Альгинатный тест в диагностике эндоскопически негативной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Д.м.н. Д.С. Бордин, д.м.н. Л.Д. Фирсова
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Эндоскопически негативная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) характеризуется наличием клинических проявлений заболевания (в первую очередь изжоги) при отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода по данным ее визуального осмотра во время эндоскопического исследования. Каковы возможные причины этого диссонанса?

В первую очередь можно предположить, что заболевание развивается по обычному для ГЭРБ патогенетическому пути (заброс содержимого желудка в пищевод), но слизистая оболочка пищевода остается неизмененной вследствие высокой эффективности локальных факторов защиты. В нашем исследовании благодаря проведению суточного рН-мониторинга удалось подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у 63,2% больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ, что совпадает с данными литературы. Тактика лечения в данном случае бесспорна и соответствует традиционному подходу к купированию симптомов ГЭРБ.

Вопросы возникают, если диагноз подтвердить не удалось. Столь высокий процент (36,8%) отсутствия ГЭР по данным рН-мониторинга частично может быть обусловлен двумя обстоятельствами: во-первых, рН-мониторинг не предназначен для выявления слабокислых и слабощелочных рефлюксов, способных вызвать симптом (это возможно только при проведении импеданс-рН-мониторинга, к сожалению, в настоящее время недоступного широкому кругу практикующих врачей); во-вторых, наличием факторов, снижающих диагностическую ценность метода (возможное индивидуальное реагирование на рефлюкс при его характеристике в пределах принятой «нормы», неправильное расположение пищеводного рН-сенсора, ограничительное поведение больного во время проведения исследования). На основании вышесказанного следует признать, что наличие документированного патологического кислого ГЭР является критерием диагноза, однако его отсутствие не исключает ГЭРБ.

Дополнительную информацию можно получить путем проведения манометрии пищевода. Как и суточный рН-мониторинг, манометрия пищевода относится к методам, которые позволяют получить дополнительные данные о заболевании, при этом их наличие подтверждает диагноз, а отсутствие не противоречит ему. При обследовании 250 больных нами установлены частота выявления и клиническое значение моторных аномалий (дисфункция антирефлюксного барьера (НПС) и неадекватности клиренса пищевода). В частности, низкое давление НПС было зафиксировано у 26,8% больных. При сравнении пациентов с эндоскопически негативной формой заболевания и ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом выявлено более низкое среднее давление НПС у последних (13,8±7,3 против 16,2+8,2 мм рт.ст., р=0,022). Поскольку снижение давления НПС является одной из причин возникновения рефлюкса, эти данные косвенно подтверждают наличие нерефлюксных механизмов возникновения изжоги у больных эндоскопически негативной ГЭРБ.

В последние годы большое внимание при оценке формирования симптомов ГЭРБ уделяют гиперчувствительности пищевода. Высказывается предположение о появлении этого свойства в связи с нарушениями в психоэмоциональной сфере больных. Наши наблюдения не только подтверждают данные о значительной частоте нарушений психической адаптации у больных ГЭРБ, но и свидетельствуют о том, что у 9,1% больных с изжогой психическая дезадаптация является самостоятельным фактором формирования клинической картины и причиной неэффективности лечения заболевания ингибиторами протонной помпы (ИПП). Для этой ситуации характерно развитие так называемого «замкнутого круга», когда нарушение психической адаптации способствует формированию гиперчувствительности пищевода со склонностью к реагированию на минимальные воздействия, а ярко проявленные клинические симптомы усугубляют нарушения психической адаптации. При детальном изучении эмоциональной сферы больных ГЭРБ не удалось выявить каких-либо специфических отклонений, свойственных только этому заболеванию.

Резюмируя, можно сказать, что неоспоримый диагностический критерий диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ на настоящем этапе отсутствует, определяющим фактом в выборе лечения является констатация присутствия ГЭР. Этот вопрос может быть решен терапией ex juvantibus - назначением антисекреторного препарата. Это действительно возможно, однако, как показывают исследования, первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства в течение первых 2 дней лечения интенсивность изжоги не имеет тенденции к снижению. В связи с этим для решения данного вопроса представляют интерес альгинаты - препараты с ожидаемым быстрым действием.

Препараты альгиновой кислоты при приеме внутрь оказывают скорее физическое, чем химическое воздействие. Они являются натуральными полисахаридными полимерами, выделенными из бурых водорослей, главным образом Laminaria hyperborea. В кислой среде желудка альгиновые кислоты преципитируются, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гель. Образующийся при взаимодействии входящего в состав препарата бикарбоната натрия с соляной кислотой углекислый газ завершает формирование рафта («альгинатного плота»), который плавает на поверхности содержимого желудка в качестве подвижного нейтрального наполнителя и избирательно входит в пищевод до или вместо содержимого желудка во время эпизодов ГЭР. Обеспечивая быстрый антирефлюксный эффект, данное свойство может быть использовано в качестве диагностического критерия ГЭРБ.

Для проверки этого предположения альгинаты были назначены 52 больным (табл. 1). Клинические проявления заболевания до лечения представлены в таблице 2.

Таблица 1. Общие сведения о больных

Таблица 2. Клинические проявления (до лечения)

Примечание: оценка симптомов по 5-балльной шкале Likert:

1 - не беспокоит;

2 - причиняет незначительное беспокойство;

3 - умеренно беспокоит (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность и сон);

4 - сильно беспокоит (нарушает дневную активность или сон);

5 - крайне беспокоит (значительно нарушает/временно делает невозможной дневную активность или сон, требуется отдых).

Все больные однократно получали препарат (Гевискон в дозе 20 мл или Гевискон форте в дозе 10 мл), когда испытывали изжогу. Время наступления первичного (успокаивающего) эффекта после приема назначенного препарата измеряли с помощью секундомера. При этом 43 больных (82,7%) отметили эффект приема альгината как «мгновенный». У 9 больных (17,3%) альгинат также обеспечил освежающий (успокаивающий) эффект, однако он не был расценен больными как «мгновенный». Для описания этого эффекта мы использовали термин «отсроченный»: первый освежающий эффект у этих больных наступал через 3-7 мин. Сравнительная характеристика больных с «мгновенным» и «отсроченным» эффектами однократного приема альгинатов представлена в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с «мгновенным» и «отсроченным» освежающим эффектами однократного приема альгинатов

Как следует из данных таблицы 3, в группе больных с «отсроченным» эффектом по сравнению с «мгновенным» эффектом отмечены достоверно большие средний возраст и индекс массы тела. Выраженность изжоги, оцениваемой как с учетом частоты возникновения, длительности анамнеза и интенсивности, так и с учетом ее интенсивности по шкале Likert, в двух сравниваемых группах достоверно не отличалась. Оценка иных симптомов ГЭРБ по шкале Likert также была сопоставима, за исключением одинофагии, более выраженной в группе с «отсроченным» эффектом альгинатов.

Дальнейший анализ проведен для выявления особенностей психического статуса больных. Прежде всего оценивалась достоверность результатов психодиагностического тестирования. Тест СМОЛ считался недостоверным при превышении по оценочным шкалам (L, F, К) уровня 70 Т-баллов.

При анализе психического статуса больных по данным СМОЛ проводились сравнение усредненных профилей СМОЛ больных с «отсроченным» и «мгновенным» эффектами альгинатов, а также выявление и оценка частоты вариантов психической дезадаптации у больных этих групп.

При оценке усредненных профилей СМОЛ было отмечено, что профиль больных с «отсроченным» эффектом альгинатов располагался выше, чем у больных с «мгновенным» эффектом, при этом по ряду шкал (1, 2, 3, 7 и 9-я) отличия достигали достоверного уровня. Такая картина свидетельствует о большей частоте невротических реакций в данной группе больных.

Оценка индивидуальных особенностей больных двух групп выявила следующие особенности больных с «отсроченным» эффектом альгинатов:

• в графиках чаще встречался подъем 1-й шкалы выше уровня 70 Т-баллов, что является диагностическим признаком ипохондрического синдрома (37,5% больных в сравнении с 7,5% больных в группе с «мгновенным» эффектом, р=0,07);
• чаще отмечалось одновременное повышение профиля по 1-й и 3-й шкалам (25 и 2,5% соответственно, р=0,11), что свидетельствовало о стремлении к демонстрации трудностей, связанных с различными аспектами заболевания;
• чаще отмечалось снижение профиля по 9-й шкале при одновременном его подъеме по 2-й шкале (37,5 и 27,5% соответственно, р=0,88), что отражает депрессивные тенденции в восприятии происходящего и поведении больных.

Все описанные выше изменения относятся к признакам нарушенной психической адаптации. Подводя итог, можно сказать, что хотя различия по вариантам нарушений психической адаптации недостоверны, в целом психическая дезадаптация в той или иной форме была отмечена у всех больных (100%) с «отсроченным» эффектом альгинатов и только у 37,5% больных с «мгновенным» эффектом препаратов (р=0,005).

Психологические реакции на болезнь у больных с «отсроченным» и «мгновенным» эффектами альгинатов. Данные опросника ЛОБИ, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что исследуемые группы больных не отличались по частоте неадекватных психологических реакций на болезнь, при этом в структуре патологического реагирования (гипернозогнозические и гипонозогнозические реакции) имелись качественные отличия. Для больных с «отсроченным» эффектом в большей степени были характерны гипернозогнозические реакции (50 против 32,5%, р>0,05), главным образом диффузного и смешанного типа, свидетельствующие о выраженном нарушении психической адаптации в отношении своего заболевания. В их спектре превалировали ипо-хондричность (сосредоточенность на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях), сенситивность (чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое больные и их болезнь могут произвести на окружающих), тревожность (непрерывное беспокойство и мнительность), эгоцентричность («уход в болезнь»), неврастеничность (поведение по типу раздражительной слабости) и др. В то же время гипонозогнозические реакции, свидетельствующие о стремлении не только не фиксироваться на проявлениях болезни, но даже отрицать сам факт заболевания (анозогнозия), были более характерны для больных с «мгновенным» эффектом альгинатов (50 против 37,5%, р>0,05).

Таблица 4. Типы отношения к болезни у больных с «мгновенным» и «отсроченным» освежающим эффектами однократного приема альгинатов

Оценка диагностического значения однократного приема Гевискона (альгинатный тест) для выявления ГЭРБ путем сопоставления результата теста с данными клинико-инструментального обследования проведена у 123 больных с изжогой. Параметры, характеризующие диагностическую ценность альгинатного теста для диагностики ГЭРБ, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты и диагностическая ценность альгинатного теста при ГЭРБ

Представленные данные демонстрируют возможность использования острой фармакологической пробы с альгинатом в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специфичностью (87,7%), значительно сокращает время диагностического поиска, уменьшает затраты на диагностику этого широко распространенного заболевания. На основании эффективности устранения изжоги при однократном приеме альгината больных можно разделить на две группы: с купированной изжогой и сохраняющейся. В первом случае врач может быть уверен, что изжога главным образом имеет рефлюксную природу, поэтому стандартная терапия ИПП или курсовое лечение альгинатами (Гевискон) при эндоскопически негативной форме заболевания будут эффективными. Отсутствие или неполное купирование изжоги является поводом для углубленного инструментального обследования больного. Велика вероятность, что у таких больных существенную роль играют нерефлюксные механизмы формирования ощущения изжоги, в частности, ассоциированная с психической дезадаптацией гиперчувствительность пищевода. В этих клинических ситуациях показано комплексное обследование, включающее, наряду с ЭГДС и рН-мониторингом, психодиагностическое тестирование. Коррекция лечения (рациональная психотерапия и психофармакотерапия) позволяет ускорить достижение компенсации состояния больных данной группы.

Литература

I. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus//Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920.

2.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. №5. С. 4-10.

3. Tytgat G.N., McColl K., TackJ. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease//Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. P. 249-256.

4. Зайцев В.П. Вариант психологического теста MINI-MULT//Психологический журнал. 1981. №3. С. 118-123.

5. Личко А.Е. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.

6. Костина Л.М. Методы диагностики тревожности. СПб.: Речь, 2002. 198 с.

7. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроззофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения // Терапевтический архив. 2008. № 2. С. 5-11.

8. Fass R. Focused clinical review: noneroseve reflux disease // Medscape Gastroenterol. 2001. Vol. 3. P. 1-13.

9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. at al. Contribution of central sensitisation to the development of non-cardiac chest pain // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 1154-1159.

10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastrooesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD//Gut. 1995. Vol. 37. P. 7-12.

11. McDonald-Halle J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. Relaxation training reduces symptom reports and acid exposure in patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1994. Vol. 107 P. 61-69.

12. Fass R., Malagonl., Naliboff B. et al. Abstract: effect of psychologically induced stress on symptom perception & autonomic nervous system response of patients with erosive esophagitis and non erosive reflux disease//Gastroenterology. 2000. Vol. 118. A637, #3250.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru