Медикаментозная коррекция острых
желудочно–кишечных кровотечений язвенной этиологии
Р.Г. Басхаева, И.Д. Лоранская, Л.Д. Мамедова,
Л.Г. Ракитская
За последние годы существенно расширились
представления о механизме действия блокаторов H2–гистаминовых
рецепторов и их влиянии при лечении больных язвенной
болезнью, осложненной острым желудочно–кишечным
кровотечением.
В патогенезе язвенной болезни, осложненной
кровотечением, значительную роль играет нарушение
равновесия между местными факторами агрессии и
факторами защиты, что приводит к повышению уровня
секреции соляной кислоты, усилению действия кислотно–пептического
фактора. Именно поэтому эффективными антисекреторными
препаратами являются блокаторы Н2–гистаминовых
рецепторов – ранитидин, фамотидин.
Препараты фамотидина (Квамател и др.) тормозят ночную
базальную, а также стимулированную (пищей, кофеином,
пентагастрином) солянокислую секрецию. Их
антисекреторное действие в 6–8 раз выше действия
ранитидина. Длительность действия определяется силой
связывания с H2–рецепторами гистамина. У фамотидина
она является наиболее прочной, поэтому среди
блокаторов H2–гистаминовых рецепторов у него отмечено
наиболее длительное снижение базальной секреции –
примерно в течение 10 часов. Даже через 12 часов после
приема 40 мг препарата секреция соляной кислоты
подавляется на 70%. Для сравнения: снижение базальной
секреции у ранитидина длится 7–8 ч [3]. Выраженная
степень угнетения секреции соляной кислоты,
воздействие на ночной пик ее и продолжительное
действие обеспечивают высокую клиническую
эффективность фамотидина. Препарат также оказывает
выраженное действие на процессы репаративной
регенерации, сокращая сроки рубцевания язвы.
Исчезновение болей и диспепсических расстройств
больные отмечают через 3–4 дня от начала лечения.
Мы поставили перед собой задачу – сравнить
эффективность препаратов Квамател (фармацевтическая
компания Гедеон Рихтер, Венгрия) и ранитидин в лечении
больных язвенной болезнью с локализацией язв в
луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).
В задачи исследования входило изучение влияния
Кваматела на динамику симптомов, сроки рубцевания язв
в зависимости от их величины на кислотность
желудочного содержимого. Общеклинические методы
исследования и эзофагогастроскопия проводились в
динамике через 10–12 дней.
В основную группу вошли 40 больных ЯБДПК: 20 мужчин и
20 женщин в возрасте от 21 года до 69 лет. Больные
получали Квамател в дозе 20 мг 2 раза в день. Влияние
Кваматела на желудочную секрецию изучалось у 10
больных: после определения рН базальной секреции,
вводилось 20 мг Кваматела внутривенно,
регистрировались уровень рН и время действия
препарата.
На фоне приема Кваматела боли и диспепсические
симптомы проходили у 92% больных на 2–3–й день
лечения. Рубцевание язв наступало за 13 дней лечения у
100% больных при диаметре язвы до 0,5 см, за 18 дней у
99% больных при размере язвы от 0,5 до 1 см и за 34
дня у 96% больных при размерах язвы больше 1 см. В
среднем у 92% больных язвы зарубцевались за 16 дней, у
8% больных получена положительная динамика в виде
уменьшения размеров язвы. По данным рН–метрии у
больных исходно отмечалось высокоинтенсивное базальное
кислотообразование – рН от 0,9 до 1,2. После
внутривенного введения Кваматела наблюдалось повышение
рН до 7,0 в среднем через 30 мин., что подтверждает
выраженное влияние Кваматела на желудочную секрецию. В
группе больных, получавших ранитидин, сроки рубцевания
язвы были более длительными (свыше 20 дней) и у
меньшего процента больных (82%).
Гастродуоденальное кровотечение является одним из
грозных осложнений язвенной болезни. Считают, что
факторами, способствующими возникновению кровотечения,
являются: пол (чаще мужской); возраст (после 55 лет);
безболевое течение язвенной болезни; умственные и
физические перенапряжения; травмы органов брюшной
полости; употребление алкоголя, грубой,
трудноперевариваемой пищи; курение; прием
медикаментов, обладающих ульцерогенным действием.
Патогенез геморрагических осложнений язвенной болезни
сложен. Общепризнанным считается, что кровотечение при
язвенной болезни возникает вследствие более или менее
значительного нарушения целостности стенки
артериального сосуда. И действительно, нередко на
операции хирург или эндоскопист во время исследования
видят в дне язвы зияющий конец артерии – источника
кровотечения.
Еще в 1856 году Клод Бернар выдвинул кислотно–пептическую
теорию язвенной болезни, согласно которой в генезе
язвообразования и аррозии сосуда важнейшую роль играет
агрессивное воздействие кислотно–пептических факторов
желудочного сока. При условии наличия нарушения
трофики сосудистой стенки кислотно–пептические факторы
желудочного сока вызывают аррозию сосуда. В одних
случаях при язвенной болезни, осложненной
кровотечением, происходит разрушение крупных сосудов,
в других – кровоточат мелкие артерии, наконец,
известны диапедезные паренхиматозные кровотечения. Уже
много лет внимание исследователей привлечено к роли
«местных факторов» гастродуоденальной зоны в развитии
и поддержании желудочно–кишечного кровотечения
язвенной этиологии. А.С. Белоусов с соавт. [1]
показали в опытах in vitro, что кислое желудочное
содержимое ухудшает свертываемость крови за счет
нарушения фибринообразования и значительной активации
фибринолиза при язвенной болезни. Антикоагулянтная
активность желудочного сока у больных язвенной
болезнью выше, чем у здоровых. В связи с этим основу
консервативной терапии язвенных гастродуоденальных
кровотечений должны составлять антисекреторные
средства.
На кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской
академии последипломного образования изучалась
сравнительная эффективность блокаторов Н2–гистаминовых
рецепторов (ранитидина и Кваматела) в комплексной
терапии у пациентов с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), осложненной
кровотечением. В исследование вошли 49 пациентов, 20
из которых получали ранитидин (40,8%) и 29 – Квамател
(59,2%).
Тяжесть состояния больных с желудочно–кишечным
кровотечением (ЖКК) оценивалась по классификации В.И.
Стручкова и Э.В. Луцевича (1971), согласно которой
выделяются 4 степени тяжести геморрагии. К I степени
относят удовлетворительное состояние больного,
нормальные цифры АД, несколько учащенный пульс,
дефицит общей циркулирующей крови (ОЦК) > 5% от нормы,
гемоглобин выше 100 г/л. Ко II степени относят
слабость, бледность кожных покровов, значительно
учащенный пульс, АД снижается до 90 мм рт.ст., дефицит
ОЦК 15% от нормы, гемоглобин до 80 г/л. III степень –
бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий
пот, ортостатические реакции, частый нитевидный пульс,
снижение АД до 60 мм рт.ст., дефицит ОЦК 30% от нормы,
гемоглобин до 50 г/л. К IV степени отнесены потеря
сознания, состояние граничит с агональным, пульс и АД
исчезают, дефицит ОЦК 30% от нормы.
Среди поступивших больных с I степенью тяжести было 16
человек, со II степенью – 21, с III – 12 человек.
По эндоскопическим признакам состояния язвенного
дефекта и интенсивности кровотечения больные были
разделены на группы в соответствии с классификацией
Forrest:
FI – активное кровотечение: а – пульсирующее
артериальное кровотечение; b – капельное кровотечение;
FII – неактивное кровотечение: а – повреждение культи
сосуда; b – повреждение, покрытое сгустками; с –
повреждение, покрытое гематином;
FIII – повреждение без признаков кровотечения.
Наибольшую группу составили больные, поступившие с
признаками неактивного кровотечения (FII) – 76,8%.
Пациенты с активным кровотечением (FI) встречались в
14,5% случаев и без признаков кровотечения (FIII) – в
8,7%.
Общая гемостатическая терапия включала строгий
постельный режим, пузырь со льдом на живот, голод;
местная – пероральный прием 5% раствора e–аминокапроновой
кислоты. Консервативная терапия была направлена на
стабилизацию гемодинамики, гемостаза и основных
жизненных показателей (введение плазмы,
кровезаменителей). Антисекреторные препараты, помимо
заживляющего эффекта, способствуют остановке
кровотечения [4]. Подавляя выработку соляной кислоты,
они влияют на гемостаз, а именно – улучшают
образование кровяного сгустка, снижают активность
факторов тканевого фибринолиза, препятствуют
гипокоагуляции [2,5].
Эффективность терапии оценивалась по надежности
гемостаза. На фоне комплексной терапии удалось
остановить кровотечение у всех пациентов. Больным с
активным кровотечением (FI) на фоне общих и местных
гемостатических мероприятий был установлен надежный
гемостаз. У больных с неактивным кровотечением (FII)
был показан и проведен эндоскопический гемостаз:
обкалывание 0,1%–ным раствором дицинона или 30%–ной
спирт–новокаиновой смесью и орошение дна язвы
раствором аминокапроновой кислоты.
В группе пациентов, поступивших без признаков
кровотечения (FIII), на фоне терапии не наблюдались
геморрагии.
Применение блокаторов H2–гистаминовых рецепторов
выявило явное преимущество Кваматела перед ранитидином.
Это связано с нивелированием протеолитического и
фибринолитического действий пепсина на формирующийся
тромб. Применение Кваматела ведет к снижению частоты
рецидивов кровотечения. Эффективной признана схема
внутривенного введения препарата в дозе 40 мг с
6–часовым интервалом.
В группе пациентов, получавших ранитидин, кровотечение
было остановлено в среднем через 32 часа, тогда как в
группе больных, получавших Квамател по вышеописанной
схеме, кровотечение было остановлено в течение первых
суток, т.е. до 24 часов. Кроме того, в этой группе
больных не было зарегистрировано ранних рецидивов
кровотечений. При сравнении результатов лечения у
больных с проведенным гемостазом и без него на фоне
приема Кваматела было выявлено статистически
недостоверное различие (р>0,05), т.е. частота
возникновения повторного кровотечения примерно
одинакова.
В результате лечения у всех 49 больных была достигнута
клинико–эндоскопическая ремиссия: язва зарубцевалась в
сроки от 8 до 22 дней в зависимости от размеров язвы.
Таким образом, антисекреторные препараты, а именно
Квамател, должны назначаться всем больным, которым не
показано экстренное оперативное вмешательство.
Препарат улучшает прогноз и исходы заболевания,
снижает риск возникновения повторных геморрагий,
позволяет улучшить качество жизни пациентов. Побочных
эффектов при лечении не отмечено.
Литература
1. Белоусов А.С., Шарова Ю.А., Юмашкина А.Г. «О
свертывании крови у больных с язвенной болезнью в
период острого кровотечения». Хирургия. – 1969. –№5.–
С.58–61.
2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М.,
Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: Геотар–мед.
2001.–176с.
3. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. H2–блокаторы в
гастроэнтерологической практике.: Лекция. М., 1996.–
62с.
4. Петерсон У.Л., Кук Д.Д. Антисекреторная терапия по
поводу язвенной болезни с кровотечением // Jама–
Россия. – 1999. – Т.2, №4. – С.59–62.
5. Green F.W., Kaplan H.M., Curtis L.E. Effect of acid
and pepsin on blood coagulation and platelet
aggregation // Gastroenterology. - 1978.– Vol.74. P.
38–43.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru