Течение и прогнозирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа

И.Л. Алимова, С.Е. Костяков
Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России, Смоленск, Россия

Введение. На сегодняшний день сахарный диабет (СД) рассматривается как самостоятельный фактор риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1]. Так, по данным суточной рН-метрии пищевода ГЭРБ встречается у 18,8-45,6% взрослых пациентов с СД 1 типа. При этом авторы указывают на бессимптомное течение ГЭРБ у большинства пациентов [2,3]. В тоже время у взрослых больных с СД определяется высокая доля (53,5-81,8%) рефлюкс-эзофагита в общей структуре ГЭРБ [4, 5]. В ряде исследований с проведением эзофагоманометрии у взрослых больных СД удалось установить гипотонию нижнего пищеводного сфинктера, а также снижение амплитуды и количества перистальтических сокращений проксимального и среднего отделов пищевода [6, 7]. В целом, немногочисленные исследования показы­вают, что до 66% взрослых пациентов с СД 1 типа имеют различные варианты моторной дисфункции пищевода разной степени выраженности. В то же время сведения о частоте, особенностях течения ГЭРБ у детей и подростков, больных СД 1 типа, в доступной литературе единичные [8].

Цель исследования: изучить клинические, рН-метрические характеристики и возможности прогнозирования ГЭРБ у подростков с СД 1 типа.

Пациенты и методы исследования. Основную группу составили 52 под­ростка, больных СД 1 типа, в возрасте 12-17 лет. В группу сравнения вошли 45 подростков того же возраста, без СД 1 типа, которые были сопоставимы по полу и возрасту с пациентами основной группы. Критериями исключения у пациентов обеих групп были: эндоскопические признаки грыжи пище­водного отверстия диафрагмы, ожирение, курение, наличие сопутствующей хронической соматической патологии (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), запоры, прием препаратов с вегетотропной, антисекреторной и прокинетической активностью. Частота встречаемости морфологически верифицированного хронического гастрита, степень вос­палительной реакции и обсеменения Н. pylori, а также базальная кислотность желудка не различались в 2-х группах.

Изучение моторно-эвакуаторной функции пищевода основывалось на выявлении патологических кислых и щелочных ГЭР с помощью суточной рН-метрии пищевода и желудка на системе "Гастроскан 24". Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась эндоскопом Pentax FG-24W.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с применением программы «Statistica 10». Количественные показатели представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей (Me [25-75]), бинарные - в виде относительных и абсолютных частот (% [n]). Для подсчёта уровня значимости в различии бинарных показателей использовался метод х2 Пирсона с поправкой Yates и точный критерий Фишера. Для сравнения двух несвязанных количественных величин использовался метод Манна-Уитни. Взаимосвязь между двумя исследуемыми показателями изучалась с использованием корреляционного анализа методом Спирмена и Кендалла. Критический уровень значимости (р) принимали меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Жалобы на изжогу, как типичный симптом ГЭРБ, предъявляли 11,5% больных СД 1 типа и 22,2% пациентов группы сравнения (р>0,05). В то же время у пациентов основной группы отмечалась большая частота встречаемости катарального рефлюкс-эзофагита (19,2%) и патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) (48,1%) (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости катарального рефлюкс-эзофагита и патологиче­ского кислого ГЭР у обследованных пациентов

Рефлюкс-эзофагит в обеих группах встречался только при патологическом кислом ГЭР. При этом пациенты основной группы с патологическим кислым ГЭР предъявляли жалобы на изжогу в 24,0% случаев, в группе сравнения - в 88,8% (х2=8,98; р< 0,001).

Необходимо отметить, что высокая распространенность ГЭРБ была также обнаружена в других исследованиях среди взрослых пациентов с СД 1 типа [2,9].

Анализ рН-метрических характеристик патологического кислого ГЭP показал, что в основной группе рефлюкс был более интенсивным. Так, общая длитель­ность рефлюксов, общее количество кислых ГЭР, количество кислых ГЭP более 5 минут и время наиболее длительного кислого ГЭР были выше у больных СД 1 типа по сравнению с аналогичными показателями группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Суточные рН-метрические характеристики патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у обследованных пациентов

Полученные результаты свидетельствуют как о более продолжительной экспозиции агрессивного содержимого гастроэзофагеального рефлюктанта на слизистую оболочку пищевода, так и более длительном клиренсе пищевода и гипомоторной дискинезии нижнего пищеводного сфинктера у подростков с СД 1 типа.

Изучение циркадного ритма возникновения патологических кислых ГЭР показало наличие рефлюксной активности в дневной период у всех пациентов основной группы и группы сравнения. В то же время в ночной период у 96% пациентов основной группы регистрировались патологические кислые ГЭР, тогда как в группе сравнения только у половины больных, которые характе­ризовались меньшей интенсивностью и продолжительностью (рис. 2).

Рис. 2. Частота встречаемости патологического кислого ГЭР в дневной и ночной периоды у обследованных пациентов

В свою очередь ночные рефлюксы, относящиеся к рефлюксам горизонталь­ного положения, имеют важное клиническое и прогностическое значение, так как в большинстве случаев встречаются при рефлюкс-эзофагитах [10].

Помимо кислого ГЭР суточная рН-метрия пищевода позволяет выявить и щелочной ГЭР. У подростков, больных СД 1 типа, частота встречаемости патологического щелочного ГЭP составила 17,3% и была сопоставима с группой сравнения (11,1%, р>0,05). При этом рН-метрические характеристики патоло­гического щелочного ГЭР также имели сопоставимую (р>0,05) интенсивность и продолжительность.

По результатам проведенного корреляционного анализа из комплекса клинико-лабораторных, инструментальных показателей и специфических хронических диабетических осложнений установлена наибольшая взаимосвязь патологического кислого ГЭР с показателем коэффициента Вальсальвы (VR) (+0,35; р=0,001), характеризующим наличие кардиальной формы диабети­ческой автономной нейропатии, и вариабельностью гликемии (о) (+0,64; р<0,001). Необходимо признать, что данные факторы взаимосвязаны в функ­циональном аспекте. Как острые, так и хронические колебания концентрации глюкозы в крови способны существенно модифицировать вегетативные ответы на уровне исполнительных органов. По-видимому, последствия значительных колебаний гликемии также сказываются и на постпрандиальном действии гормонов, хотя эта связь менее значима в генезе моторно-эвакуаторной дис­функции пищевода и желудка у лиц с СД [11,12]. В связи с этим выделение доминирующего фактора, определяющего в большинстве случаев развитие и прогрессирование моторно-эвакуаторной дисфункции верхних отделов ЖКТ у пациентов с СД 1 типа, в настоящее время объективно затруднено.

Для определения прогноза возникновения ночного патологического кислого ГЭР у пациентов с СД 1 типа с учетом совместного влияния данных факторов риска был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ и построено уравнение вероятности развития патологического рефлюкса. Максимально точное пороговое значение уравнения, определяющее возник­новение патологического кислого ГЭР с наибольшей вероятностью, оказалось равное 0,2082. Чувствительность данного диагностического порога составляет 82,1%, специфичность - 100,0% (рис. 3).

 

Рис. 3

Выводы:

У подростков с сахарным диабетом 1 типа отмечена высокая распростра­ненность патологического кислого ГЭР (48,1%, р=0,003), катарального рефлюкс-эзофагита (19,2%, р=0,063) при низкой частоте встречаемости жалоб на изжогу (11,5%).

Патологический кислый ГЭР у подростков с сахарным диабетом 1 типа характеризуется клинически мало- или бессимптомным течением (изжога отмечена у 24,0% пациентов; р=0,003), рН-метрическими признаками высокой интенсивности и продолжительности, а также дезорганизацией суточного ритма формирования за счет доминирования ночных рефлкж-сов (у 96,0% пациентов, р=0,016). 3. Предложенное уравнение вероятности развития патологического кислого ГЭР у пациентов с СД1 типа с учетом показателей коэффициента Вальсальвы и вариабельности гликемии можно использовать в клини­ческой практике для определения показаний к проведению суточной рН-метрии пищевода.

Библиография:

1. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная бо­лезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Consilium medicum. 2013; 15 (8): 30-34.
2. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л. Особенности клиники и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных диабетом. Сахарный диабет. 2011; 4: 71-74.
3. Gastrointestinal Function in Diabetes Mellitus. Edit by M. Horowitz, M. Samsom. John Wiley & Sons, Ltd. Chichester. 2004; 394.
4. Федорченко Ю.Л., Корнеева Н.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и влияние на нее глюкозоснижающей терапии при сахарном диабете 2-го типа. Казанский медицинский журнал. 2010; 91 (6): 758-762.
5. Lee S.D., Keum В., H.J. Chun. Gastroesophageal Reflux Disease in Type II Diabetes Mellitus With or Without Peripheral Neuropathy. J Neurogastroenterol Motil. 2011 July; 17(3): 274-278.
6. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М.: Изд-во Медицинское информационное агентство. 2011; 480.
7. Zhao J., Frokjaer J.B., Drewes A.M. et al. Upper gastrointestinal sensory-motor dysfunction in diabetes mellitus. World J Gastroenterol 2006; 12(18): 2846-2857.
8. Костяков С.Е., Алимова И.Л. Клинико-функциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков с сахарным диабетом 1 типа. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013; 58 (5): 65 - 70.
9. Сиротин Б.З., Федорченко Ю.Л., Витько Л.Г., Маренин С.Н. Сахарный диабет и патология пищевода. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009; 6: 22-25.
10. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. М.: Медпрактика-М, 2005; 208.
11. Gustafsson R.J., Littorin В., Berntorp К. et al. Esophageal Dysmotility is More Com­mon Than Gastroparesis in Diabetes Mellitus and is Associated With Retinopathy. Rev Diabet Stud 2011; 8(2): 268-275.
12. Zhao J., Frokjaer J.B., Drewes A.M. et al. Upper gastrointestinal sensory-motor dysfunction in diabetes mellitus. World J Gastroenterol 2006; 12(18): 2846-2857.