Последние достижения хирургического лечения спастической кривошеи

Штанге Леонид Андреевич, к.м.н., нейрохирург

Хирургическое лечение спастической кривошеи (СК), которое как будто было поставлено под сомнение появлением методики с использованием ботокса, оказалось всё же актуально, так как 50% больных, прошедших лечение ботоксом, никак не отреагировали на него.

Больные спастической кривошеей проходят долгий путь от невропатолога и психиатра до нейрохирурга, который может помочь при этом заболевании, когда все другие методы лечения, включающие медикаментозную и иглорефлексотерапию, а также массаж, перестают помогать в борьбе с этим недугом. Проявления СК усиливаются со временем и консервативная терапия на определенном этапе развития заболевания перестает быть эффективной.

Спастическую кривошею иногда путают с врожденной мышечной кривошеей и пытаются лечить теми же методами, но даже удаление кивательной мышцы на стороне, противоположной повороту головы, не приводит к устранению насильственного поворота, так как при СК в процессе насильственного поворота головы принимают участие несколько мышц, в том числе ременная мышца головы на стороне поворота, о которой часто забывают при определении тактики хирургического лечения.

Более трехсот лет хирурги разрабатывали разные способы борьбы со спастической кривошеей, предлагая разные методики, включавшие в себя пересечение нервов и мышц, участвующих в насильственном повороте головы, стереотаксические вмешательства на подкорковых ядрах больших полушарий головного мозга и ядрах мозжечка. Но ни одна методика не давала удовлетворительного результата, потому что не было полного понимания патогенетических механизмов СК, микрохирургической техники и дифференцированного подхода к разным видам СК. Отсутствовало также понимание того, что операция не должна слишком долго откладываться, так как со временем развивается деформирующий спондилоартроз на стороне поворота или наклона головы, приводящий к вынужденному положению головы.

В тридцатые годы операцией выбора считалась операция Денди-Маккензи, предполагавшая доступ к шейному отделу спинного мозга и интрадуральное пересечение чувствительных корешков и добавочных нервов. Так как в то время отсутствовала микрохирургическая техника, операция порой сопровождалась довольно выраженным кровотечением из корешковых артерий. С пятидесятых годов XX века стала активно развиваться стереотаксическая нейрохирургия, предполагающая деструкцию подкорковых узлов. Стереотаксическое лечение СК исходит из представления о том, что это заболевание является проявлением поражения экстрапирамидной системы. Наиболее эффективными оказались деструкция вентро-латерального ядра таламуса и зубчатого ядра мозжечка. Стереотаксические деструктивные операции давали большой процент осложнений с развитием порой выраженного двигательного дефицита.

Также необходимо отметить высокую эффективность тех денервационных операций, при которых проводится пересечение дистальных отделов верхнее-шейных корешков спинного мозга.

Появление теории нейро-васкулярной компрессии черепно-мозговых нервов, прекрасно объясняющей генез невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, а также лицевого гемиспазма, позволило по-новому взглянуть на патогенез СК. В 1986г. немецкий нейрохирург Н. Фрекманн предположил, что пусковым фактором в развитии СК является компрессия добавочного нерва позвоночной артерией или заднее-нижней мозжечковой артерией (ЗНМА), вызывающая появление локальной демиелинизации добавочного нерва. Наличие сосудистой компрессии добавочного нерва можно было подтвердить ангиографически. Опущение каудальной петли ЗНМА ниже кранио-вертебрального сочленения расценивалось как патогномоничный признак нейро-васкулярной компрессии, что подтверждалось интраоперационными наблюдениями. Оказалось, что добавочные нервы у этих больных натянуты на артериях анастомозами добавочного нерва с чувствительными корешками спинного мозга. Этот феномен получил название якорного натяжения. Фрекманом была предложена операция микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва, дававшая 50% хороших и отличных результатов. При этом пересекаются вышеназванные анастомозы для увеличения степени свободы добавочного нерва.

На кафедре нейрохирургии РМАПО, где в 1994г. была защищена диссертация на тему ²Микрохирургическое лечение спастической кривошеи⌡, было предложено проводить двустороннюю декомпрессию добавочных нервов на уровне кранио-вертебрального сочленения, которая оказалась более эффективной, чем односторонняя декомпрессия. Но всё же результат не был стопроцентным. Оказалось, что такой вид СК, как латероколлис, практически не отвечает на декомпрессивную операцию. Тогда специально для лечения латероколлис мною была разработана операция, включающая в себя пересечение добавочного нерва экстрадурально и пересечение ременной мышцы головы, а также мышцы, поднимающей лопатку, на стороне наклона головы. Эта операция, в отличие от микроваскулярной декомпрессии, после которой наступление эффекта нужно ждать 5-7 месяцев, даёт облегчение состояния пациента сразу же после вмешательства.

В настоящее время микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва усовершенствована. Она уже не требует доступа к задней черепной ямке и ламинэктомии С1-С2, а проводится эндоскопически из ретромастоидального доступа. Эта операция позволяет легче перенести ближайший послеоперационный период.

При наличии симптомов генерализованной торсионной дистонии у больных СК, конечно же, предпочтительно стереотаксическое вмешательство. В настоящее время стимуляционные методики сменили деструктивные. Такие операции (стимуляции бледного шара и эпидуральные стимуляции на уровне С2-С4 сегментов спинного мозга) проводятся в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. Стимулятор фиксируется под ключицей больного. Стоимость операции довольно велика из-за высокой стоимости стимулятора. Кроме того, применение вживленных электродов может сопровождаться воспалительной реакцией и появлением глиоза вокруг электродов. Однако надо отметить низкий процент неврологических послеоперационных осложнений.

Есть ли какое-то противоречие в том, что при СК применяются как будто бы взаимоисключающие методы лечения? Никакого противоречия здесь нет. Стереотаксические и декомпрессионные операции действуют на разные звенья патогенеза СК. Нейроваскулярная компрессия добавочного нерва, приводящая к появлению очага патологического возбуждения в ядре добавочного нерва, скорее всего, является пусковым механизмом, реализующим появление СК через вовлечение в патологический процесс экстрапирамидной системы.

Прогресс в хирургическом лечении СК очевидный. И всё же какое-то количество больных потребует применения сочетания хирургических методов, используемых в настоящее время.