Внутренний контроль качества медицинской помощи и его
организация в многопрофильном стационаре
Абушинов В.В.
Контроль – это часть управленческого процесса, точнее, его обратная функция
присущая любой организации, для получения информации о том, были ли достигнуты
поставленные ею цели и задачи. Принято выделять различные виды контроля,
например по форме осуществления, (административный, технический, экономический),
по времени осуществления (предварительный, текущий, заключительный); по
субъектам проведения (внешний, внутренний).
Внутренний контроль в той или степени имеет место в каждой организации. Он
выступает как система мер, обеспечивающих ее нормальную работу, соблюдение
правовых и технических норм, достижение плановых показателей. В отличие от
внешнего контроля, являющегося обычно последующим или заключительным, внутренний
контроль должен присутствовать в организации и действовать непрерывно, поэтому
он в значительной степени является предварительным и текущим.
Контроль качества медицинской помощи (далее - контроль КМП) по форме является
преимущественно разновидностью технического контроля. Технический контроль
обычно используется для проверки производственных параметров. Он необходим для
своевременного предупреждения дефектов производства, поддержания качества
продукции; устранения технических неполадок, проверки состояния оборудования. В
медицинской организации технический контроль - это, прежде всего контроль,
направленный на процесс производства медицинских услуг, из которых складывается
процесс оказания медицинской помощи.
Вместе с тем, контроль КМП может содержать и административные формы его
проведения, особенно это характерно для предварительного контроля.
Так, например, предварительный контроль КМП включает контроль качества
регламентации трудовых правоотношений, имеющий особое значение для осуществления
последующих видов контроля. Правообразующей основой предварительного контроля
качества медицинской помощи являются:
- должностные инструкции;
- трудовые договора;
- локальные нормативные акты (в т.ч. стандарты медицинской организации);
- внутренний трудовой распорядок;
- способы привлечения к труду и мотивация труда.
Помимо регламентации трудовых отношений, к предварительному контролю следует
отнести контроль соответствия ресурсов и условий для оказания медицинской помощи
к заявленным для лицензирования услугам и работам, организацию
междисциплинарного взаимодействия и регламентацию лечебно-диагностического
процесса, создание организационной структуры и системы внутреннего контроля.
При оценке различных этапов деятельности могут использоваться и экономические
формы контроля, способствующие выявлению ее эффективности (см. таблицу 1 в
которой представлены виды внутреннего контроля).
Таблица 1 – Виды внутреннего контроля качества медицинской
помощи и их содержание.
Таким образом, контроль КМП это прежде всего оценивание основного
производственного процесса медицинской организации – лечебно-диагностического
процесса с помощью различных разновидностей контроля.
Лечебно-диагностического процесс при этом оценивается на различных уровнях:
уровне случая оказания медицинской помощи пациенту, уровне совокупности случаев
(деятельность структурного подразделения медицинской организации, медицинской
организации в целом).
Контроль КМП включает оценку структуры, процессов и результата оказания
медицинской помощи на всех ее этапах.
Структура
включает характеристики средств оказания помощи, в том
числе: материальных ресурсов (например, помещений, аппаратов и оборудования),
персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и
квалификации), а также организационные характеристики (например, система оценки
работы врачей другими врачами).
Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой
помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление
компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и
преемственность.
Исход
описывает результат оказанной помощи в отношении состояния
здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении,
удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, изменения в
течении заболевания, осложнения лечения и смертность.
Собственно в соответствии с этим и выделяются три вида контроля КМП по
времени проведения: предварительный, текущий и заключительный.
Реализация внутреннего контроля КМП в многопрофильном стационаре
осуществляется путем предварительного контроля и создания многоуровневого
текущего и заключительного контроля качества (см. схему 1).
Схема 1 – Уровни внутреннего контроля качества медицинской
помощи в медицинской организации.
Взависимости от исполнителей и способов проведения внутреннего контроля можно
выделить следующие его разновидности: самоконтроль исполнителей, экспертная
оценка руководителя подразделения, экспертиза КМП проводимая врачом-экспертом,
коллегиальное рассмотрение случая оказания медицинской помощи врачебной
комиссией. В соответствии с этим выделяют несколько уровней контроля: нулевой,
первый, второй и третий.
На нулевом уровне в порядке предварительного контроля медицинский персонал
привлекается к планированию качества медицинской помощи при разработке
госпитальных стандартов медицинской помощи: клинических протоколов ведения
больных, технологических регламентов выполнения манипуляций, процедур и других
услуг. Персонал также участвует в создании системы стимулирующих выплат за
качество выполненных работ через процедуру принятия и заключения коллективного
договора с работодателем.
На этом уровне медицинским персоналом также осуществляется оценка методом
самоконтроля. Самоконтроль качества медицинской помощи лечащим врачом
подразделяется на самоконтроль на входе, самоконтроль процесса и результата
лечения.
К предварительному контролю относится самоконтроль «на входе», который
предполагает анализ состояния пациента при поступлении в подразделение,
ретроспективную оценку предшествующей медицинской помощи (анализ тактики,
продолжительности, своевременности направления на госпитализацию), влияния этих
факторов на состояние пациента.
Результаты самоконтроля «на входе» учитываются в истории болезни и отражаются
в записи первичного осмотра пациента лечащим врачом в соответствии с
учрежденческим стандартом ведения истории болезни в разделе «анамнез болезни».
При наличии допущенных на предыдущих этапах дефектов они фиксируются в журнале
учета дефектов подразделения.
Текущий самоконтроль процесса предполагает сравнительную оценку обследования
и лечения со стандартами и клиническими протоколами ведения больных (с учетом
различных моделей пациентов) с данными нозологическими формами.
Самоконтроль процесса отражается в записи плана обследования и лечения
пациента, дневниковых записях лечащих врачей и этапных эпикризах, содержание и
периодичность которых определяется стандартом ведения истории болезни и
протоколом ведения больного. После записи программы диагностических и лечебных
мероприятий указывается какой результат планируется получить в результате их
реализации. При оценке динамики состояния больного используются промежуточные
индикаторы качества, осуществляется их мониторинг.
Самоконтроль процесса включает также оценку соответствия технологии
выполнения медицинских вмешательств произведенных пациенту с технологическим
регламентом их выполнения. При этом сравнивается соответствие объема
предписанных и выполненных диагностических и лечебных мероприятий, их
своевременность.
Заключительный самоконтроль результата включает оценку спланированного и
достигнутого результата лечения, его сравнительную оценку с вероятно возможным
исходом в клиническом протоколе ведения больного. Идентификация исходов
осуществляется путем сравнения с индикаторами характеризующими достигнутый
результат.
Заключительный самоконтроль в отношении оформления медицинской документации
включает сопоставление оформленной истории болезни, выписного эпикриза, листка
нетрудоспособности и др. документов требованиям соответствующих стандартов,
инструкций и устранение выявленных недостатков.
Самооценка качества работы средних медицинских работников осуществляется
путем сравнения технологии выполнения процедур и вмешательств, выполняемых
средним медицинским персоналом с технологическими регламентами и стандартами их
проведения.
Документальное оформление проводимых процедур и вмешательств обязательно
завершается подписью с расшифровкой фамилий их исполнителей. Это является
необходимым элементом самоконтроля свидетельствующего о том, что работник
удостоверился в сознательном выполнении своих действий и правильности их
отражения в медицинской документации.
На уровне подразделения (первом уровне) предварительный контроль КМП
осуществляется путем участия руководителя и старшей медицинской сестры
подразделения в разработке должностных инструкций, являющихся приложением к
трудовому договору и системы премирования медицинского персонала с учетом вклада
каждого работника в качество выполненных работ. К мероприятиям предварительного
контроля следует отнести и участие в разработке учрежденческих стандартов
оказания медицинской помощи, технологических регламентов проведения вмешательств
и простых медицинских услуг.
На этом уровне руководителями подразделений осуществляется мероприятия:
- текущего контроля - путем осмотров всех поступающих в отделение больных;
проверки назначений лечащих врачей и совместной разработки плана обследования и
лечения больного; систематических обходов и осмотров больных в отделении;
контроля решения лечащим врачом экспертных вопросов; контроля порядка ведения
истории болезни; проведения предоперационных осмотров и разборов; принятия
решений об оперативных и иных значимых вмешательствах, о выписке пациента, и
контроля оформления выписных документов (выписного эпикриза, листка
нетрудоспособности и т.п.);
- заключительного контроля - путем ретроспективного анализа истории болезни
законченных случаев лечения больных с заполнением карты экспертной оценки
качества медицинской помощи.
Результаты каждого случая заключительной оценки фиксируются в специально
разработанной форме сбора информации – карте экспертной оценки качества
медицинской помощи. Зафиксированные в этих картах экспертной оценки показатели
качества лечения в последующем суммируются и отражаются в соответствующих
таблицах квартального отчета отделения о качестве выполненных работ.
При оценке качества выполнения технологии вмешательств в диагностических и
вспомогательных подразделениях их руководители не реже одного раза в неделю
проводят оценку их выполнения соответственно каждым врачом и медицинской
сестрой. Определение случаев, подвергаемых контролю, осуществляется путем
непреднамеренного отбора. При осуществлении оценки используются технологические
регламенты и стандарты, личное наблюдение за деятельностью исполнителя, опрос
пациентов, оценка результатов бактериологического контроля смывов и изучение
медицинской документации.
Результаты проверок по врачебным вмешательствам, исследованиям и процедурам
заносятся в специальную карту оценки. Информация из карт оценки врачебных
технологических вмешательств и процедур используется при составлении отчетов
диагностических и вспомогательных подразделений о качестве выполненных работ.
В отношении деятельности среднего медицинского персонала контроль
осуществляется старшей сестрой отделения с отражением результатов в Книге учета
контроля качества.
Оценка деятельности среднего персонала включает в себя оценку по следующим
разделам деятельности:
- организация рабочего места медицинской сестры, ведение медицинской
документации;
-выполнение нормативных требований, регламентирующих противоэпидемический
режим и инфекционную безопасность;
-организация работы по соблюдению условий хранения лекарственных средств в
отделении;
-знание и выполнение требований технологических регламентов выполняемых
процедур и вмешательств;
- оценка состояния медицинского оборудования, готовность его к работе;
- знание и выполнение основных принципов этики и деонтологии.
В представленных на первом уровне разновидностях контроля качества
анализируются взаимоотношения в системе врач-пациент (медицинская
сестра-пациент), которые разбиты на значительное число отдельных элементов,
складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс).
Контроль отдельных элементов и этапов позволяет контролировать в конечном итоге,
и весь технологический процесс. Благодаря этому осуществляется влияние на
результат работы подразделения в целом. Главную роль в этой системе играет
самооценка и самоконтроль каждого врача, палатной, процедурной медицинской
сестры и др., на втором месте стоит контроль качества, осуществляемый заведующим
отделением и старшей медицинской сестрой.
На втором уровне технологии проведения текущего контроля качества включают
ежедневное оперативное управление на утренних конференциях, клинические и
предоперационные разборы, консультации и консилиумы, обходы заместителей
руководителя медицинской организации, контроль за осуществлением профилактики
ВБИ, рациональным использованием лекарственных средств, ведения медицинской
документации. Клинические разборы дефектов, случаев расхождения диагнозов с
соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое
отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.
Контроль на этом уровне осуществляют заместители руководителя организации,
ведущие специалисты, руководители лечебно-диагностических центров. Ими
проводятся мероприятия по:
- обеспечению оперативного управление действиями персонала и пациентов;
- выявлению нарушений и дефектов медицинских и организационных технологий;
- осуществлению текущего контроля качества и безопасности медицинской помощи
в подразделениях;
- выборочной экспертной оценке качества медицинской помощи законченных
случаев;
- организации и принятии решений в отношении сложных клинико-экспертных
вопросов, анализа экспертных ошибок;
- проведению анализа работы структурных подразделений с отработкой
мероприятий по улучшению качества медицинской помощи,
- изучению удовлетворенности пациентов их взаимодействием с персоналом;
- осуществлению контроля за организацией санитарно - эпидемиологического
режима;
- осуществлению контроля за обеспечением и использованием лекарственных
препаратов;
- осуществлению контроля за организацией работы вспомогательных служб.
Контроль работы среднего медицинского персонала на этом уровне осуществляет
главная медицинская сестра учреждения. Мероприятия по контролю включают в себя:
- оценку качества работы старших медицинских сестер;
- выборочную оценку работы средних медицинских работников.
Проведение экспертной оценки качества включает в себя оценку работы старшей
медицинской сестры по следующим показателям:
-организация работы по кадровому планированию, рациональной расстановке и
использованию средних и младших медицинских работников;
-соблюдения планов повышения квалификации и переподготовке, оценки
квалификации средних медицинских работников;
-осуществление контроля за противоэпидемическими мероприятиями в отделении;
- организация выполнения врачебных назначений;
- организация ухода и лечебного питания пациентов..
Выборочная экспертиза работы средних медицинских работников отделений
проводится для оценки работы старшей медицинской сестры отделения по экспертизе
качества работы медицинского персонала отделения. Для этого главная медицинская
сестра осуществляет контроль технологических процедур, проводимых средним
медицинским персоналом в различных подразделениях. При проведении экспертизы
заполнятся карты экспертной оценки, с последующей сдачей их в отделение контроля
качества.
В заключение главная медицинская сестра проводит анализ полученных
данных по оценке качества работы средних медицинских работников отделений и
качества работы старших медицинских сестер. Полученные результаты контроля
докладываются руководителю медицинской организации и (или) его заместителю,
курирующему службу внутреннего контроля, и 1 раз в квартал передаются в
подразделение контроля качества медицинской помощи для анализа и разработки
организационных и управленческих решений.
На третьем уровне организуется работа врачебной комиссии, ее подкомиссий по
контролю качества медицинской помощи и по изучению летальных исходов. Технология
и учет результатов текущего контроля качества медицинской помощи, проведенного
ВК, осуществляется в соответствии с действующими документами, определяющими учет
клинико-экспертной деятельности в медицинской организации. Ответственность за
организацию контроля и учета его результатов несет заместитель руководителя
медицинской организации по клинико-экспертной работе.
Применяемая на втором и третьем уровне контроля технология заключительной
оценки качества медицинской помощи законченного случая лечения основана на
процессном и результативном подходе. Контроль качества медицинской помощи
проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской
помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей
конкретного случая путем сопоставления объема выполненных диагностических и
лечебных мероприятий определенного вида медицинской помощи со стандартами,
которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и
лечебных мероприятий и достигнутых результатов с установленными смоделированными
требованиями.
Экспертная оценка с использованием процессуального подхода осуществляется по
медицинской документации. Поэтому использование этого метода должно сочетаться с
усилиями по максимальной объективизации сведений заносимых в первичную
документацию и стандартизации требований по их ведению. С этой целью необходимо
использовать стандарт ведения истории болезни.
При завершении процесса оценки качества используется результативный подход,
т.е. оценка качества медицинской помощи по результатам. Он основывается на
оценке степени достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской
помощи и достигнутого итогового результата.
При проведении экспертной оценки качества медицинской помощи ответственные за
проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской
помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения
больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими
рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной
медицинской практики. Их использование в практике проведения экспертной оценки
является обязательным. При этом особое внимание следует обращать на содержащиеся
в них промежуточные индикаторы качества процессов диагностики, различных этапов
лечения. Конечные результаты могут быть выражены в индикаторах, характеризующих
исход лечения различных заболеваний, достигнутом функциональном состоянии,
степени возвращения трудоспособности и способности выполнять служебные
обязанности.
Результаты каждого случая заключительного контроля фиксируются в специально
разработанной форме сбора информации – карте экспертной оценки качества
медицинской помощи. На каждый случай экспертной оценки заполняется карта
экспертной оценки качества медицинской помощи.
С помощью алгоритмов заложенных в соответствующих разделах карты оценивают
результат лечения, который сопоставляется с планируемым возможным результатом,
на основе их совмещения выводится итоговое заключение об оценке качества
медицинской помощи в каждом конкретном проверенном случае оказания медицинской
помощи:
- качество оказания медицинской помощи соответствует возможному (при
достижении или частичном достижении результата при отсутствии дефектов, либо при
наличии незначительных дефектов которые не могли создать угрозу влияния на
течение и исход заболевания);
- качество оказания медицинской помощи частично соответствует возможному
(при достижении или частичном достижении результата при наличии дефектов,
создающих угрозу влияния на течение и исход заболевания);
- качество оказания медицинской помощи не соответствует возможному
(независимо от результата при наличии дефектов приведших к последствиям,
повлиявшим на течение и исход заболевания или приведшим к стойким нарушениям
функций органов и систем, а также при наличии дефектов способствовавших или
приведших к преждевременной смерти пациента).
Зафиксированные в этих картах оценки качества лечения в последующем
суммируются и в результате обработки совокупности случаев экспертных оценок
рассчитываются показатели, характеризующие качество лечебно-диагностического
процесса в подразделении и в целом в медицинской организации. Они отражаются в
соответствующих таблицах квартального отчета о качестве выполненных работ.
По результатам полученных показателей и других данных проведенного контроля
планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин,
вызвавших отклонения от установленных стандартов, повышение качества и
эффективности оказываемой медицинской помощи:
- организационные мероприятия - проведение совещаний, конференций,
инструктажей, издание приказов, инструкций, методических рекомендаций, локальных
стандартов, протоколов ведения больных, технологических регламентов,
совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и
другие;
- образовательные мероприятия - проведение клинических разборов,
патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на
повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические
конференции, обеспечение медицинских работников современными клиническими
руководствами и рекомендациями, медицинской литературой и другие;
- дисциплинарные мероприятия – поощрение и наложение дисциплинарных взысканий
в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;
- экономические мероприятия - применение премирования, выплаты стимулирующих
надбавок за качество выполненных работ, материальные взыскания;
- мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, развитию
системы информатизации;
В заключение следует отметить, что рассмотренные нами виды и уровни
внутреннего контроля, их содержание позволяют сформулировать следующее краткое
определение, выражающее его суть. Внутренний контроль КМП - это
организованное системное оценивание лечебно-диагностического процесса
направленное на выявление состояния его структуры, процесса и результата с
помощью различных разновидностей контроля (по форме и времени), на различных
уровнях (взависимости от исполнителей его осуществления, а также в отдельных и
совокупности случаев оказания медицинской помощи) и направленное на
предупреждение и своевременную коррекцию отклонений от установленных правовых и
технических норм.
Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. – 2013. - №7. – С.3-11.
