Современные особенности эпидемиологии, клиники и лечения
микроспории
Н. П. Малишевская, доктор медицинских наук, профессор
С. Н. Нестеров
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург
Среди дерматофитий микроспория является самой распространенной и
высококонтагиозной микотической инфекцией, исключение составляют микозы стоп.
Мониторинг эпидемиологической ситуации по заболеваемости микроспорией, а
также анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в
кожно-венерологические учреждения Уральского региона, свидетельствуют об
актуальности этой проблемы.
В 2002 и 2003 гг. в Российской Федерации регистрировались соответственно до
72 541 и 69 816 новых случаев микроспории, из которых бoльшая часть (примерно
79%) от всех случаев заболеваемости, приходилась на детское население. Однако в
последние годы чаще стали выявляться случаи заболеваемости микроспорией среди
взрослых, преимущественно у женщин.
Имеются сообщения о случаях групповой заболеваемости микроспорией среди
взрослых в отдельных профессиональных коллективах [15].
Средний показатель заболеваемости микроспорией по России в 2002 и 2003 гг.
колебался на уровне соответственно 50,8 и 49,0 случаев на 100 тыс. населения,
тогда как заболеваемость среди детей оказалась в 4,8 раза выше (243,4 и 237,1 на
100 тыс. детского населения).
Уровень заболеваемости микроспорией в различных федеральных округах (ФО)
России варьировал примерно от 40–42 случаев на 100 тыс. населения в Уральском ФО,
где заболеваемость была минимальной, до 74,5–103,4 случаев на 100 тыс. населения
— по Дальневосточному ФО (максимальные показатели по сравнению с другими
округами РФ).
Заболеваемость микроспорией по ФО России представлена на рисунке.
Рисунок. Сравнительная заболеваемость микроспорией
населения по ФО России
В Свердловской области в течение 1999–2003 гг. ежегодно регистрировалось от
1718 до 2181 больных микроспорией, большую часть из них составляли дети (более
78%). Общий показатель заболеваемости микроспорией варьировал от 38,4 (1999 г.)
до 49,6 (2001 г.) и в 2003 г. составил 44,9 случаев на 100 тыс. населения.
На фоне резкого ухудшения социально-экономических условий, неблагоприятной
санитарно-эпидемиологической и экологической ситуации, снижения общей
иммунологической реактивности организма [8] стали чаще регистрироваться
атипичные и резистентные к терапии формы микроспории.
Так, значительное увеличение заболеваемости микроспорией и преобладание
тяжелых форм заболевания отмечены у населения, проживающего на территориях
радионуклидного загрязнения в условиях длительного воздействия малых доз
радиации [11]. Значительно возросла (по сравнению с предыдущими 20 годами)
частота глубоких и диссеминированных многоочаговых форм микроспории [13].
Нередки и случаи микроспории у новорожденных — чаще с поражением гладкой кожи
лица, а также туловища и конечностей. Эти формы обычно не диагностируются, так
как протекают атипично, часто под «маской» стрептодермии [12]. Описаны случаи
поражения ногтей (онихомикоза), обусловленного пушистым микроспорумом [14].
В качестве этиологического агента микроспории в большинстве случаев (91,0%)
является Microsporum canis (M. canis) [16].
Современные клинические особенности течения микроспории, а также увеличение
числа случаев, резистентных к терапии, вынуждают клиницистов отрабатывать новые
методы лечения больных, включающие не только применение системных антимикотиков
в комбинации с традиционной наружной терапией, но и препараты, воздействующие на
иммунные и метаболические механизмы во взаимодействии организма с возбудителем.
Так, в литературе описан опыт эффективного лечения резистентных случаев
микроспории у детей противогрибковыми препаратами системного действия в
сочетании с пробиотиком споробактерином, обладающим антимикотической и
антибактериальной активностью, а также иммуномодулирующими и ферментативными
свойствами [9].
В ранее опубликованных работах Уральского научно-исследовательского института
дерматовенерологии и иммунопатологии (УрНИИДВиИ) указывается на необходимость
(при назначении системной противогрибковой терапии у детей) проведения
превентивной санации глистно-протозойной инвазии, что увеличивает биодоступность
антимикотика, снижает частоту побочных явлений и позволяет значительно сократить
длительность лечения [2].
В последние годы в широкой клинической практике дерматовенерологи стали
испытывать при лечении больных микроспорией определенные трудности,
обусловленные не только появлением резистентных к терапии случаев заболевания,
но и отсутствием гризеофульвина — противогрибкового антибиотика, традиционно и
эффективно используемого ранее для лечения микроспории.
В связи с этим возникает необходимость в оценке клинической эффективности
применяющихся для лечения микроспории альтернативных препаратов, принадлежащих к
группе синтетических антимикотиков системного действия нового поколения.
В литературе представлены результаты лечения больных микроспорией орунгалом
[6, 11], дифлюканом [5]. Опубликованы данные о клинической эффективности лечения
микроспории у детей и взрослых препаратами тербинафина [3, 4, 7, 10, 16]. Так,
В. Г. Воронина, Н. Г. Лендерман, Н. М. Карпова [3] отметили высокую
эффективность экзифина (тербинафин), назначавшегося в стандартных дозах при
лечении детей с микроспорией с поражением длинных, пушковых волос и гладкой
кожи, при относительно коротких сроках излечения, хорошей переносимости и
отсутствии побочного действия. Однако опыт, накопленный в Центральном
научно-исследователь-ском кожно-венерологическом институте (ЦНИКВИ) [10],
свидетельствует о том, что в ряде случаев рекомендуемые для лечения микроспории
дозы тербинафина (ламизил) оказываются недостаточно эффективными, и авторы
предлагают для достижения максимального терапевтического эффекта увеличивать их
на 50%.
В связи с актуальностью проблемы лечения больных микроспорией, обусловленной
вышеперечисленными факторами, в УрНИИДВиИ в 2005 г. была проведена апробация
клинической эффективности и переносимости системного антимикотика экзифина в
терапии микроспории у детей.
Экзифин (тербинафина гидрохлорид) — синтетический противогрибковый препарат
из группы аллиламинов. Он представлен в двух лекарственных формах: для
системного действия (таблетки по 250 мг) и для наружного использования (1%
крем).
Экзифин обладает фунгистатическим и фунгицидным действием. Механизм
противогрибкового действия экзифина заключается в подавлении синтеза эргостерола,
составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент сквален-эпоксидазу,
контролирующую образование одного из предшественников эргостерола. В результате
происходит угнетение формирования мембраны гриба, что создает фунгистатический
эффект. Накопление в больших количествах сквалена приводит к разрушению мембраны
гриба, что обусловливает фунгицидное действие экзифина. Выраженная липофильность
тербинафина создает условия для его депонирования в липидных структурах кожи, ее
дериватах и медленного выведения из них. Кератофильность обусловливает его
длительное накопление в концентрациях, достаточных для подавления роста гриба.
В группу наблюдения вошли 56 детей с микроспорией в возрасте от 4 до 13 лет,
из них девочек — 24, мальчиков — 32. У 14 детей наблюдалось многоочаговое
поражение гладкой кожи, у 24 — изолированное поражение волосистой части головы;
у 18 — сочетанное поражение гладкой кожи и волосистой части головы.
Критерии включения: соматически здоровые дети, поражение волосистой части
головы, множественные поражения гладкой кожи (три и более очагов), поражение
бровей и ресниц, вовлечение в процесс пушковых волос, возбудитель M. canis,
нормальные показатели биохимической гепатограммы.
Критерии исключения: дети младше 2 лет, сопутствующая глистно-протозойная
инвазия, эндокринная патология, наличие очагов хронической инфекции (хронический
тонзиллит, хронический пиелонефрит и др.), дети, длительно и часто болеющие.
Во всех случаях в качестве этиологического агента был идентифицирован M.
canis.
Терапевтическая программа лечения указанной группы детей с микроспорией
включала системную терапию, наружное лечение и традиционный уход за кожей в
очагах поражения.
Системная терапия экзифином проводилась в стандартных суточных дозах (при
массе тела до 20 кг — 62,5 мг, 20–40 кг — 125 мг, более 40 кг — 250 мг). Режим
применения — однократный прием суточной дозы утром после завтрака. Необходимым
условием являлся контроль медицинским персоналом приема больными препарата.
Наружная терапия заключалась в смазывании очагов 2% настойкой йода ежедневно
утром, проводились аппликации 1% кремом экзифин ежедневно вечером и аппликации
2% салициловой мазью 2 раза в неделю (за 2 ч до мытья головы). Гигиенический
уход за кожей включал мытье головы мылом 2 раза в неделю, еженедельное бритье
волос, ручную эпиляцию пинцетом пораженных волос.
Критерии излечения: клиническое выздоровление, отсутствие люминесцентного
свечения и отрицательный результат трех контрольных микроскопических и
бактериологических исследований. Контроль этиологического излечения (сроки и
периодичность) проводили в соответствии с Методическими указаниями Минздрава
России № 200/180 от 2001 г. [2].
Сроки наблюдения больных после завершения курса терапии экзифином: при
поражении гладкой кожи без вовлечения пушковых волос — 1 мес; при поражении
пушковых волос, волосистой части головы, бровей, ресниц — 2,5 мес. Результаты
лечения представлены в таблице.
Эффективность и переносимость больными микроспорией
комплексной терапии с применением системного антимикотика экзифин
Анализируемые показатели |
Изолированное многоочаговое поражение гладкой кожи (n =
14) |
Изолированное многоочаговое поражение волосистой части
головы (n = 24) |
Сочетанное поражение гладкой кожи и волосистой части головы (n =
18) |
По всей группе больных (n = 56) |
Клиническая эффективность |
14 |
24 |
17 |
55 (98,2%) |
Этиологическая эффективность |
14 |
22 |
16 |
52 (92,9%) |
Побочные явления |
1 |
1 |
1 |
3 (5,4%) |
Сроки первых отрицательных результатов анализов, дни |
18,9 ± 2,1 |
26,6 ± 3,4 |
26,9 ± 3,1 |
- |
Общая длительность лечения, дни |
25,6 ± 4,2 |
37,2 ± 3,9 |
36,7 ± 3,6 |
- |
Таким образом, лечение экзифином — противогрибковым препаратом системного
действия — в комплексе с наружной терапией соматически здоровых детей с
типичными клиническими формами микроспории гладкой кожи и волосистой части
головы в стандартных дозах обеспечивает клинико-этиологическое излечение в 92,9%
случаев; препарат отличается хорошей клинической переносимостью.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач