, позволяющая осуществлять нейтрализацию соляной кислоты в желудке до уровня рН 3,0-3,5. Данный уровень кислотности не нарушает процессов пищеварения, обеззараживания пищи и сохраняет стимулирующее влияние на отделение бикарбонатов поджелудочной железой.

Высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым эффектом обладают антациды, содержащие гидроксид магния Mg(OH)2. Гидроксид магния, кроме того, обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина [3]. В целом невсасывающиеся антациды, особенно содержащие в своем составе алюминий и магний, обладают продолжительным (до 3 часов) действием и способностью эффективно адсорбировать не только соляную кислоту, образуя с ней буферные соединения, но и пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и цитотоксины (в том числе и Vac А-цитотоксин, вырабатываемый Vac A+ штаммами H.pylori, повреждающий клетки эпителия при хеликобактер-ассоциированной ЯБ) [4].

Известно, что в повреждающем действии на слизистую оболочку желудка и пищевода соляная кислота и компоненты желчи конкурируют за право считаться более агрессивным агентом. Желчные кислоты также могут являться патологическим стимулятором секреции поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом, вызывающим болевой синдром, индуктором ускоренной перистальтики кишечника у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, вызывая диарею. Следует отметить, что комбинированные невсасывающиеся антацидные средства, содержащие алюминий и магний, обладают очень высокой, на уровне 59-96%, адсорбирующей способностью по отношению к желчным кислотам и лизолецитину [5]. Причем, если гидроксид алюминия преимущественно сорбирует пепсин и компоненты желчи, то гидроксид магния препятствует их высвобождению. В этой связи при необходимости интенсивного не только антацидного, но и выраженного сорбционного действия препарата (дуоденогастральный рефлюкс, желчный гастроэзофагеальный рефлюкс) препаратом выбора является комбинированный антацид "Релцер", содержащий в своем составе 6 г алюминия гидроксида и 80 мг гидроксида магния.

Кроме того, преобладание в указанном препарате гидроксида алюминия обеспечивает более выраженное цитопротективное действие за счет того, что данный компонент усиливает синтез простагландинов (PgE2) и способствует формированию защитной пленки на месте дефектов слизистой оболочки. При этом гидроксид магния, помимо обеспечения раннего антацидного эффекта, потенцирует цитопротективные свойства гидроксида алюминия, повышая резистентность слизистой и усиливая слизеобразование [6]. Стимуляция синтеза простагландинов приводит к улучшению качества желудочной слизи, нормализации кровотока, что значительно повышает регенераторный потенциал и в целом барьерные свойства слизистой желудка. Способствует усилению защитных свойств слизистой оболочки желудка и дополнительный компонент, входящий в состав препарата "Релцер" - порошок корней солодки голой.

Усиление барьерной функции слизистой за счет указанного компонента связывают с известным стимулирующим действием солодки на регенерацию желудочного эпителия, в том числе и слизеобразующего, а также с увеличением количества и качества слизи. Увеличивает регенераторный потенциал клеток, участвующих в реституции дефектов слизистой оболочки (язвы, эрозии) и феномен фиксации сорбирующими компонентами антацида факторов роста [7].

Помимо перечисленных свойств соединения алюминия, умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.

Немаловажное значение имеет и форма невсасывающегося антацида. Так, именно жидкая форма препарата в виде суспензии (релцер, алмагель, маалокс) в отличие от таблетированных средств, обеспечивает более быстрый и хороший контакт со слизистой оболочкой, более равномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа.

Немаловажной характеристикой невсасывающихся ощелачивающих препаратов является и практически полное отсутствие системных эффектов при применении адекватных терапевтических доз, а среди требований - минимальное развитие возможных неблагоприятных побочных эффектов (влияние на желудочно-кишечную моторику и электролитный обмен).

Большим плюсом для практического применения, значительно увеличивающим комплаентность и, соответственно, эффективность терапии, являются многокомпонентные антацидные средства. К таким лекарственным средствам относится упоминаемый выше препарат "Релцер".

"Релцер" - невсасывающийся антацид, представляющий собой суспензию для приема внутрь, содержащую в 5 мл сбалансированную комбинацию гидроокисей алюминия (6 г) и магния (80 мг), сочетающий высокую кислотонейтрализующую активность, выраженные адсорбирующие, обволакивающие и цитопротективные свойства. Комбинация алюминия и магния в препарате релцер обеспечивает дополнение гаммы положительных свойств каждого антацидного компонента в отдельности и нивелирование отрицательных сторон гидроокиси алюминия и гидроокиси магния (влияние на моторную активность толстой кишки). Кроме того, препятствует развитию запора и присутствие в препарате порошка корня солодки голой, оказывающей легкий слабительный эффект. Нелишним будет отметить и приятные органолептические свойства препарата за счет включения в его состав вспомогательных веществ, в том числе масла мяты перечной, гуаровой смолы, сорбитола и др.

"Релцер" выгодно отличается от многих многокомпонентных антацидных препаратов, выпускаемых в виде суспензий тем, что в его состав, кроме указанных выше антацидных компонентов, включено достаточное количество симетикона - 100 мг на 5 мл суспензии (для сравнения алмагель Нео содержит 36 мг симетикона). Симетикон представляет собой инертное поверхностно-активное соединение, способствующее эффективному рассасыванию кишечных газов [8]. Кроме того, присутствуя в составе суспензии, симетикон значительно увеличивает обволакивающий эффект последней. Следует отметить, что наличие в составе препарата "Релцер" симетикона значительно расширяет область его применения, в частности, на пациентов с явлениями тяжести в эпигастрии после приема пищи (функциональная диспепсия) [8] и метеоризма различного генеза (синдром раздраженного кишечника, нарушение полостного пищеварения, синдром избыточного бактериального роста и др.) [6]. Потенцирует клинический (обезболивающий) эффект симетикона у больных с синдром раздраженного кишечника ветрогонное, противовоспалительное и спазмолитическое действие глицирризина и флавоноидов (ликвиритин, ликвиритозид, изоликвиритин и др.) солодки голой, входящей в состав препарата в виде порошка ее корней в количестве 400 мг на 5 мл суспензии.

В целом "Релцер" отличает быстрое начало антацидного эффекта и достаточная длительность действия. Помимо высокой кислотонейтрализующей активности, препарат обладает выраженным цитопротективным эффектом, достигаемым за счет высоких сорбционных свойств гидроксида алюминия и поддержания стабильности слизистого барьера с помощью биологических компонентов корня солодки.

Таким образом, комбинированные свойства препарата позволяют: эффективно купировать болевой абдоминальный и диспепсический (изжога, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, метеоризм) синдромы, уменьшить воспалительные явления и активизировать репаративные процессы при эрозивно-язвенном поражении верхних отделов пищеварительного тракта.

Невсасывающиеся антациды (суспензия) рекомендуется принимать по 1-2 чайной ложке 3-4 раза в день (стандартная доза), т.е. через 1,5-2 часа после еды, когда наступает снижение защитного действия пищи, и непосредственно перед сном (для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка в ночное время).

Для большей эффективности назначение антацидов должно осуществляться лечащим врачом, который подбирает соответствующий препарат, его дозы и режим приема, учитывая конкретную патологию, показания и противопоказания к назначению данного средства, особенности кислотопродуцирующей и моторно-эвакуаторной функций желудка и кишечника, характер болевого синдрома, развитие возможных побочных эффектов и т. д.

Большое значение в подборе оптимального режима назначения антацидных препаратов имеет проведение больному с кислотозависимой патологией суточного мониторирования кислотной продукции по данным рН-метрии желудка, пищевода и ДПК.

Антациды нельзя принимать одновременно с большинством других препаратов, так как они обладают адсорбирующими свойствами и могут уменьшать всасывание, поэтому целесообразно назначать их через 1-2 часа после приема других лекарственных средств.

Разбирая конкретные алгоритмы назначения антацидных" препаратов при кислотозависимых заболеваниях на примере препарата "Релцер" следует указать, что данный антацид может применяться:

- при ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от формы, с целью купирования выраженного болевого синдрома в период скрининго-вой фазы, а также в первые сутки приема ИПП (омепразол) до наступления блокады кислотной продукции (Дозировка антацида стандартная);

- при ЯБ, не ассоциированной с Н. pylori, как в комбинации с ИПП (назначается при длительно незаживающих язвах для усиления цитопротективного эффекта), так и в виде монотерапии (показана при небольших размерах язвенного дефекта и коротком язвенном анамнезе), режим дозирования стандартный или по требованию;

- при ЯБ ассоциированной с Н. pylori в случаях с трудно рубцующимися язвами (см. предыдущий пункт) или при сохранении диспепсических явлений, только в комбинации с эрадикационной терапией или после нее в комбинации с ИПП (Дозировка антацида стандартная);

- при применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина и их отмены для купирования явления "рикошета" (Дозировка антацида стандартная);

- после проведения эрадикационной терапии для купирования возможного эпизодического болевого и диспепсического (изжога, метеоризм) синдромов (как в стандартной дозе, так и в режиме по требованию);

- при проведении противорецидивной терапии по 1 чайной ложке после завтрака и на ночь или в стандартной дозе;

- при погрешностях в питании, вызвавших дискомфорт или боли в эпигастрии, диспепсические явления (изжога, отрыжка, метеоризм)*;

(* Дозировка антацида стандартная )

- при острых гастритах и дуоденитах (гастродуоденитах) любой этиологии, особенно сопровождающихся выраженным болевым и диспепсическим синдромами;*

(* Дозировка антацида стандартная )

- при хроническом гастрите (гастродуодените) с пониженной и нормальной секрецией обычно в режиме, рекомендованном для указанной выше противорецидивной терапии;

- при неэрозивной форме ГЭРБ (НЭРБ) в виде монотерапии в обычной дозировке, курсом на срок 8 недель, далее - в режиме "по требованию";

- при неэффективности указанной выше терапии ГЭРБ (сохранение симптома изжоги), а также при эрозивной форме ГЭРБ - в качестве дополнительного лекарственного средства к основному базовому курсу ИПП; *

(* Дозировка антацида стандартная )

- при гастро- и дуоденопатиях на фоне приема НПВП и ГКС, а также при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии (синдром эпигастральной боли по римским критериям III) как дополнительное средство к антисекреторной терапии с помощью ИПП; *

(* Дозировка антацида стандартная )

- при смешанной и дискинетической форме функциональной диспепсии (постпрандиальный дистресс синдром по римским критериям И).*

(* Дозировка антацида стандартная )

Антисекреторные средства (ИПП, блокаторы Н2-рецепторов гистамина) и невсасывающийся антацид (релцер) обладающий комбинированным (снижение давления в ДПК, противовоспалительное и спазмолитическое действие) следует также применять при обострении хронического панкреатита для эффективного купирования болевого синдрома, создавая необходимый функциональный покой поджелудочной железе, особенно в условиях выраженного дуоденита (гастродуоденита). Снижение рН среды ДПК и противовоспалительное действие препарата "Релцер" на ее слизистую обеспечивает снижение рефлекторной стимуляции поджелудочной железы, снижение давления в протоках и уменьшение боли.

По той же причине "Релцер" показан и для включения в схемы лечения больных с бескаменным и калькулезным холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, бродильной диспепсией.

Кроме того, антацидные препараты являются препаратами выбора при наличии противопоказаний к приему других антисекреторных средств, побочных эффектах ИПП, Н2-рецепторов гистамина, их непереносимости.

Рационально назначая современные антацидные средства у больных с кислотозависимой патологией желудочно-кишечного тракта, врач обеспечивает полноценный саногенный эффект, значительно повышая качество жизни своих пациентов.

1. Шептулин А.А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: факторы риска, лечение, профилактика. Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2001. 1:27-31.

2. Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori (Третье московское совещание 4 февраля 2005 г.) V Съезд научного общества гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. 3: 1-3.

3. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Антациды и их место в лечении панкреатита. РМЖ, приложение - Болезни органов пищеварения. 2004. 2:53-56.

4. Способность антацидов адсорбировать и нейтрализовать белки, секретируемые Н. pylori. A.Tarnawski, e al. Digestion. 1999. 60: 449-455 (пер М.И.Секачевой. consilium med., приложение. 2004. 3:3-4).

5. Минушкин О.Н., Литвищенко Ю.Ф Дигилова Н.Д., и др. Современны аспекты антацидной терапии. По, ред. О.Н.Минушкина. М. 1998.

6. Конорев М.Р. Выбор оптимальное антацидного препарата в клинической практике. Consilium med., при ложение. 2003. 3:3-6).

7. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний Consilium medicum/приложение. 2003.2:7-10.

8. Holtmann G., et al. A randomise placebo-controlled trial of simeticon and cisapride for the treatment patienl with functional dyspepsia. Alimer Pharmacol. Ther. 2002. 16(9): 1641-8.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru