Значение суточной pH-метрии пищевода и желудка в комплексной диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.С. Иванюк, А.А. Шавшукова, С.А. Антипин, В.Н. Новиков
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, г. Пермь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся хроническим воспалением слизистой оболочки дистального отдела пищевода, обусловленное воздействием активного желудочного сока или (реже) кишечного содержимого, желчи, панкреатического секрета.

Актуальность проблемы. Истинная распространенность заболевания в нашей стране мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Это наглядно показал D. Castell (1985), предложивший схему «айсберга» ГЭРБ. У большинства больных симптомы бывают слабовыраженными и спорадическими. Такие больные не обращаются к врачам, а самостоятельно принимают антацидные препараты или пользуются советами знакомых — это подводная часть «айсберга». Среднюю, надводную часть «айсберга» составляют больные рефлюкс-эзофагитом с выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений. Наконец, вершина «айсберга» — это больные, у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры) — «госпитальные» рефлюксы [1]. В различных лечебных учреждениях г. Перми частота выявления рефлюкс-эзофагита при эзофагогастроскопии варьирует от 1 до 21% [2]. По литературным данным, эта цифра достигает 40% [3, 4].

Цель работы — повышение эффективности диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы

Нами обследовано 565 человек с рефлюкс-эзофагитом (18,4% от всех пациентов, подвергнутых эзофагогастродуоденоскопии). Всем пациентам выполнялись:

152 пациентам выполнена суточная рН-метрия. Исследование проводили прибором «Гастроскан-24». Время исследования 24 часа. Интраназально вводили рH-метрический зонд толщиной 2 мм, имеющий три датчика, расположенных на расстоянии 12 см друг от друга. Зонд устанавливали так, чтобы проксимальный датчик располагался выше нижнего пищеводного сфинктера на 6-8 см. Оптимальным сроком наблюдения считали 24 часа, когда пациент ведет обычный образ жизни и имеют место провоцирующие факторы: изменение положения тела, прием пищи, физические нагрузки. Данные фиксировались в электронном блоке, расположенном на поясе у пациента. Интервал измерения от 1 до 20 секунд, что устанавливается заранее. Обследуемый ведет краткий дневник с указанием времени тех или иных действий, качества и состава пищи, физических нагрузок и т. д. При обработке результатов учитывались дневниковые записи и показатели датчиков. Данные обрабатывались и переносились в компьютер в виде графиков.

Результаты и их обсуждение

Нами были разработаны критерии этапной диагностики ГЭРБ с учетом работы поликлинического звена и стационаров.

На первом этапе (врачебный участок) участковыми терапевтами и семейными врачами оценивалась клиническая картина заболевания. Клинические проявления ГЭРБ весьма многообразны, детально описаны во многих монографиях и руководствах. По нашим данным, изжога встречается в 83% случаев, боли за грудиной и в эпигастрии — в 60% случаев, отрыжка и срыгивание — в 52%, дисфагия — в 20% случаев.

На втором этапе (участковая поликлиника) пациенту проводились:

На третьем этапе пациенты обследовались в специализированном гастроэнтерологическом центре или стационаре, где больному осуществлялся ряд дополнительных исследований: повторная эзофагогастроскопия с хромоскопией и биопсией, манометрия, рентгеноскопия пищевода и желудка, эндоскопическая ультрасонография, суточная рН-метрия.

Повторная эзофагогастроскопия включала: а) хромоскопию пищевода водным раствором Люголя (окрашивает многослойный плоский эпителий и не окрашивает железистый) либо метиленового синего (окрашивает железистый эпителий, не окрашивает многослойный плоский); б) биопсию слизистой оболочки абдоминального и грудного отделов пищевода; в) визуальную оценку структуры и функции кардиального жома. Нормотония кардиального жома имела место у 237 (42,1%) больных, гипотония — у 302 (53,3%), парез — у 19 (3,3%), рубцовая стриктура — у 7 (1,3%) больных. Рефлюкс-эзофагит при отсутствии визуальных признаков, но со стойкими характерными симптомами заболевания выявлен у 98 человек (17,3% обследованных), катаральный эзофагит определен у 334 (59,2%) больных, эрозивно-язвенный эзофагит — у 134 (23,7%), пептическая стриктура пищевода — у 7 (1,3%), «глубокая» язва пищевода — у 4 (0,7%), пищевод Барретта — у 86 (15,1%) пациентов. При манометрии, которая позволила изучить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров, определены снижение амплитуды перистальтических волн в грудном отделе пищевода и частые спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Рентгеноскопия пищевода и желудка в положении стоя и лежа помогла выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также позволила обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса. Рентгенологические симптомы ГЭРБ определялись у 465 (82,3%) пациентов. Эндоскопическая ультрасонография позволяет оценить состояние слизистого, подслизистого и мышечного слоев пищевода, а также регионарных лимфатических узлов.

Суточная pH-метрия в пищеводе и желудке выполнялась: а) при отсутствии эндоскопических признаков ГЭРБ, но при наличии стойких характерных жалоб; б) при «сомнительном гистологическом заключении»; в) для определения вида воздействия на слизистую пищевода (кислого или щелочного).

О патологическом рефлюксе говорят тогда, когда общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса в течение суток превышает 50 или общая продолжительность снижения внутрипищеводного pH ниже 4 превышает 1 час. ГЭРБ диагностирована у 125 человек, что составило 82,2% обследованных 24-часовой рН-метрией.

В результате обследования нами выделены три группы пациентов (табл. 1). В первой группе (68 человек) преобладал «смешанный» рефлюкс, при котором в ночное время заброс щелочного содержимого со средним значением pH в пищеводе 8,7 составил 51. В дневное время преобладал заброс кислого содержимого: среднее значение pH — 3,5, количество забросов — 65. Вторая группа — 42 человека с «кислым» рефлюксом: среднее значение pH — 3,2, среднее количество рефлюксов — 130. Третья группа — 15 пациентов со «щелочным» рефлюксом: среднее значение pH — 8,1, среднее количество рефлюксов — 127.

Таблица 1. Характеристика эпизодов рефлюкса в зависимости от времени суток у больных с ГЭРБ

При анализе полученных данных выявлено, что численно преобладали пациенты со «смешанным» рефлюксом (в ночное время — заброс щелочного содержимого, в дневное — кислого содержимого) — 68 (44,7%) человек (табл. 2). Гистологическая картина у таких больных характеризовалась кистозным расширением желез подслизистого слоя (железы были желудочные, а эпителий слизистой — многослойный плоский) и очаговыми скоплениями лимфоидных клеток. Эндоскопически у 48 человек данной группы выявлен катаральный эзофагит, у 20 — эрозивно-язвенный.

Таблица 2. Формы рефлюкс-эзофагита в зависимости от характера рефлюкса

Во второй группе (42 человека) имел место «кислый» рефлюкс, который не зависел от времени суток. В гистологических препаратах имела место равномерная лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя пищевода. У 25 пациентов диагностирован эндоскопически негативный рефлюкс-эзофагит, а у 17 пациентов имел место катаральный рефлюкс-эзофагит.

В третьей группе (15 пациентов со «щелочным» рефлюксом независимо от времени суток) при гистологическом исследовании определено, что многослойный плоский эпителий образует васкуляризированные сосочки, имеет место равномерная лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя пищевода. Эндоскопически у 14 пациентов выявлен эрозивно-язвенный эзофагит с преобладанием язвенных дефектов слизистой, а в одном случае гистологически верифицирован пищевод Барретта.

Таким образом, при сопоставлении данных pH-метрии и гистологического исследования материала биопсий слизистой пищевода нами выявлена полная прямая связь (коэффициент корреляции рангов r=0,754) между частотой рефлюкса, его продолжительностью, характером рефлюктата, эндоскопической картиной, выраженностью гистологических признаков воспаления в пищеводе.

Выводы

Библиографический список

A. S. Ivanyuk, A. A. Shavshukova, S. A. Antipin, V. N. Novikov

SIGNIFICANCE OF DAILY PH-METRY OF ESOPHAGUS AND STOMACH IN COMPLEX DIAGNOSIS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

The objective of the present work was to increase efficiency of diagnosis of gastroeso-phageal reflux disease (GERD). Examination of 565 persons with reflux-esophagitis (18,4% of all patients subjected to esophagogastroduodenoscopy) was fulfilled. Daily pH-metry helps to ground GERD diagnosis, to determine refluctate type, reflux frequency and duration of its effect on esophageal mucosa. The data of pH-metry allow to ground conservative treatment. It is possible to prognosticate irreversibility of morphological changes in the esophagus taking into consideration pH data that permits to substantiate indications to surgical treatment at early (not complicated) stages of the disease development.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, daily pH-metry, reflux-esophagitis cardial constrictor.
 

Контактная информация:

Иванюк Артем Сергеевич, аспирант кафедры хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 239-32-14

Материал поступил в редакцию 03.04.2009

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru