Клинико-патогенетический анализ течения язвенной болезни желудка при сопутствующей хронической дуоденальной недостаточности

Я.М. Вахрушев, М.С. Бусыгина, Т.С. Афанасьева, В.А. Зеленин
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»

Цель исследования: изучить особенности клинического течения и патогенетических факторов при язвенной болезни (ЯБ) желудка (Ж) с сопутствующей хронической дуоденальной недостаточностью (ХДН). Верификация ЯБ была проведена клиническими и фиброгастродуоденоскопическими исследованиями. Изучена двигательная активность желудка и ДПК с помощью аппарата «Гастроскан-ГЭМ». Аппарат Вальдмана использовался для измерения интрагастрального и интрадуоденального давления. Проводилась полостная рН-метрия желудка и ДПК. Защитно-протективные свойства желудочной слизи определялись использованием набора реагентов СиалоТест. Методом ИФА проведено определение содержания гастрина, кортизола, инсулина в сыворотке крови.

Проведено комплексное обследование 73 больных ЯБ желудка с сопутствующей ХДН (группа наблюдения) и 30 больных ЯБ желудка без ХДН (группа сравнения). У пациентов обеих групп отмечались боли в эпигастральной области (91,5% и 84,6% соответственно), но при сопутствующей ХДН они имели преимущественно ноющий характер на фоне выраженных диспепсических симптомов, а без ХДН были более интенсивные (77,8%). Тест на НР в группе наблюдения положителен у 23,8% больных, в группе сравнения – у 57,2%. По данным электрографии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), натощак у больных ЯБ желудка с ХДН отмечалась брадигастрия и гипокинезия, постпрандиально электрическая активность снижалась. У пациентов группы сравнения натощак выявлена тахигастрия и гиперкинезия, постпрандиально эти показатели повышались. Отмечены особенности изменений рН-среды желудка и ДПК при ЯБ желудка с сопутствующей ХДН и изолированным течением ЯБ. Исследование функционального состояния гастродуоденальной зоны выявило изменения со стороны гормонального фона и показало его значение в нарушении функций желудка. ХДН вносит вариабельность в клиническую симптоматику ЯБ желудка и неблагоприятно отражается на ее течении.

Ключевые слова: язвенная болезнь, хроническая дуоденальная недостаточность, электрическая активность желудка и двенадцатиперстной кишки, рН-метрия, защитно-протективные свойства желудочной слизи.

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) выполняет многочисленные функции в системе органов пищеварения [12]. Она является органом-координатором желчевыделительного аппарата, внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, составной частью обратной связи по отношению к секреторной функции желудка [18]. Не случайно при заболеваниях органов гастродуоденальной зоны нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК встречаются в 50–80% случаев [10]. Они способны выступать как в роли ведущего патогенетического фактора, так и в виде сопутствующих нарушений [6].

Хроническая дуоденальная недостаточность (ХДН) вносит вариабельность в клиническую симптоматику и неблагоприятно отражается на течении заболевания. Ранее нами показано, что язвенная болезнь принимает более упорное течение с замедлением рубцевания язвенного процесса [4]. Тем не менее мало исследованными остаются взаимоотношения саногенетических и патогенетических факторов в гастродуоденальной зоне при язвенной болезни с сопутствующей ХДН.

Цель настоящей работы состоит в изучении особенностей клинического течения и патогенетических факторов при язвенной болезни (ЯБ) желудка (Ж) с сопутствующей ХДН.

Материал и методы

В верификации ЯБ и ХДН использованы анамнестические и физикальные данные, результаты рентгенологических и эндоскопических исследований. При фиброгастродуоденоскопии осуществлялась прицельная биопсия слизистой с последующим гистологическим исследованием. Состояние полостного давления в желудке и ДПК оценивалось манометрическим методом открытого катетера на аппарате Вальдмана. В оценке замыкательной функции привратника использован коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному. Проведена полостная рН-метрия Ж и ДПК. В исследовании сиаловых кислот в желудочном соке использован набор реагентов Сиало-Тест [14]. Проведено исследование на наличие Helicobacter pylori (НР) с помощью ПЦР в кале и слюне и ИФА крови для определения антител к нему.

Оценка моторной функции Ж и ДПК проводилась с помощью аппарата «Гастроскан-ГЭМ». «Гастроскан-ГЭМ» – это прибор для одновременного проведения периферической электрографии Ж, ДПК подвздошной, тощей и толстой кишок и анализа электрогастроэнтерографического (ЭГЭГ) сигнала различными программными методами, в том числе с помощью линейной фильтрации, спектрального и вейвлет-анализа. При этом нами определялись следующие параметры: Pi – отражает электрическую активность отдельно для каждого органа желудочно-кишечного тракта, коэффициент отношения мощностей (Pi/Ps)-процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр, коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) – отношение электрической активности вышележащего органа к нижележащему, коэффициент ритмичности, который представляет собой отношение длины огибающей спектра обследуемого отдела к ширине спектрального участка данного отдела.

У здоровых людей ответ на прием пищи (стимуляция Ж) начинается с 10–14 по 16–22 минуту, адекватный по силе и длительности, 3-фазный. Адекватным по силе считается увеличение электрической активности Ж при стимуляции в 1,5–2 раза выше по отношению к исходному уровню, продолжительность ответа не менее 5–7 минут [7, 19]. Ответ ДПК на пищевую стимуляцию начинается с 14–16 минуты [17].

Проведено определение содержания гастрина, инсулина, кортизола в сыворотке крови методом ИФА с помощью анализаторов IMMULITE, IMMULITE 1000, IMMULITE 2000 фирмы «Siemens».

Результаты специальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы, которую составили 26 практически здоровых лиц.

В статистической обработке полученных результатов применялось определение средних величин (М), стандартного отклонения (σ), стандартной ошибки (±m), коэффициента Стьюдента (t) и вероятности ошибки n (p). Корреляционный анализ проведен с использованием ранговой методики.

Обследование больных проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно приказу № 3909н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г. под № 240821) с соблюдением этических принципов.

Результаты исследования

В основу работы положены результаты обследования 73 больных ЯБ Ж в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст – 41,7±11,2 года). В группу наблюдения вошли 43 больных ЯБ Ж с сопутствующей ХДН, мужчин из них – 31, женщин – 12. Группу сравнения составили 30 больных ЯБ без сопутствующей ХДН (19 мужчин, 11 женщин).

Болевой синдром в эпигастральной области натощак отмечался у 91,5% больных при ЯБ Ж с сопутствующей ХДН и имел преимущественно ноющий характер. У 12,5% больных боль усиливалась после приема пищи. Снижение аппетита отметили 12,4% больных. Чувство горечи во рту отмечалось у 86,9% больных. Отрыжка и изжога наблюдались у 88,9% и у 75,3% больных соответственно. Симптом Менделя был положительным у 66,7% больных, болезненность в точке Поргеса – у 43,6%. У 23,8% больных тест на НР был положительным.

В группе сравнения болевой синдром отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области и у 7,6% – в околопупочной. У 77,8% обследованных боли были интенсивными и возникали сразу после приема пищи. Снижение аппетита отмечалось у 66,7% больных. Симптом Менделя был положителен у 55,6%, симптом Поргеса – у 44,5% больных. Тест на НР положителен в 57,2% случаев.

При анализе периферической электрографии у больных ЯБ Ж с сопутствующей ХДН натощак отмечаются брадигастрия (1,95±0,21 цикл/мин) и гипертония (0,45±0,06 мВ) желудка (рис. 1А), а после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте (1,86±0,02 цикл/мин) и по амплитуде (0,42±0,07мВ) снижались (рис. 1Б). Со стороны ДПК выявлены гипокинезия (6,9±0,021 цикл/мин) и гипертония (0,33±0,07) натощак, пост-прандиально частота ее снижается по сравнению с тощаковым исследованием (5,12±0,3 цикл/мин).

Рис. 1. Электрическая активность Ж и ДПК у больных ЯБ Ж в группе наблюдения: А – натощак, Б – после пищевой стимуляции

Рис. 2. Электрическая активность Ж и ДПК у больных ЯБ Ж в группе сравнения: А – натощак, Б – после пищевой стимуляции

По данным таблицы 1 постпрандиально коэффициент отношения мощностей по желудку повышен, по ДПК снижен. Это указывает на неадекватный ответ ДПК на пищевую стимуляцию, поскольку ее электрическая активность должна возрастать по сравнению с желудком. На рисунке 1Б показано, что в группе наблюдения повышение электрической активности постпрандиально на частотах ДПК происходит раньше (на 7 мин.), чем на частотах Ж (17 мин.), что является признаком ДГР. Коэффициент ритмичности желудка (47,21±0,12) и ДПК (4,68±0,09) постпрандиально повышается более, чем в 3 раза, в сравнении с контролем соответственно (4,8±0,047 и 0,9±0,017), что также свидетельствует о гипертонической дискинезии ДПК.

У больных группы сравнения натощак отмечается тахигастрия (6,37±0,31 цикл/мин) и гипертония (0,56±0,06 мВ) Ж (рис. 2А), после приема пищи показатели электрической активности Ж по частоте (7,64±0,02 цикл/мин) и по амплитуде (0,68±0,07 мВ) повышаются (рис. 2Б). После приема пищи электрическая активность ДПК (16,4±0,027 цикл/мин и 0,38±0,054 мВ) также возрастает.

Средний коэффициент отношения мощностей постпрандиально приближается к значениям контрольной группы (табл. 2).

Таблица 1. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ в группе наблюдения

Таблица 2. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ желудка в группе сравнения

Примечание: * – достоверные изменения по отношению к контрольной группе; n – число больных.

Таблица 3. Показатели интрагастрального и интрадуоденального давления у больных ЯБ

Примечание: * – достоверные изменения по отношению к контрольной группе; n – число больных.

По данным рисунка 2 Б ответ на пищевую стимуляцию в группе сравнения на частотах Ж происходит раньше (на 10 минуте), чем на частотах ДПК (на 16 минуте), ответ трехфазный, адекватный по силе (амплитуда выросла в 2,5 раза) и продолжительности (5 мин.). Коэффициенты ритмичности Ж постпрандиально (4,45±0,48) и ДПК (0,78±0,22) соответствуют значениям электрической активности контрольной группы.

При полостной манометрии выявлено, что у больных ЯБ Ж с сопутствующей ХДН отмечается повышение интрагастрального и интрадуоденального давления (табл. 3).

Коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному, отражающий замыкательную функцию привратника, был снижен. В группе сравнения при ЯБ Ж со стороны интрагастрального и интрадуоденального давления существенных изменений не отмечено.

При поэтажной рН-метрии в группе наблюдения выявлено, что при поражении Ж отмечается снижение рН в антруме (3,3±0,07), но не такое выраженное, как в группе сравнения, что, возможно, связано с периодическими волнами ощелачивания интрадуоденальным содержимым за счет дуоденогастрального рефлюкса. Уровень рН луковицы ДПК составлял 5,5±0,16, что показывает ацидификацию интрадуоденальной среды. В группе сравнения при ЯБ Ж отмечается значительное закисление интрагастральной среды (1,0±0,21), что, возможно, связано с повышением кислотопродуцирующей функции желудка, в то время рН ДПК (6,2±0,16) остается без изменений.

У больных ЯБ Ж с ХДН общий уровень сиаловых кислот (0,738±0,18 ммоль, р<0,05) был снижен в отношении контрольной группы (2,1±0,6 ммоль/л). Поскольку сиаловые кислоты входят в состав гликопротеинов слизи, являются мощным фактором защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, то снижение их указывает на нарушение барьерной функции Ж и ДПК [3]. В группе сравнения у больных ЯБ Ж уровень сиаловых кислот - 2,075±0,45 ммоль/л, р<0,05, в сравнении с контролем существенных изменений не отмечено.

Таблица 4. Результаты исследования гормонов

Примечание: *; ** – достоверные изменения по отношению к контрольной группе; n – число больных.

У больных ЯБ Ж с сопутствующей ХДН уровень гастрина был существенно повышен в отношении контроля (табл. 4).

У больных группы сравнения уровень гастрина был повышен в меньшей степени в сравнении с контрольной группой. Корреляционные исследования между уровнем гастрина и данными Рі/Pi+l (Ж/ДПК) в группах наблюдения и сравнения показали наличие отрицательной связи соответственно (г=-0,3 и г=-0,2). Это значит, что роль гастрина существенна в нарушении моторной деятельности гастродуоденальной зоны [2].

Уровень кортизола у больных ЯБ Ж группы сравнения был выше показателей контрольной группы (табл. 4), но ниже в отношении группы наблюдения. По литературным данным [18], кортизол обладает катаболическим действием, снижая защитные свойства вследствие разрушения слизистого слоя гастродуоденальной зоны. При корреляционном исследовании на фоне повышенной секреции кортизола наблюдается уменьшение содержания сиаловых кислот в обеих группах больных соответственно (r=-0,6 и r=-0,5).

У больных ЯБ Ж с сопутствующей ХДН выявлено незначительное снижение секреции инсулина. У больных группы сравнения уровень инсулина был выше показателей контрольной группы и группы наблюдения. Это важно, ибо снижение инсулина, обладающего анаболическим действием [21], сопровождается однонаправленным уменьшением сиаловых кислот (г=0,62 ).

Для больных ЯБ Ж с сопутствующей ХДН более характерны «целующиеся» язвы, наличие сопутствующих медленно заживающих и эрозий. У пациентов группы сравнения язвы обычно единичные, более крупные. Так, у больных ЯБЖ с ХДН средний размер язвенного дефекта составляет 0,62±0,03 см, средний срок заживления язвы - 22±0,07 дня. У больных группы сравнения размер язвы был 0,85± 0,02 см и средний срок заживления язвы составил 18± 0,04 дня. По данным гистологического анализа биопсийного материала, у больных ЯБ с сопутствующей ХДН выявлены атрофические изменения и кишечная метаплазия в слизистой оболочке антрального отдела желудка.

Таким образом, ХДН вносит вариабельность в клиническую симптоматику ЯБ желудка и неблагоприятно отражается на ее течении. У больных группы наблюдения язву, как правило, сопровождают эрозии, а это является эквивалентом глубокого патологического поражения желудка [1, 9]. В значительной степени негативное влияние ХДН на Ж связано с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ДПК [5]. На фоне снижения замыкательной функции привратника наступает заброс дуоденального содержимого в Ж, приводящего к повреждению слизистой желудка желчными кислотами и лизолецитином [8]. По нашим данным, ДГР приводит к снижению защитных свойств желудочной слизи, развитию кишечной метаплазии и атрофии слизистой оболочки.

При ЯБ Ж с сопутствующей ХДН снижается, по-видимому, этиологическое значение НР. Дуоденогастральный щелочной рефлюктант снижает рН в Ж и задерживает размножение НР. В итоге возникает другая патогенетическая ситуация, требующая иных лечебно-профилактических мероприятий.

Выводы

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru