Опасная коморбидность:
клиническое представление пациента с ожирением
Профессор И.В. Маев
Доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой
пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
лечебного факультета Московского государственного
медико-стоматологического университета (МГМСУ) им.
А.И. Евдокимова, проректор МГМСУ по учебной работе,
директор Департамента медицинского образования и
кадровой политики в здравоохранении Минздрава
России, главный терапевт Росздравнадзора,
вице-президент Российской гастроэнтерологической
ассоциации Игорь Вениаминович МАЕВ посвятил свой
доклад терапии распространенного в клинической
практике сочетания ГЭРБ и ожирения. Сегодня
распространенность ожирения в мире приобрела
характер пандемии.
Количество больных ожирением превышает 2 млрд,
причем лидирующие позиции занимают страны Северной
Америки и Европы. Последние 30 лет наблюдается
тенденция к росту частоты ожирения в мире - на 28% у
взрослых и на 48% у детей. В США эти показатели еще
выше. Для России данная проблема также чрезвычайно
актуальна. Среди россиян старше 20 лет избыточную
массу тела имеют 54% мужчин и 59% женщин, а ожирение
- 15 и 28,5% соответственно [1]. Ожирение
характеризуется высоким риском развития различной
мультиорганной патологии, в том числе
гастроэнтерологической (ГЭРБ, колоректальный рак).
Прослеживается связь между ИМТ и относительным
риском смерти, который при ИМТ > 30 кг/м2
возрастает.
Докладчик представил вниманию аудитории
результаты клинического наблюдения. Пациент, 32
года. Жалобы на изжогу, отрыжку кислым. При
объективном осмотре существенных изменений не
выявлено. Из анамнеза известно, что изжога
проявляется в течение последних полутора лет. По
этому поводу пациент нерегулярно принимал различные
ИПП. В ходе эндоскопического исследования пищевода в
2011 г. выявлен эрозивный эзофагит в стадии В.
Обращает на себя внимание длительное персистирование
изжоги на протяжении всего наблюдения за пациентом.
На более поздних стадиях присоединилась отрыжка
кислым. Имеется тенденция к выраженному повышению
ИМТ. Последнее время пациент принимал пантопразол
короткими курсами. В рекомендациях РГА сказано, что
при рефрактерной ГЭРБ проводится суточная рН-метрия
для уточнения диагноза на фоне приема различных ИПП
с целью подбора антисекреторной терапии. Пациенту
провели суточную рН-метрию, которая показала
множественные кислые рефлюксы со снижением рН до
0,5-1,5 Ед на протяжении шести часов на фоне приема
пантопразола. Пантопразол оказался неэффективным в
лечении ГЭРБ. На фоне приема Париета у пациента
отмечался уровень рН > 4 на протяжении 19 часов из
24. На основании этих данных ему поставили диагноз
ГЭРБ, эрозивного эзофагита стадии В по
Лос-Анджелесской классификации. Тактика лечения
пациента предусматривала применение Париета в дозе
20 мг один раз в день на протяжении восьми недель.
Далее пациенту показана постоянная поддерживающая
терапия Париетом 10 мг один раз в день. На фоне
приема препарата Париет" симптомы были полностью
купированы на вторые сутки терапии. Профессор И.В.
Маев рассмотрел механизм развития изжоги у пациентов
с ГЭРБ и ожирением. Повышение внутрибрюшного
давления приводит к увеличению градиента давления
между желудком и пищеводом и при определенных
условиях создает дополнительные условия для развития
гастроэзофагеального рефлюкса. При ожирении
замедляется эвакуация содержимого желудка в
двенадцатиперстную кишку. Как следствие - повышение
давления в желудке и заброс его содержимого в
пищевод в результате рефлюкса. По словам докладчика,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц с
избыточной массой тела встречаются на 25% чаще, чем
у лиц с нормальной массой тела. Таким образом,
ожирение относится к факторам риска развития ГЭРБ. У
больных с избыточной массой тела и ожирением за счет
гетерогенного спектра различных механизмов
происходит альтерация фармакокинетического профиля
принимаемых лекарственных препаратов, что может
отразиться на их эффективности. В основе изменения
фармакокинетики лекарственных препаратов при
избыточной массе тела и ожирении лежат:
- нарушение регионарного печеночного кровотока;
- нарушение связывания препарата с белками
плазмы, прежде всего за счет снижения концентрации
альбумина;
- увеличение скорости клубочковой фильтрации и
канальцевой секреции;
- высокая вариабельность показателей
фармакокинетики липофильных препаратов;
- уменьшение активности печеночных ферментов на
фоне жировой болезни печени.
Париет® обладает наиболее стабильным
фармакокинетическим профилем. Препарат
характеризуется лучшей скоростью купирования изжоги
у пациентов с избыточной массой тела (рис. 1).
Проблеме развития ГЭРБ у больных с ожирением
посвящен ряд крупных исследований. В одном из них
показано, что рост ИМТ сопровождается
последовательным увеличением риска развития ГЭРБ как
у мужчин, так и у женщин. Критически значимым
считается значение ИМТ 35 кг/м2, при котором у
женщин в большей степени, чем у мужчин, резко
возрастает риск развития ГЭРБ [2].
Рис. 1. Скорость
купирования изжоги у пациентов с избыточной массой
тела/ожирением
Результаты, полученные с помощью метода
мультивариантной статистики в исследовании с
участием большого числа пациентов (n=10545),
свидетельствуют о повышении риска развития
гастроэзофагеальных рефлюксов в зависимости от
уровня ИМТ [3]. К наиболее серьезным осложнениям
ГЭРБ относится пищевод Барретта - заболевание,
являющееся фактором риска развития рака пищевода (аденокарциномы).
Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе
Барретта происходит по типу так называемой кишечной
метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки
пищевода замещаются клетками, характерными для
слизистой оболочки кишечника. Наличие у пациента с
ГЭРБ избыточного веса и ожирения повышает риск
развития пищевода Барретта и соответственно
аденокарциномы.
В заключение профессор И.В. Маев подчеркнул, что
ожирение - объективный фактор риска широкого спектра
заболеваний, включая ГЭРБ и ее осложнения. Программы
ведения пациентов с ожирением направлены на
модификацию образа жизни, предполагающую адекватную
физическую нагрузку и нормализацию массы тела за
счет изменения режима питания. Пациенты с ожирением
нуждаются в персонифицированной терапии, основанной
на вариативной эффективности лекарственных средств.
Париет® является оптимальным препаратом для лечения
ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела и
ожирением. Он характеризуется максимально быстрым
наступлением антисекреторного эффекта по сравнению с
другими ИПП у пациентов с рефрактерной ГЭРБ,
обусловленной ожирением. Применение препарата Париет®
обеспечивает длительный и стойкий контроль
кислотопродуцирующей функции желудка независимо от
генетического полиморфизма, позволяет добиться более
предсказуемого антисекреторного эффекта у пациентов
с ожирением.
Литература
- Stefan N., HaringH. U., Ни F.B., Schulze M.B.
Metabolically healthy obesity: epidemiology,
mechanisms, and clinical implications // Lancet
Diabetes Endocrinol. 2013. Vol. 1. № 2. P.
152-162.
- Nilsson M., Johnsen R., Ye W. et al. Obesity
and estrogen as risk factors for gastroesophageal
reflux symptoms // JAMA. 2003. Vol. 290. № 1. P.
66-72.
- Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al.
Body-mass index and symptoms of gastroesophageal
reflux in women // N. Engl. J. Med. 2006. Vol.
354. № 22. P. 2340-2348.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
