Актуальные вопросы приверженности пациентов к лечению в
практике педиатра
И.В.Василевский
Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь
Введение. Проблема приверженности пациентов к лечению остается одной из
актуальных для современных медицины и общества. Общеизвестным является факт, что
приверженность пациентов к лечению в значительной степени влияет на
эффективность лечения и исходы заболевания, имеет существенную экономическую
составляющую.
Цель. На основании новейших литературных данных и собственного
многолетнего опыта проанализировать состояние вопроса о приверженности пациентов
к лечению при бронхиальной астме (БА) и ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА)
в реальной педиатрической практике, обсудить новые подходы по оптимизации
практического решения указанной важнейшей проблемы.
Методы. Проанализированы доступные литературные источники, включая
базу данных Pubmed (Medlain), а также использован собственный опыт
врача-педиатра.
Результаты и обсуждение. В англоязычной литературе степень
приверженности терапии обозначается разными терминами: «compliance» (комплаентность),
«adherence» (строгое соблюдение), «comprehensive disease management»
(комплексное управление заболеванием), «concordance» (согласование), «persistence»
(постоянство). Независимо от терминологии неоспоримым фактом является
представление о том, что самое правильное лечение, назначенное самым грамотным
врачом, помогает только в том случае, если пациент сам хочет лечиться.
Особые сложности в лечении возникают при необходимости приема лекарственных
средств (ЛС) в течение продолжительного периода, поскольку лечение хронических
заболеваний требует высокой приверженности для достижения поставленной цели. Под
приверженностью к лечению принято понимать степень выполнения больным
рекомендаций врача в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и
других мер, направленных на изменение образа жизни. Приверженность – это один из
важнейших факторов, характеризующих качество лечения и непосредственно влияющих
на прогноз заболевания и жизни. Главным условием повышения приверженности к
лечению является полноправное участие пациента в лечебном процессе. В связи с
значительным развитием фармакологии и фармакотерапии проблема приверженности к
лечению приобрела особое значение для современной медицины и общества, что нашло
отражение в специальном докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
посвященном основным вопросам этой проблемы [1]. Согласно положениям доклада ВОЗ
неудовлетворительная приверженность к лечению признана доказанным фактором
риска, снижающим эффективность терапии, увеличивающим риск развития осложнений
основного заболевания, ведущим к повышению затрат на лечение, ухудшению прогноза
заболевания и жизни. Важным разделом доклада ВОЗ является предложенная
классификация факторов, оказывающих влияние на приверженность, которые
распределены в 5 групп: 1) факторы, связанные с пациентами, 2) факторы,
связанные с врачами и организацией системы здравоохранения, 3) факторы
лекарственной терапии, 4) факторы заболевания и 5) группа
социально-экономических факторов [1].
Бронхиальная астма (БА) остается одним из самых распространенных
неинфекционных заболеваний. Результаты многочисленных исследований
свидетельствуют о том, что примерно половина больных БА, как взрослых, так и
детей, имеют низкую приверженность назначенной терапии для контроля симптомов
БА. Согласно статистическим данным в Минске 1,5% детей (около 5000 детского
населения) страдают бронхиальной астмой. Основной целью лечения БА является
достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль – это динамический
критерий, который включает в себя не только купирование симптомов болезни, но и
оценку потенциального риска обострений. Одной из причин отсутствия контроля над
астмой является низкий уровень приверженности назначенной терапии. У детей
наибольшая распространенность и заболеваемость астмой отмечается в подростковом
возрасте. Следует подчеркнуть, что это один из критических переходных периодов
жизни. Дети в подростковом возрасте особенно уязвимы с точки зрения
социально-психологической адаптации. Из-за особенностей психоэмоциональной сферы
подростка (инфантильность, невротичность, тревожность) часто возникают трудности
контроля над заболеванием, связанные с низкой приверженностью к проводимой
терапии.
Комплексный подход к лечению при подтвержденном диагнозе бронхиальной астмы
включает целый ряд компонентов: медикаментозную терапию (как при обострении
заболевания, так и базисную противорецидивную); воздействие на факторы риска
обострения (борьба с курением и пр.); обучение (информация об астме, техника
ингаляции и режим, письменный план действий, постоянный мониторинг, регулярное
клиническое обследование); аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ) (по
показаниям); немедикаментозные методы лечения. Каждый элемент играет важную роль
в достижении успеха. К сожалению, несмотря на значимое продвижение в понимании
различных аспектов детской астмы и прилагаемые усилия по созданию руководств по
ее лечению, многие пациенты по-прежнему не могут контролировать свою астму.
Существуют убедительные доказательства, что основной причиной недостаточной
эффективности терапии в реальной врачебной практике является пренебрежение к
ежедневному использованию базисной терапии. Об этом свидетельствуют и наши
данные по экспертной оценке эффективности базисной терапии у детей с БА,
проведенной в условиях детской поликлиники г.Минска [2]. Мы согласны с
результатами многочисленных исследований по данному вопросу и выводам о том, что
повышение приверженности у детей с бронхиальной астмой — наиболее эффективный
метод достижения контроля над болезнью.
Возраст пациента может иметь существенное значение в отношении приверженности
лечению. Маленькие дети зависят от родителей, которые дают им лекарственные
средства и следят за их правильным применением, поэтому приверженность
противоастматической терапии у детей определяется степенью образования родителей
(по поводу БА и противоастматического лечения). Проводимый анализ показывает,
что наиболее низкой приверженностью характеризуются подростки [3]. Подростки,
как правило, недооценивают важность профилактического применения лекарственных
средств, нередко для них характерно особое поведение (употребление табака,
алкоголя) и депрессии. Всё это может обусловливать низкую, нестабильную
приверженность назначенной терапии. Значимым элементом достижения контроля над
астмой является правильное использование необходимых лекарственных средств в
виде ингаляций. В подростковом возрасте наиболее частыми факторами, влияющими на
режим использования ингалятора при БА, могут быть следующие: а) отрицание
заболевания и непонимание цели лекарственной терапии подростком; б) ошибочное
понимание природы астмы (астма воспринимается как эпизодическое состояние, а не
как хронический процесс); в) лекарственные средства для базисной терапии
используют по потребности; г) повышенная занятость/высокая учебная нагрузка.
Применение лекарств по назначению — один из навыков самоконтроля, которому
вполне легко обучиться. Приверженность не является постоянной характеристикой
пациента, она может меняться в зависимости от разных причин и ситуаций:
- освоения информации;
- приема лекарственных препаратов;
- управления симптомами;
- контроля психологического состояния;
- изменения образа жизни;
- использования социальной поддержки;
- эффективного общения (взаимодействие, коммуникация с врачом).
Необходимо отметить, что отсутствие контроля над астмой у пациентов детского
возраста может быть обусловлено несоблюдением принципов ведения детей с астмой в
соответствии с клиническими рекомендациями. Особенно широко такие расхождения и
ошибки, по данным проведенных наблюдений, встречаются в первичном звене [2].
Результаты ряда международных исследований свидетельствуют о назначении высоких
доз ИГКС детям при отсутствии диагноза персистирующей астмы. Например, ИГКС
длительно получали пациенты, у которых не было ни одного эпизода бронхиальной
обструкции и свистящего дыхания в течение последних 2 лет, при этом стратегия
терапии не пересматривалась. Встречаются случаи, когда комбинированное лечение (ИГКС
+ þ2-агонисты длительного действия) назначается детям длительным курсом без
предшествующей монотерапии ИКГС. Исследования по всему миру свидетельствуют о
подобном несоблюдении основных принципов ведения астмы. Нередки случаи, когда
ИГКС используют в виде коротких курсов только при появлении симптомов. Кроме
того, ИГКС назначаются детям с неспецифическими симптомами респираторных
заболеваний, у которых нет диагноза БА. Исследования, анализировавшие
организацию работы астма-школ, показали часто бессистемное и нерегулярное
проведение мероприятий и низкую их посещаемость больными. Выявленные в первичном
звене здравоохранения проблемы характерны для многих стран мира.
Современные клинические рекомендации по лечению астмы у детей нацеливают
практических врачей на необходимость достижения постоянного контроля [4].
Оценивая состояние ребенка с бронхиальной астмой, требуется:
1) определить степень контроля над болезнью:
- контроль симптомов за последние 4 нед;
- факторы риска;
- показатели функции внешнего дыхания;
2) проконтролировать терапию:
- технику ингаляции и степень приверженности;
- нежелательные явления;
- наличие индивидуального письменного плана терапии;
- отношение пациента и его родителей к астме;
- совместно сформулировать цели лечения;
3) исключить влияние сопутствующей патологии, которая может ухудшить течение
астмы, стать причиной обострений и результатом снижения качества жизни:
- риносинусит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, ожирение, депрессию,
тревожные расстройства.
Согласно последнему пересмотру Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global
Initiative for Asthma, GINA, 2018), контроль БА имеет два компонента:
- контроль симптомов (за последние 4 нед, показатели функции внешнего дыхания
каждые 3–6 мес);
- факторы риска неблагоприятных исходов БА (симптомы неконтролируемого течения,
низкий уровень приверженности терапии, чрезмерное использование
короткодействующих þ2-агонистов, курение и другие аэрополлютанты, коморбидные
неаллергические заболевания, психологические и социальные барьеры, тяжелые
обострения с госпитализациями и интубацией).
Регулярный и своевременный мониторинг вышеперечисленных критериев в
комбинации с эффективным взаимодействием врач–пациент позволит снизить риски
тяжелого течения болезни, обеспечить адекватные дозы ингаляционных
глюкокортикосте-роидов (ИГКС)/ИГКС в комбинации с длительно действующими
þ2-агонистами (ДДБА) и повысить контроль над заболеванием.
Факторы риска низкой приверженности ранжируют по следующим признакам:
демографические (пол, возраст, расовая принадлежность, уровень образования,
социально-экономический статус); признаки, обусловленные медицинским
вмешательством (кратность приема, размер и вкус таблетки) или характером болезни
(ремиссия или обострение); индивидуальные особенности пациента (адекватная
оценка своего состояния болезни, мотивация пациента и его семьи); тандем
пациент–врач (доступность медицинской помощи, отношение врача к пациенту,
эффективность диалогов).
Немаловажным негативным обстоятельством является стероидофобия и непониманием
подростком того, почему он с легкой формой БА должен лечиться такими
лекарственными средствами, как гормоны. Особенно часто дети не соблюдают режим
использования ИГКС. Низкая приверженность назначенному режиму применения ИГКС
значительно снижает эффективность лечения, приводит к неконтролируемой БА и
увеличивает расходы бюджетных средств. Современная фармакология позволяет при
проведении базисной терапии БА широко использовать в качестве альтернативы
ингаляционным глюкокортикостероидам перорально монтелукаст (ингибитор
лейкотриеновых рецепторов), который способствует повышению приверженности
лечению БА у подростков.
В настоящее время ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) - одно из наиболее
частых ревматических заболеваний. Высокая частота встречаемости по сравнению с
другими ревматическими заболеваниями детского возраста, тенденция к ранней
инвалидизации и возможность системных проявлений с вовлечением в патологический
процесс внутренних органов, диктует необходимость более тщательного и
комплексного обследования и подбора адекватной терапии. Лечение ЮИА носит
комплексный непрерывный, этапный характер и включает рациональные сочетания
медикаментозной терапии и немедикаментозных средств воздействия на
патологический процесс, для положительной динамики процесса требует тщательного
соблюдения принципов приверженности к лечению.
В настоящее время к категории «базисных антиревматических» препаратов, т.е.
болезнь–модифицирующих препаратов, относятся: глюкокортикоиды (ГК) для
перорального, внутривенного и внутрисуставного введения, препараты золота,
сульфасалазин, лефлуномид, иммуносупрессанты из групп: антиметаболитов (метотрексат)
и селективные иммуносупрессанты (циклоспорин). Базисная терапия существенно
улучшила клиническое состояние у многих больных и качество их жизни. Однако у
многих пациентов возможность достижения стойкой ремиссии с помощью традиционных
базисных противоревматических препаратов по-прежнему остается маловероятной.
Угроза инвалидизации таких больных определяет необходимость разработки и
внедрения новых подходов к патогенетической терапии, основанных на современных
медицинских технологиях и расшифровке фундаментальных механизмов развития
ревматоидного воспаления.
Прогресс в лечении ревматических заболеваний, наблюдающийся в последние годы,
связан с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые
получили название «биологические агенты». В настоящее время к ним относят
несколько препаратов, синтезированных с помощью методов генной инженерии:
моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных
клеток или «провоспалительных» цитокинов, «антивоспалительные» цитокины и
ингибиторы цитокинов (растворимые рецепторы, антагонисты) и др.
В обзорной публикации Никишиной И.П. с соавт. [5] обсуждается на наш взгляд
важнейшая ситуация, которая касается приверженности пациентов к лечению ЮИА.
Авторы указывают [5], что накопленный детским отделением ФГБНУ НИИР им. В.А.
Насоновой опыт долгосрочного наблюдения пациентов с ЮА, получающих
генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), выявил тревожную тенденцию
отмены по немедицинским показаниям назначенной педиатрами терапии ГИБП у
пациентов, достигших 18-летнего возраста. Из 812 пациентов с ЮА, которым в
клинике были назначены ГИБП в период 2002–2017 гг., взрослого возраста достигли
292 человека, их средний возраст (в декабре 2017 г.) составил 21 год
(максимально – 32,8 года; медиана – 20,75 года). Причиной отмены являлся отказ в
обеспечении ГИБП (отсутствие преемственности детской и взрослой
ревматологической служб в ведении пациентов указанного профиля, лишение статуса
инвалидности, блокирующее возможность льготного обеспечения лекарственными
препаратами).
Необходимость обеспечения непрерывного мониторинга фармакотерапии, особенно
при применении ГИБП, и все вышеуказанные трудности, связанные с обеспечением
преемственности в курации пациентов с ЮИА между детской и взрослой
ревматологической службой, поставили эту проблему в ранг наиболее актуальных для
современной ревматологии. Кроме специфических ревматологических проблем
организации преемственности между врачами педиатрических и терапевтических
специальностей, есть много сложностей, связанных с физиологическими,
психологическими и социальными особенностями «переходного» возраста, выпадающего
на самый напряженный период жизни молодых людей, когда они сталкиваются с
глобальными переменами, связанными с выбором профессиональной ориентации,
многообразными аспектами вхождения в социум, новыми жизненными ситуациями,
несмотря на течение ЮИА. Если в этот период меняется система медицинского
наблюдения, то, как и в случаях с пациентами с бронхиальной астмой, это
добавляет дополнительные сложности и риски утраты контроля за проведением
лечения и мониторингом активности заболевания [5].
Заключение.
В 2017 году в Беларуси функционировало 59 астма-школ (в Минске – 19).
Литература
1. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for
action. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Geneva: WHO; 2003.
2. Василевский И.В., Скепьян Е.Н., Бабич Н.О. Клинико-фармакологическая оценка
лечения у детей с бронхиальной астмой в условиях детской поликлиники / Сборник
материалов 3 Российского Форума с международным участием «Современная педиатрия.
Санкт-Петербург – Белые ночи – 2018». Санкт-Петербург, 13-14 июня 2018.- СПб.,
2018.- С. 22-23.
3. Василевский И.В. Взаимодействие медицинского персонала и родителей – важное
звено в борьбе за приверженность лечению детей, больных бронхиальной астмой /
Аллергология и иммунология.- 2018.- Том 19.- № 1.- С. 65.
4. Новик Г.А., Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Приверженность: роль в
достижении контроля над бронхиальной астмой у детей / Педиатрическая
фармакология.- 2015.-Т. 12.- № 2.- С. 190-196.
5. Никишина И.П., Костарева О.М. Ювенильный артрит в детской и взрослой
ревматологической службе – проблема преемственности в ведении пациентов /
Научно-практическая ревматология.- 2018.- Т.56.- № 2.- С. 138-143.
Опубликовано: Вопросы организации и информатизации здравоохранения, 2018.-
№ 4 – С. 99-103.
