Диагностическая и лечебная тактика при изжоге на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Д.И. Трухан
ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет Минздрава России.

На сегодняшний день наличие у пациента изжоги связывается в первую очередь с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). В статье обсуждаются плюсы и минусы подобной доминанты при проведении дифференциальной диагностики симптома изжоги на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Вопросы лечения изжоги рассмотрены в контексте ГЭРБ и рекомендаций Европейского алгоритма, основанного на Гштадском руководстве по лечению ГЭРБ. Особое внимание уделено применению альгинатов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, дифференциальный диагноз, первичная медико-санитарная помощь, лечение,альгинаты,антациды.
dmitry_trukhan(а)mail.ru

Для цитирования: Трухан Д.И. Диагностическая и лечебная тактика при изжоге на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Соsilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2016; 1: 17-22. 

Diagnostic and treatment policy with heartburn at the stage of primary health care

D.l. Trukhan
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12

At present heartburn is usually associated with a gastro-esophageal reflux disease (GERD). The article discusses the pros and cons of such a dominant in the differential diagnosis of symptoms of heartburn at the stage of primary health care. Questions to treat heartburn considered in the context of GERD and recommendations of the European algorithm based on Gstaad GERD Treatment Guidelines. Particular attention is given to the use of alginates in the initial phase of treatment.

Key words: gastro-esophageal reflux disease, heartburn, differential diagnosis, primary health care, treatment, alginates, antacids.
dmitry_trukhan(а)mail.ru

For citation: Trukhan D.I. Diagnostic and treatment policy with heartburn at the stage of primary health care. Consilium Medicum. Gastroenterology (Suppl.). 2016; 1: 17-22.

 

В настоящее время изжога считается наиболее характерным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), который возникает в результате длительного контакта кислого (рН<4,0) или щелочного (рН>7,0) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. При ГЭРБ изжоге могут сопутствовать другие пищеводные симптомы: регургитация (срыгивание, пищеводная рвота), отрыжка, гиперсаливация, дисфагия (затрудненное прохождение пищи) и одинофагия (боль при проглатывании пищи), а также ряд внепищеводных проявлений: глоссит, осиплость голоса, заложенность носа, покашливание, перебои в работе сердца.
 
Изжога является субъективным симптомом, воспринимаемым как чувство жжения или тепла разной интенсивности и продолжительности, которое возникает за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяется вверх от мечевидного отростка [1].

Изжога может возникать натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладостей, пряных или острых блюд. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Нередко она появляется в горизонтальном положении, в процессе физической работы, особенно связанной с подъемом тяжестей, наклонами туловища вниз, в период беременности. Заброс содержимого требует использования альгинатов и антацидов.

В качестве самостоятельной нозологической единицы ГЭРБ была официально утверждена международной рабочей группой [2] в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия). В настоящее время ГЭРБ рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, которое обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризуется спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод агрессивного (желудочного и/или дуоденального) содержимого, что приводит к изменениям в дистальном отделе пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений и появлению характерных клинических симптомов.

Следует отметить, что при ГЭРБ нет четких параллелей между выраженностью клинических проявлений заболевания и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита. Таким образом, термином ГЭРБ на сегодняшний день обозначаются все случаи патологического заброса агрессивного содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием характерных клинических симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода или нет. В первом случае принято говорить об эндоскопически позитивной ГЭРБ с развитием рефлюкс-эзофагита, во втором - об эндоскопически негативной ГЭРБ или неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). В качестве третьей клинической формы заболевания на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 2002) выделен пищевод Барретта.

Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) лозунг: «XX в. - век язвенной болезни, XXI в. - век ГЭРБ».

Актуальность проблемы ГЭРБ заключается в том, что в клинической картине ГЭРБ наряду с пищеводными симптомами могут отмечаться и внепищеводные симптомы: сердечные, легочные, оториноларингологические, стоматологические, которые могут выходить на первый план в клинической картине и оказывать влияние на прогноз у конкретного пациента. Внепищеводные симптомы в соответствии с Монреальским консенсусом по ГЭРБ (2006 г.) подразделяются на две группы [3]: достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес) и вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит). К возможным осложнениям ГЭРБ относятся стриктура пищевода, пептическая язва, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимыми осложнениями считаются пищевод Барретта (метаплазия желудочным или тонкокишечным эпителием дистальной трети пищевода) и аденокарцинома.

Монреальский консенсус [3] рассматривает ГЭРБ как «состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений», Эксперты допускают постановку диагноза ГЭРБ без эндоскопического исследования, на основании только наличия симптомов (прежде всего изжоги), которые причиняют неудобство пациенту, например, один эпизод умеренных или сильно выраженных симптомов или два эпизода слабой интенсивности в неделю [3].

Европейский алгоритм [4], основанный на Гштадском руководстве по лечению ГЭРБ (Gstaad Treatment Guidelines, 2008), выделяет три уровня оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач общей практики или терапевт), специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). Обращение к врачу общей практики или терапевту рекомендуется при наличии у больного изжоги и других симптомов ГЭРБ 2 раза и более в неделю. На этапе первичной медицинской помощи алгоритм также допускает постановку диагноза ГЭРБ только на основе типичных клинических проявлений заболевания [4].

Дифференциальный диагноз

На сегодняшний день наличие изжоги у пациента врачом общей практики связывается в первую очередь с ГЭРБ. Сложившаяся доминанта имеет свои плюсы и минусы [5-7]. К плюсам следует отнести более серьезное отношение к изжоге - не только как к диетической погрешности, но и ведущему симптому конкретного заболевания.

К минусам установившейся тесной ассоциации изжоги и ГЭРБ следует отнести возможность пропуска врачом общей практики у пациента другой патологии органов пищеварения, которая может быть более серьезной, чем ГЭРБ, а также недооценку возможных изменений со стороны других органов и систем прежде всего сердечно-сосудистой системы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (коленно-локтевом), нередко сопровождается появлением у больного изжоги. Выделяют два типа ГПОД - аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К другим клиническим проявлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление.

Изжога и боль - типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в разных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества в дистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.
  
При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагии или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка.

Одной из наиболее частых причин упорной изжоги являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронический неатрофический гиперсекреторный антральный гастрит (хронический гастрит типа В). Эти заболевания в большинстве случаев протекают на фоне повышенной желудочной секреции, усиленной выработки соляной кислоты и пищеварительных ферментов в желудке. Однако не стоит забывать, что изжога может встречаться не только при нормальной и повышенной кислотности желудочного сока, но и даже при ахилии.

Изжога может доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка. Вначале это может быть чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанья и «неловкости» при проглатывании пищи. По мере прогрессирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. В связи с этим врач общей практики должен помнить, что наличие дисфагии, одинофагии (боль при глотании) в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у больного требует проведения тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

Широкий интерес к некислотным повреждающим факторам возник при внедрении в диагностику ГЭРБ методики суточной рН-метрии.

В качестве консолидирующего для этой группы факторов используется термин «дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс». Состав некислого рефлюктата может быть разным - желчь, панкреатический сок, лизолецитин и другие компоненты дуоденального секрета. Пациенты наряду с изжогой отмечают чувство горечи. Развитию дуоденогастрального рефлюкса в первую очередь способствуют функциональные и органические заболевания билиарного тракта. Их диагностика и последующая коррекция обнаруженных нарушений являются наиболее эффективными в плане устранения изжоги.

Изжоге могут сопутствовать и другие гастроэнтерологические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики и/или гиперчувствительностью желудка к растяжению: чувство тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутие живота, которые могут возникать во время или сразу после приема пищи. Разграничение патологии пищевода и функциональной диспепсии является весьма сложным аспектом диагностики. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагноза постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. При доминировании диспептических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом [8].

Изжога может быть обусловлена приемом лекарственных препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, (β-адреноблокаторы, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты) или сами могут стать причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероидные гормоны, доксициклин, хинидин). В связи с этим важным фактором становятся тщательно собранный анамнез врачом общей практики при первичном контакте с пациентом и учет возможного наличия недостаточности нижнего пищеводного сфинктера у курируемого пациента при назначении препаратов из перечисленных групп.

Больной с ишемической болезнью сердца может субъективно ощущать проявления стенокардии как чувство жжения, которое локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее трети). К основным факторам, провоцирующим приступ стенокардии, относятся: физическая нагрузка - быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей, повышение артериального давления, холод, обильный прием пищи, эмоциональный стресс [9].

Для типичной стенокардии характерна преимущественная иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Приступ стенокардии проходит в покое и купируется в течение нескольких секунд или минут при приеме нитроглицерина.

Интенсивность стенокардитической боли может быть разной - от умеренной до выраженной, заставляющей пациентов останавливаться при ходьбе, стонать или даже кричать. Продолжительность около 3-5 мин, редко до 10 мин. Считается, что боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом, усиливающихся приступов жжения и сжатия, достигает максимума и затем быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.
  
Стенокардитические боли необходимо дифференцировать не только с изжогой, но и болями в грудной клетке некоронарогенного происхождения (anginalike chest pain), которые часто связаны с патологией пищевода и могут иметь место при ГЭРБ. Клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, отсутствие иррадиации. Рефлюксные боли связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или антисекреторных препаратов; сочетаются с изжогой и/или дисфагией [10].

Среди прочих возможных причин возникновения изжоги следует учитывать состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: беременность, асцит, гепатоспленомегалия, метеоризм, запор, хроническая обструктивная болезнь легких и др. Адекватное лечение основного заболевания в данном случае является гарантией ликвидации и симптомокомплекса изжоги [11].
  
Лечение

До начала медикаментозной терапии врачу общей практики следует обратить внимание больного на необходимость коррекции характера и режима питания; изменения образа жизни.

Диетические рекомендации пациентам, страдающим изжогой, должны сводиться к следующим основным правилам:

• с целью уменьшения массы тела пища не должна быть слишком калорийной;
• необходимо исключить систематическое переедание, «перекусывание» в ночное время;
• целесообразен прием пищи малыми порциями;
• между блюдами оправдан 15-20-минутный интервал;
• после еды нельзя ложиться, лучше всего походить в течение 20-30 мин;
• последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч до сна;
• не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке);
• исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные говядина и баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера), цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);
• ограничить употребление сливочного масла и маргарина;
• рекомендуется 3-4-разовое питание с повышенным содержанием белка (белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Приведенные диетические рекомендации у некоторых больных оказывают положительный эффект и повышают лечебную активность фармакотерапии.

Советы врача общей практики по изменению образа жизни могут быть сведены к следующим рекомендациям:

• исключение строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15-20 см). Это может помочь снизить количество рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышает эзофагеальное очищение (пищеводный клиренс) за счет влияния силы тяжести;
• снижение массы тела;
• исключение поднятия тяжестей массой более 8-10 кг и работ, связанных со статической нагрузкой, наклонами туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (система йогов и т.п.);
• исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление;
• отказ от табакокурения (курение снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем.

Медикаментозная терапия начинается с «терапии по требованию» при наличии эпизодической изжоги. Традиционно с этой целью используются антациды и альгинаты. Возможно применение комбинированных препаратов альгината и антацида, что обеспечивает как антирефлюксное действие за счет альгината, так и кислотонейтрализующее действие за счет антацида.
  
Альгинаты, представляющие собой полимер полисахаридов, при попадании в желудок, взаимодействуя с его кислым содержимым, формируют вязкий гелеобразный «барьер-плот», обладающий близким к нейтральному рН и низкой плотностью, что позволяет ему плавать на поверхности кислотного кармана и сохранять свои защитные свойства в течение 4 ч [12, 13, 23]. Такой механический «барьер-плот» предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушается механизм выработки соляной кислоты в желудке и как следствие - процесс пищеварения. В случае регургитации гель попадает в пищевод, где он уменьшает раздражение слизистой оболочки [14]. Помимо антирефлюксного действия альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий, легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический [24].
Основное действие антацидов при ГЭРБ заключается в нейтрализации кислотного кармана в месте его непосредственной локализации, что возможно только при использовании комбинации антацида с альгинатом, так как альгинат обеспечивает «доставку» антацида в место расположения кислотного кармана. Отметим, что купирование кислотного кармана является патогенетически обоснованной и оптимальной терапией при ГЭРБ [25, 26].

В качестве примера комбинированной терапии представляет интерес препарат Гевискон Двойное Действие (компания Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd., Великобритания). Входящие в состав Гевискона Двойное Действие антациды карбонат кальция и бикарбонат натрия повышают его эффективность, которая подтверждена результатами рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [15, 16].

Натрия гидрокарбонат, являясь источником СО₂ обеспечивает нахождение «плота» на поверхности. Карбонат кальция играет роль связки и обеспечивает укрепление образовавшегося защитного барьера путем укрепления связи молекул альгината друг с другом. Препарат Гевискон Двойное Действие показал свою высокую эффективность, которая подтверждена результатами ряда клинических исследований. Так, в исследовании M. Kwiatek и соавт. показано, что применение комбинации антацида и альгината способно приводить к смещению и даже в отдельных случаях - исчезновению (нейтрализации) кислотного кармана [15].

Крупное двойное слепое рандомизированное исследование в параллельных группах с включением 110 пациентов с ГЭРБ также доказало высокую степень эффективности и безопасности Гевискона Двойное Действие. Пациентам назначали Гевискон Двойное Действие либо плацебо в течение 7 дней. Выраженность симптомов после курса лечения оказалась статистически значимо ниже у больных, принимавших Гевискон Двойное Действие. Согласно данным Опросника пациентов с рефлюксной болезнью (Reflux Disease Questionnaire) симптомы достоверно были меньше у пациентов в группе Гевискона Двойное Действие (С=0,0033) [16].

Высокая степень эффективности Гевискона подтверждена и в исследованиях с участием беременных женщин. Так, в открытом многоцентровом исследовании 150 беременных с изжогой на сроке 38 нед и менее выявлено, что назначение препарата Гевискон курсом в течение 4 нед приводит к купированию симптомов у 90% женщин [17]. В работе других ученых показано, что назначение препарата Гевискон 50 беременным женщинам в течение 1 мес способствовало достоверному уменьшению частоты, длительности и интенсивности жалоб у 98% [18].

Кроме того, данный препарат рекомендуется назначать пожилым полиморбидным пациентам с симптомами ГЭРБ, уже принимающим большое количество лекарственных препаратов, так как Гевискон Двойное Действие не оказывает влияния на фармакокинетику других лекарственных средств, в том числе используемых в кардиологии [19].

Таким образом, в настоящее время Гевискон Двойное Действие является перспективным препаратом для лечения ГЭРБ. Препарат выпускается в виде суспензии. Важным эффектом Гевискона Двойное Действие становится быстрота его действия. Так, по результатам исследования V.Strugala и соавт. [20] установлено, что эффект препарата наступает уже через 1,5 мин после приема, а длительность его действия достигает 4 ч, что обеспечивает его высокую эффективность.

Обращение к врачу общей практики или терапевту в соответствии с алгоритмом ведения пациентов с ГЭРБ [4] целесообразно при наличии симптомов ГЭРБ 2 раза и более в неделю. Алгоритм на данном этапе предполагает постановку диагноза ГЭРБ на основе типичных клинических проявлений заболевания. Однако нецелесообразно без веских на то оснований отказываться от проведения эндоскопического исследования уже на данном уровне.

При отсутствии эффекта следует перейти к более мощным антисекреторным препаратам - ингибиторам протонной помпы (ИПП), которые назначают в дозе 20 мг/сут (омепразол, рабепразол, эзомепразол), 30 мг/сут (лансопразол) или 40 мг/сут (пантопразол), при недостаточном эффекте их дозу увеличивают вдвое.

При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению, целесообразно дополнить лечение прокинетиками [7, 21].

На этапе специализированной помощи гастроэнтерологом Гштадский алгоритм [4] предусматривает обязательное проведение эндоскопического исследования и при необходимости других инструментальных исследований (суточная рН-метрия, рН/импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия).

Важное значение приобретает соблюдение необходимой длительности антисекреторной терапии: при НЭРБ или рефлюкс-эзофагите степеней А и В - 4-8 нед, а при наличии эзофагита степеней С и D длительность терапии должна составлять не менее 8 нед. В первом случае при положительном клиническом ответе рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3-6 мес. При наличии рефлюкс-эзофагита степеней С и D необходима более длительная поддерживающая терапия.

При назначении длительного лечения ГЭРБ антисекреторными средствами следует провести эрадикацию Helicobacter pylori по схемам, регламентируемым международными Маастрихтскими соглашениями (Маастрихте, 2011), так как в условиях подавления желудочной секреции хеликобактерный гастрит прогрессирует в атрофический более быстрыми темпами [22].

При негативном ответе на 8-недельный курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ целесообразно увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза и добавить препараты сопровождения, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 нед.

При отсутствии эффективной медикаментозной терапии пациентов с ГЭРБ показано хирургическое лечение. Однако оно может быть оправдано лишь при тяжелом течении этого заболевания с наличием у пациентов эрозивно-язвенных поражений пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эпизодов повторных кровотечений, пептических стриктур пищевода, развитии синдрома Барретта с дисплазией эпителия высокой степени. С этой целью в настоящее время больным проводится эндоскопическая или «открытая» фундопликация по Ниссену в разных модификациях. Однако при незначительно выраженном рефлюкс-эзофагите, особенно у пациентов с психоэмоциональными нарушениями, фундопликация по Ниссену часто оказывается безуспешной. Именно поэтому таким больным показана длительная медикаментозная терапия.

Комбинированное лечение

Отсутствие фармакокинетического взаимодействия ИПП и альгинатов [27] делает возможным совместный прием этих препаратов.

На базе отделения патологии верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научно-практического центра было выполнено исследование с целью оценки преимуществ комбинации ИПП и альгинат-антацидного препарата перед монотерапией ИПП в первые дни лечения ГЭРБ [28].

Первую группу составили 46 пациентов, получавших комбинированную терапию: пантопразол 40 мг/сут (за 30 мин до завтрака) и альгинатсодержащий антацид - Гевискон Двойное Действие в дозе 20 мл 4 раза в сутки через 30-40 мин после приема пищи и перед сном в первые 2 дня лечения. Начиная с 3-го дня больным предлагалось принимать Гевискон в той же дозе в режиме «по требованию» при возникновении изжоги несмотря на ежедневный прием пантопразола. Во второй группе (50 человек) назначалась монотерапия пантопразолом в дозе 40 мг/сут (за 30 мин до завтрака).

Комбинированная терапия имела значимое преимущество в 1-е и 2-е сутки: изжога была купирована у 61 и 63% больных первой группы и у 14 и 20% во второй соответственно (р<0,001). Столь существенное отличие обеспечивалось быстрым антирефлюксным эффектом Гевискона. После отмены планового приема альгината на 3-й сутки лечения число пациентов без изжоги в первой группе уменьшилось до 48% и не отличалось от показателя во второй группе (44%) - р=0,8.

До начала лечения средний показатель интенсивности изжоги в группах не отличался (2,3±0,6 и 2,4±0,7, р=0,8). В 1-е сутки лечения в группе больных, получавших комбинацию пантопразола и альгината, интенсивность изжоги значимо снизилась до 0,4±0,5 балла, в то время как при монотерапии ИПП была выше и составила 1,8±0,9 балла (р<0,001). Отличия оставались достоверными на 2-й и 3-й дни лечения, после чего нивелировались на фоне развития эффекта пантопразола.

Таким образом, было показано, что комбинация ИПП с альгинатом в первые дни лечения ГЭРБ обладает преимуществами в скорости купирования симптомов, а также в повышении уровня качества жизни больных [28].

Диспансерное наблюдение

Несмотря на то что ГЭРБ является хроническим и прогрессирующим заболеванием со склонностью к обострению, все же диспансерное наблюдение и рациональное лечение почти в 100% случаев могут обеспечить ремиссию заболевания. Пациенты с ГЭРБ берутся под диспансерное наблюдение пожизненно. При наличии ремиссии обследование проводится 1 раз в год и включает: оценку жалоб и физикального статуса, проведение общего анализа крови и мочи.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся больным, у которых либо не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Барретта.

Профилактические курсы медикаментозной терапии целесообразно проводить только по требованию, т.е. при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.).

Обоснованием активного диспансерного наблюдения больных с пищеводом Барретта является возможность предупреждения аденокарциномы пищевода путем ранней диагностики дисплазии эпителия, принципиально излечиваемого предракового состояния.

Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту, диагностическая и лечебная тактика при изжоге имеет ряд характерных особенностей, которые необходимо учитывать врачу общей практики.

Литература/References

1. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Изжога - актуальные вопросы дифференциалвной диагностики и лечения. Мед. альманах. 2013; 1: 91-5. / Tarasova L.V., Tmkhan D.I. Izzhoga - aktual'nye voprosy differentsial'noi diagnostiki i lecheniia. Med. al'manakh. 2013; 1:91-5. [in Russian].
2. Dent J, Brun J, Fendrick AM. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44:1-16.
3. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20.
4. Tytgat GN, Mccoll K, Tack J et al. New algorithm for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 249-56.
5. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Изжога - симптом, требующий от врача мозгового штурма. Мед. вестн. 2012; 36:12-3. / Trukhan D.I., Tarasova L.V. Izzhoga - simptom, trebuiushchii ot vracha mozgovogo shturma. Med. vestn. 2012; 36: 12-3. [in Russian]
6. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первого контакта. Рос. мед. вести. 2013; 1: 16-25. / Trukhan D.I., Tarasova L.V. Gastroezofagealnaia refliuksnaia bolezn′ v praktike vracha pervogo kontakta. Ros. med. vest! 2013; 1:16-25. [in Russian]
7. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2014. / Trukhan D.I., Tarasova L.V., Filimonov S.N., Viktorova I.A. Bolezni pishchevoda, zheludka i dvenadtsatiperstnoi kishki. Klinika, diagnostika i lechenie. SPb.: SpetsLit, 2014. [in Russian]
8. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики. Справ, поликлин, врача. 2013; 2: 7-10. / Trukhan D.I., Tarasova L.V. Вод′ v oblasti zheludka: voprosy differentsial'noi diagnostiki. Sprav. poliklin. vracha. 2013; 2:7-10. [in Russian]
9. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Багишева Н.В. Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов пищеварения. Дневник Казанской мед. школы. 2014; 1: 49-54. / Trukhan D.I., Tarasova L.V., Bagisheva N.V. Воl′ v grudnoi kletke, sviazannaia s zabolevaniiami organov pishchevareniia. Dnevnik Kazanskoi med. shkoly. 2014; 1:49-54. [in Russian]
10. Трухан Д.И. Боль в грудной клетке при заболеваниях пищевода. ЖКТ. 2014; 2: 1, 6, 7. / Trukhan D.I. Воl′ v grudnoi kletke pri zabolevaniiakh pishchevoda. ZhKT. 2014; 2:1,6,7. [in Russian]
11. Трухан Д.И., Филимонов С.И. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических синдромов и симптомов. М.: Практическая медицина, 2016. / Trukhan D.I., Filimonov S.N. Differentsialnyi diagnoz osnovnykh gastroenterologicheskikh sindromov i simptomov. M.: Prakticheskaia meditsina, 2016. [in Russian]
12. Hampson FC, Famdale A, Strugala V et al. Alginate rafts and their characterisation. IntJPharm 2005; 294:137-47.
13. Hampson FC, Jolliffe IG, Bakhtyari A et al. Alginate-antacid combinations: raft formation and gastric retention studies. Drag Dev Ind Pharm 2010; 36:614-23.
14. Mandel KG, Daggy BP, Brodie DA et al. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 669-90.
15. Kwiatek MA, Roman S, Fareeduddin A et al An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action liquid) can eliminate or displace the postprandial 'acid pocket' in symptomatic GERD patients. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34 (1): 59-66.
16. Thomas E, Wade A et al. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) - a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 595-602.
17. Lindow SW, Regnell P, Sykes J, Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy. IntJ Clin Pract 2003; 57 (3): 175-9.
18. Uzan M, Uzan S, Sureau C, Richard-Berthe С Heartburn and regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with Gaviscon suspension. Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique 1988; 83 (7-9): 569-72.
19. Махов B.M., Турко Т.В., Тарба Н.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - многофакторный подход. Рус. мед. журн. 2013; 31: 3-6. / Makhov V.M, Turko TV, Tarba N.S. Lechenie gastroezofageal'noi refliuksnoi boiezni - mnogofaktornyi podkhod. Rus. med. zhurn. 2013; 31: 3-6. [in Russian]
20. Strugala V, Dettmar PW, Sarratt К et al. A randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments. J Int Med Res 2010; 38:449-57.
21. Трухан Д.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия: выбор прокинетика с позиций клинической эффективности и лекарственной безопасности. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014; 5: 77-85. / Trukhan D.I. Gastroezofagealnaia refliuksnaia bolezn' i funktsional'naia dispepsiia: vybor prokinetika s pozitsii klinicheskoi effektivnosti i lekarstvennoi bezopasnosti. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014; 5:77-85. [in Russian]
22. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA et al. Management of Helicobacterpylori infection - the Maastricht IV. Florence Consensus Report Gut 2012; 61:646-64.
23. Инструкция по медицинскому применению препарата Гевискон Двойное Действие. / Instruktsiia po meditsinskomu primeneniiu preparata Geviskon Dvoinoe Deistvie. [in Russian]
24. Успенский Ю.П, Барышникова Н.В. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных: актуальность использования альгинатов. Лечащий врач. 2012; 11. / Uspenskii Iu.R, Baryshnikova N.V. Izzhoga i gastroezofageal'naia refliuksnaia bolezn' u beremennykh aktual'nost' ispol'zovaniia alginatov. Lechashchii vrach. 2012; 11. [in Russian]
25. Beaumont H, Bennink R, de Jong J et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut 2010; 59:441-51.
26. Kahrilas P et al. Am J Gastroenterol 2013; 108 (7): 1058-64.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru