Показатель De Meester у больных гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью. Диагностические преимущества и недостатки

А.Н. Титов, С.Н. Шуленин, М.Е. Коханский, А.И. Гайкович
Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург

Резюме. Применение показателя De Meester no результатам суточной рН-метрии пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является удобным ввиду того, что решение о диагнозе может быть принято единственным образом на основании количественного описания проявлений заболевания. Однако в его расчете недостаточно обоснован выбор частных показателей, не учитывается число щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки. Тем не менее, данный вид гастроэзофагеальных рефлюксов, по мнению многих исследователей, играет далеко не последнюю роль в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и существенно влияет на ее прогноз. В целом установление патологии на основании многофакторных оценок должно носить вероятностный характер. Установление таких вероятностных шкал должно являться предметом отдельного исследования в будущем. Требуется модификация существующих и поиск новых критериев диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Ключевые слова: рН-метрия, показатель De Meester, гастроэзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс, пищеводный клиренс, эрозивный эзофагит, пищевод Баррета.

Введение. Показатель De Meester был авторизован L.F. Johnson и T.R. De Meester в 1985 г. и, с математической точки зрения, является функцией многих переменных [6]. С помощью его количественной оценки, по результатам суточной рН-метрии пищевода, принимается решение о постановке диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Данный показатель рассчитывается автоматически при расшифровке результатов суточной рН-метрии пищевода с помощью программного обеспечения «Гастроскан-24». В медицинской практике нередко используются подобные регрессионные зависимости или искусственно сконструированные многопараметрические функции для описания физиологических или патологических процессов в организме больного. Подобный математический аппарата применяют для получения количественной оценки, на основании которой принимается врачебное решение.

Цель исследования. Математически показать основные преимущества и недостатки составного показателя De Meester, его диагностическую значимость в принятии решения о постановке диагноза ГЭРБ. Обосновать необходимость поиска путей оптимизации диагностики данного заболевания.

Материалы и методы. Составной показатель De Meester основан на суммировании следующих параметров суточной рН-метрии пищевода: общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц; то же, при вертикальном положении тела пациента; то же, при горизонтальном положении тела пациента; общее число гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут каждый; длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минутах [6].

Нормальные значения этих показателей приведены в таблице. Патологическими считаются результаты, превышающие 95%-ное отклонение от средних величин. «Составной» показатель вычисляется как сумма шести, указанных выше, «параметрических» показателей, каждый из которых вычисляется в виде увеличенной на единицу нормированной на стандартное отклонение разности между показателем больного и его средним значением. «Составной» показатель также приведен в таблице.

Показатель De Meester определяется только для 24- часового исследования в пищеводе по показаниям датчика, расположенного на высоте 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера, по формуле:

где: DM - показатель De Meester; t^общ,_pH<4- время с pH<4 общее; t^стоя _рН<4 - время с рН<4 стоя; t^лежа_рН<4-время с рН<4 лежа; N^общ- общее число рефлюксов за сутки; N >5- число рефлюксов длительностью > 5 мин; Т^mах- самый длительный рефлюкс.

Таблица. Нормальные значения суточной рН-метрии пищевода, входящие в расчет показателя De Meester

Подобные показателю De Meester функции зависимости многих переменных, являющиеся основой для принятия решений, давно используются в различных областях наук при решении оптимизационных задач. Суть таких задач в выборе объекта или принятия решения из нескольких альтернатив при наличии ограничивающих такой выбор условий. Функция, определяющая выбор, носит название критерия эффективности или функции цели. Общий вид такой функции может быть записан в виде: 

где: X, Y- параметры, описывающие состояние пациента; Z. - частный показатель качества ситуации; X. -«весовой» коэффициент, показывающий относительную важность частного показателя ситуации в ее общей оценке Z. Лечение зачастую направлено либо на достижение абсолютного экстремума (минимума или максимума) функции Z, либо на достижение некоторого порогового значения.

Результаты и их обсуждение. Преимущества в использовании формул типа (1) состоит в том, что решение может быть принято единственным образом на основании количественного описания тех или иных проявлений заболевания. Кроме того, от врача не требуется анализа противоречивых тенденций, которые могут возникать при разнонаправленном поведении частных показателей: например, увеличение числа рефлюксов длительностью боле 5 мин при снижении общего числа рефлюксов. Применение оценивающих функций типа (1), в силу наличия большого числа измеряемых параметров направлено на детальное описание той или иной клинической картины.

Вместе с тем, использование многомерных оценок порождает ряд проблем методологического плана, которые должны быть исследованы при их практическом применении. Прежде всего, должен быть обоснован выбор частных показателей, т.е. должно быть доказано, что именно эти показатели являются существенными для рассматриваемого заболевания или процесса лечения. Коэффициенты корреляции должны быть значимыми и превосходить коэффициенты корреляции других показателей-претендентов. Для этого, в свою очередь необходим качественный по однородности и числу точек в выборке статистический материал [3].

Относительно обоснованности выбора частных показателей следует сказать, что при расчете составного показателя De Meester учитываются важнейшие данные суточной рН-метрии пищевода, однако не учитывается число щелочных рефлюксов. А, тем не менее, данный вид ГЭР, по мнению многих исследователей, играет далеко не последнюю роль в патогенезе ГЭРБ и существенно влияет на ее прогноз. Так Richter J.E. [12] выявил причинную связь возникновения пищевода Баррета с щелочным ГЭР. По данным некоторых авторов изжога, вследствие кислотного гастроэзофагеального рефлюкса, является кардинальным симптомом ГЭРБ [1 ]. С другой стороны Шептулин А.А. [2] говорит о том, что нередко у больных ГЭРБ (даже с эндоскопическими признаками эзофагита) отсутствует такой классический симптом, как изжога. А по данным A. Simon [4], эпизоды изжоги слабо коррелируют с наличием кислотного рефлюкса по данным суточной рН-метрии.

В клинической практике у большинства больных рефлюкс имеет смешанный характер, как правило, с преобладанием соляной кислоты. Смешивание в желудке щелочного дуоденального секрета с кислым желудочным определяет значение внутрипищеводного рН в зависимости от преобладания того или иного компонента [7]. Комбинация пищеводной рН-метрии и автоматического исследования рефлюктата позволяет оценить профиль забрасываемых в пищевод желчных кислот и его корреляцию с уровнем рН. Nehra D. и соавт. [8] показали, что суммарная концентрация желчных кислот у пациентов с эрозивным эзофагитом составляет в среднем 124 ммоль/л, а с пищеводом Барретта и/или стриктурой пищевода - более 200 ммоль/л. В контрольной группе этот показатель был равен 14 ммоль/л. В группе больных ГЭРБ с пищеводом Барретта преобладал смешанный рефлюктат (80%), тогда как в группе пациентов с эрозивным эзофагитом смешанный рефлюкс составил только 40%. Пул желчных кислот был представлен в основном холевой, таурохолевой и гликохолевой кислотами. На фоне лечения антисекреторными препаратами соотношение неконъюгированные/конъюгированные желчные кислоты смещалось в пользу первых [7, 8].

Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода, представлены желчными кислотами, лизолецитином и трипсином. Из них наиболее хорошо изучена роль желчных кислот, которым, по-видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода при дуоденогастроэзофагеалыных рефлюксах (ДГЭР). Есть данные, что конъюгированные желчные кислоты (в первую очередь, тауриновые конъюгаты) и лизолецитин обладают более выраженным повреждающим эффектом на слизистую пищевода при кислом рН, что определяет их синергизм с соляной кислотой в патогенезе эзофагита. Неконъюгированные желчные кислоты и трипсин более токсичны при нейтральном и слабощелочном рН, т. е. их повреждающее действие в присутствии ДГЭР усиливается на фоне медикаментозного подавления кислого рефлюкса [7, 8].

Токсичность неконъюгированных желчных кислот обусловлена преимущественно их ионизированными формами, которые легче проникают через слизистую оболочку пищевода. Приведенные данные могут объяснять факт отсутствия адекватного клинического ответа на монотерапию антисекреторными препаратами у 15-20% больных [7, 10]. Более того, длительное поддержание пищеводного рН, близкого к нейтральным значениям, может выступать в роли патогенетического фактора метаплазии и дисплазии эпителия [10]. Можно констатировать, что наиболее точно отражает сущность патологического процесса заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод понятие «дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс». Изолированный, то есть не имеющий примеси соляной кислоты, рефлюкс дуоденального содержимого возможен только в условиях полного анацидного состояния. Вместе с тем, с учетом существенной роли желчных кислот в патогенезе повреждения слизистой оболочки пищевода термин «билиарный рефлюкс» (щелочной) также имеет право на существование.

Вторая проблема связана с назначением весовых коэффициентов. Обычно их величина выбирается из условия равенства 1 их суммы. Тогда величина весового коэффициента легко трактуется как его важность по отношению к комплексному показателю. Назначение «весов» может быть осуществлено только экспертным путем. В этом случае необходимо проводить специальные процедуры экспертного опроса (например, метод парного сравнения), включающего в себя составление опросных листов с последующей статистической обработкой результатов [3].

Третья проблема связана со второй и заключается в нормировании (нормализации) величины частного показателя. Действительно, если абсолютная величина одного из них равна 10, а другого 100, то они несопоставимы между собой и использование весовых коэффициентов теряет смысл. Выбор конкретной формы нормировки частных показателей зависят от тех задач, которые ставит перед собой исследователь [3].

Четвертая проблема заключается в форме общей оценки ситуации. При нулевой оценке частного показателя общая оценка также становится нулевой. К примеру, если время с рН<4, лежа, выраженное в %, равно нулю, то расчет показателя De Meester теряет смысл, так как если один из множителей равен нулю, все произведение равно нулю. В случае аддитивной свертки, в такой же ситуации, общая оценка остается значимой и обнуляется только при наличии всех частных нулевых оценок.

Наконец, последней проблемой является интерпретация результата, получаемого с помощью многофакторного показателя. Действительно, указывая пороговое значение, с формальной точки зрения норму и патологию может разделять сколь угодно малая величина. Очевидно, исходные данные для расчета показателя De Meester могут иметь большую погрешность. Ввиду этого следует сказать, что, по мнению A. Simon. [4], не всегда значение данного показателя, превышающее 14,7 соотносится с наличием жалоб на изжогу, проявлениями эзофагита, жалобами внепищеводного характера. И наоборот, не у всех обследуемых с жалобами на изжогу и/или с наличием эзофагита показатель De Meester достигает диагностического критерия 14,7 единиц. Сама изжога может восприниматься разными больными по-разному, что связано с различным порогом болевой чувствительности и исходным психоневрологическим статусом пациента.

Заключение. В целом, выявление патологии на основании многофакторных оценок должно носить. по-видимому, вероятностный характер. Установление таких вероятностных шкал должно являться предметом отдельного исследования в будущем. Составной многофакторный показатель De Meester может быть охарактеризован, как оценочный показатель шести параметров суточной рН-метрии пищевода с недостаточно обоснованным выбором частных показателей и неустановленной долей достоверности. Однако его применение в диагностике ГЭРБ является удобным ввиду того, что решение о диагнозе может быть принято единственным образом на основании количественного описания проявлений рефлюксной болезни, и от врача не требуется анализа противоречивых тенденций.

Учитывая приведенные данные, требуется модификация существующих и поиск других способов и критериев диагностики ГЭРБ.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru