Внепищеводные проявления ГЭРБ:
дифференцированная диагностика и лечение
Профессор Н.В. Корочанская
Согласно Монреальскому определению, ГЭРБ -
состояние, развивающееся в случаях, когда заброс
содержимого желудка в пищевод причиняет беспокойство
и/или приводит к развитию осложнений 1. Доктор
медицинских наук, профессор, руководитель
Гастроэнтерологического центра городской больницы №
2 Краснодарского многопрофильного
лечебно-диагностического объединения, профессор
кафедры хирургии № 1 с курсами абдоминальной
хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения
квалификации и последипломной подготовки
специалистов Кубанского государственного
медицинского университета, главный гастроэнтеролог
департамента здравоохранения Краснодарского края
Наталья Всеволодовна Корочанская обозначила
современные подходы к диагностике и лечению
внепищеводных проявлений ГЭРБ.
ГЭРБ способствует развитию пищеводных и
внепищеводных синдромов. Среди внепищеводных
проявлений ГЭРБ наиболее часто отмечаются боли в
грудной клетке, подобные стенокардическим, и
бронхолегочные, респираторные. С ГЭРБ закономерно
сочетаются бронхиальная астма, хронический
персистирующий кашель, хронический бронхит, легочный
аспирационный синдром, идиопатический легочный
фиброз, хроническая обструктивная болезнь легких и
обструктивное апноэ во сне. В основе хронического
кашля и бронхообструктивного синдрома лежит
вагусно-опосредованный рефлекторный механизм.
Микроаспирация приводит к возникновению
ларинготрахеитов и бронхитов. В результате
макроаспирации могут развиться механическая
обструкция дыхательных путей, острый респираторный
дистресс-синдром, химический аспирационный пневмонит,
бактериальная пневмония, абсцесс легкого,
бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит. Докладчик
представила итоги работы, целью которой было
повышение эффективности комплексного
(медикаментозного и хирургического) лечения больных
с внепищеводными проявлениями ГЭРБ на основе
оптимизации алгоритма обследования, схем
медикаментозного лечения и усовершенствования
методики оперативного вмешательства. Из 160
пациентов, участвовавших в исследовании, с
внепищеводной патологией было 77 (48%) больных. У 37
(23%) пациентов выявлена ЛОР-симптоматика
рефлюкс-эзофагита: у 19 (11,9%) — хронический
ларингит, у 18 (11,2%) - хронический фарингит. Среди
внепищеводных проявлений ГЭРБ преобладали
ЛОР-проявления, хронический кашель, бронхиальная
астма (рис. 1) 2.
Рис. 1.
Внепищеводные проявления у больных ГЭРБ
Механизм действия респираторной патологии на
развитие ГЭРБ состоит в увеличении градиента
давления - повышении отрицательного внутригрудного и
положительного внутрибрюшного давления. Кроме того,
снижается давление в области нижнего пищеводного
сфинктера, повышается продукция кислоты, нарушается
эвакуаторная функция желудка. Как показали
результаты наблюдений, у больных ГЭРБ возрастает
риск заболеваемости бронхиальной астмой. Доказана
патогенетическая связь между ГЭРБ и бронхиальной
астмой.
Бронхолегочные проявления могут быть единственным
клиническим признаком ГЭРБ и обусловливать
недостаточную эффективность терапии бронхиальной
астмы. При использовании препаратов, назначаемых при
ГЭРБ, повышается эффективность лечения бронхиальной
астмы. В представленном наблюдении обследовали 11
больных бронхиальной астмой с доказанной связью с
ГЭРБ. У 3,27% имела место легкая персистирующая
форма бронхиальной астмы, у 8,73% - среднетяжелая. У
всех пациентов оценивали функцию внешнего дыхания,
жизненную емкость легких, объем форсированного
выдоха за первую секунду (ОФБО, пиковую скорость
выдоха. Все показатели у пациентов были значительно
снижены, что обусловлено бронхообструкцией. По
результатам суточной рН-метрии у больных
бронхиальной астмой зафиксировано значительное число
эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса днем и ночью.
Их количество в десять раз превышало контрольное
значение. По данным литературы, у пациентов с
бронхиальной астмой достоверно часто встречаются
патологические гастроэзофагеальные рефлюксы
(60-80%). Данные о распространенности ГЭРБ у
пациентов с бронхиальной астмой варьируют в
зависимости от методов исследования. У пациентов с
доказанным диагнозом ГЭРБ риск заболеть бронхиальной
астмой увеличен в 1,5-2,5 раза, а в некоторых
исследованиях - в 10 раз. Основные цели терапии
бронхиальной астмы у больных ГЭРБ - предупреждение и
устранение приступов, в том числе клинических
симптомов, ассоциируемых с ГЭРБ, для предотвращения
ухудшения состояния больных, снижения вероятности
риска осложнений.
Пациенты с легкой персистирующей формой
бронхиальной астмы в рассматриваемом исследовании
получали стандартную базисную терапию ингаляционными
глюкокортикостероидами (ИГКС) - будесонидом или
беклометазоном, а с целью предупреждения или
купирования приступов - ингаляционные
бета-2-агонисты короткого действия. При
среднетяжелой персистирующей форме бронхиальной
астмы в качестве базисной терапии больные получали
комбинированную форму препарата ИГКС (будесонид) и
ингаляционного бета-2-агониста длительного действия
(формотерол). Все пациенты с сочетанием ГЭРБ и
бронхиальной астмы принимали Париет® (рабепразол) в
дозе 20 мг/сут. При возможном сочетании бронхиальной
астмы и ГЭРБ необходимо корректировать схему лечения
больных. Назначение пациентам с бронхиальной астмой
при ГЭРБ ИПП способствует трансформации течения
астмы, уменьшению частоты развития симптомов
заболевания. Сравнительная оценка клинической
эффективности оригинального рабепразола (Париет®) и
других ИПП по результатам метаанализов
свидетельствует о том, что этот препарат обладает
наиболее мощным потенциалом кислотосупрессии. Его
важными свойствами являются отсутствие
неконтролируемых межлекарственных взаимодействий,
безопасность, внепеченочный метаболизм. Оценка
динамики симптомов бронхиальной астмы у пациентов на
фоне терапии ИПП в течение длительного периода (не
менее года) показала снижение количества дневных и
ночных приступов через шесть месяцев терапии (рис.
2).
Рис. 2. Динамика
уменьшения симптомов бронхиальной астмы в
зависимости от сроков антисекреторной терапии
Кроме того, через месяц
антисекреторной терапии зафиксирован рост ОФВ1
причем этот эффект отмечался в течение всего года
лечения ИПП. Через год терапии Париетом показатели
жизненной емкости легких улучшились. Докладчик
отметила, что причиной длительного (свыше восьми
недель) хронического кашля является бронхиальная
астма или ГЭРБ, либо хронический синусит. Существуют
четкие критерии исследования пациентов на наличие
ГЭРБ. При наличии длительного (свыше восьми недель)
хронического кашля у пациента, который не принимает
ИПП, не является курильщиком, не работает на вредном
производстве, показано рентгенологическое
исследование грудной клетки. После обследования
пульмонологом и исключения у больного бронхита,
симптоматической астмы, хронического синусита
пациента проверяют на наличие ГЭРБ. По данным
литературы, у такой группы пациентов патологические
рефлюксы встречаются в 60-100% случаев. У пациентов
с хроническим кашлем обосновано добавление к
стандартной терапии ЛОР-патологии ИПП.
Антисекреторная терапия, в частности ИПП,
способствует уменьшению эпизодов хронического кашля.
При оценке динамики хронического кашля у группы
больных учитывали количество приступов кашля в
сутки, его выраженность и показатели интенсивности
симптомов. Уже через месяц антисекреторной терапии
количество выраженных приступов уменьшалось, и эта
динамика наблюдалась на протяжении всего года
последовательной антисекреторной терапии препаратом
Париет®. Характерные признаки ларинго-фарингеального
рефлюкса, сопровождающего ГЭРБ, - хриплость голоса,
першение и ощущение кома в горле. У пациентов с
хроническим ларингитом отмечаются утомляемость,
охриплость голоса, хронический кашель, а при
хроническом фарингите - сухость, першение,
покашливание, ощущение кома в горле.
Анализ динамики симптомов хронического ларингита
на фоне терапии в течение года препаратом Париет®
продемонстрировал положительную динамику: через
полгода уменьшились утомляемость, осиплость голоса,
хронический кашель. Терапия хронического фарингита и
ларингита у больных ГЭРБ препаратом Париет® признана
эффективным методом лечения.
Еще один внепищеводный синдром ГЭРБ -
некардиальные боли в грудной клетке. В
рассматриваемом наблюдении всем пациентам проводили
пробы физической нагрузки для исключения кардиальной
патологии. В ряде случаев выполняли
ЭКГ-мониторирование, коронарографию, суточную
рН-метрию.
Пациентам, у которых исключили коронарную
патологию, назначали терапию ИПП Париетом и
наблюдали за ними в динамике. У больных в
значительной степени уменьшалось число приступов,
причем положительная динамика сохранялась на
протяжении года терапии Париетом. В заключение
профессор Н.В. Корочанская подчеркнула, что терапия
внепищеводных проявлений ГЭРБ требует длительного
времени. ИПП необходимо назначать не менее чем на 12
недель для анализа их эффективности в каждом
конкретном случае. В настоящее время при
внепищеводных проявлениях ГЭРБ, таких как
бронхиальная астма, хронический кашель, хронический
ларингит, препаратом выбора является Париет®. Его
несомненное преимущество заключается в быстром
наступлении стойкого антисекреторного действия.
Париет® отличается высоким уровнем безопасности и
может применяться для терапии ГЭРБ в течение
длительного периода.
Литература
- Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P. et al.
The Montreal definition and classification of
gastroesophageal reflux disease: a global
evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol.
2006. Vol. 101. № 8. P. 1900-1920.
- Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Сиюхов Р.Ш.
и др. Результаты хирургического лечения больных с
внепищеводными ЛОР-проявлениями рефлюкс-эзофагита
// Материалы II съезда РОХГ. Приложение к журналу
«Вестник хирургической гастроэнтерологии». 2012.
С. 11-12.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
