Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Масловский, доктор медицинских наук, доцент
ФГУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
Вопросы клиники, диагностики и лечения труднорубцующихся язв (ТРЯ) желудка и
двенадцатиперстной кишки (ДК) сохраняют свою актуальность, несмотря на
достигнутые успехи в лечении язвенной болезни (ЯБ). Их частота после введения в
клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) существенно сократилась,
однако проблема ТРЯ по-прежнему не исчезла с повестки дня. Это относится и к
лечебно-диагностическим аспектам и к определению самого понятия ТРЯ.
По мнению А. А. Шептулина к труднорубцующимся (торпидным, резистентным,
длительно не заживающим) гастродуоденальным язвам относят язвы, не рубцующиеся в
течение 12 недель. По другим данным, к длительно нерубцующимся язвам относят
язвенные дефекты, срок заживления которых на фоне стандартной терапии превышает
6 недель при локализации в желудке и 4 недели при локализации в ДК [1].
Существует точка зрения, согласно которой ТРЯ считаются язвы ДК, не рубцующиеся
в течение 6–8 недель, язвы желудка — в течение 10–12 недель [2]. Таким образом,
в настоящее время нет единого мнения о том, какие язвы следует считать
труднорубцующимися. Это приводит к тому, что данные о частоте ТРЯ варьируют от
1% до 10% и даже 22–23% [3–5]. С другой стороны, определение ТРЯ, основанное
только на сроках заживления, не дает представления о проводимом лечении (блокаторы
Н2-рецепторов гистамина, ИПП, комбинированная терапия с использованием
гастропротекторов), которое и было неэффективным. В настоящее время препаратами
выбора в лечении ЯБ являются ИПП, поэтому резистентность к этой группе
препаратов и должна присутствовать в определении. Вопрос о дозе ИПП, в контексте
рефрактерности к терапии, также является дискутабельным: доза препарата должна
быть достаточной для подавления желудочной секреции и купирования симптомов, при
этом она может быть как стандартной, так и двойной или большей. А. Lanas и соавт.
к рефрактерным дуоденальным язвам относят те, которые не зажили при
использовании полной дозы Н2-блокаторов за 8 недель или ИПП — за 6 недель; к
рефрактерным желудочным язвам — язвы, не зарубцевавшиеся за 12 недель лечения
Н2-блокаторами или за 8 недель терапии ИПП [6]. По мнению J. J. Kim и соавт.
(2007) рефрактерными следует считать язвы, не зажившие за 12 недель лечения ИПП
или быстро рецидивировавшие после прекращения антисекреторной терапии.
По нашему мнению, к ТРЯ следует относить язвы, которые не зарубцевались или
не показали существенной динамики заживления при эндоскопическом исследовании
при адекватной антихеликобактерной и антисекреторной терапии (ИПП) в течение 4 и
6 недель (для дуоденальных и желудочных язв соответственно) при исключении их
симптоматического характера.
Последнее дополнение представляется важным, так как причин и факторов,
ассоциированных с пептической язвой, достаточно много. Так, A. H. Soll выделяет
следующие [7] (табл.).
Более привычным представляется выделение симптоматических язв в отдельную (от
ЯБ) категорию. К ним относят:
- стрессовые язвы;
- сочетанные язвы при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой
системы, легких, печени, поджелудочной железы и почек, диффузных заболеваниях
соединительной ткани (склеродермии); системных васкулитах (узелковом
полиартериите), системных гранулематозах неизвестной этиологии (саркоидозе),
болезни Крона;
- лекарственные язвы;
- эндокринные язвы (при синдроме Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреозе);
- на фоне инфекционных заболеваний [1, 8–12].
Cимптоматические язвы следует иметь в виду при плохом заживлении язвенного
дефекта, так как в ряде случаев они характеризуются резистентностью к
противоязвенной терапии [12].
Многочисленные данные, полученные за последние годы, позволяют считать
хеликобактерную инфекцию ключевым фактором в патогенезе ЯБ. Использование
современных стандартизованных схем эрадикационной терапии способствовало
снижению частоты ТРЯ и рецидивов в последнее десятилетие. Известно, что
Нelicobacter pylori замедляет заживление язвенного дефекта, нарушая
миграцию эпителиоцитов, реэпителизацию, усиливая апоптозную активность
фибробластов lamina propria и снижая кровоток в краях и дне язв, активизируя
матриксные металлопротеиды [13–16]. H. pylori вырабатывает целый ряд
ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также цитокины,
которые активируют иммунокомпетентные клетки, обуславливая развитие хронического
воспаления [17, 18]. К факторам, обуславливающим рефрактерность к терапии, ряд
авторов относят: реинфекцию и большую устойчивость кокковых форм к воздействию
внешней среды, суперинфекцию, полиморфизм бактерий, распространение различных
мутантов с различной генетической структурой, обладающих устойчивостью к
химиотерапевтическим препаратам [19, 20–23].
Существует точка зрения, согласно которой тяжесть ЯБ не зависит от наличия
инфекции H. pylori (ей отводится ведущая роль в затяжном течении
заболевания), а замедляет репарацию мукозная микрофлора за счет усиления
воспалительно-дистрофических процессов в тканях. Мукозная флора (более 20 видов
и родов), обладающая патогенными свойствами, выявляется в 72,3% при ТРЯ и
приводит к формированию патомикробиоциноза, соответствующего дисбактериозу 3–4
степени [13, 32, 38–40].
Также не достаточно изучено влияние вирусной инфекции (вирус герпеса 1-го
типа, цитомегаловирус) на формирование ТРЯ, хотя определенная роль вирусов в
образовании язв и признается [7]. Так, висцеральная форма герпетической инфекции
мигрирует в верхние отделы желудочно-кишечного тракта со слизистой ротоглотки, в
слизистую пищевода и далее либо по блуждающему нерву. Характер течения
воспаления носит хронический рецидивирующий характер на фоне развивающейся
иммуносупрессии, что является провоцирующим фактором реактивации инфекционного
процесса. На слизистой появляются множественные овальные эрозии с
гиперемированным дном, часть из которых покрыта фибринозными пленками. С помощью
рентгенологического исследования с бариевой взвесью выявить ранние изменения
пищевода и отличить герпетическое поражение от воспаления, вызванного другими
возбудителями, невозможно. При эзофагогастроскопии находят на слизистой везикулы
и мелкие эрозии с отвесными краями, нередко покрытые фибринозными пленками.
Впоследствии эрозии увеличиваются в размерах и сливаются с образованием
множественных язв. Для постановки диагноза нужна биопсия — обычная (из края
язвы) или щеточная. На цитологической картине отмечаются характерные признаки:
баллонная дистрофия эпителия и внутриядерные эозинофильные включения, окруженные
зоной просветления; в мазках обнаруживаются гигантские эпителиальные клетки.
Диагностическое значение имеет выделение вируса в культуре клеток, что занимает
несколько дней. Противовирусные средства облегчают состояние больного и ускоряют
заживление эрозий, однако необходимо иммунокоррегирующее действие для увеличения
продолжительности периода ремиссии. В этом плане определенный практический и
теоретический интерес представляют полученные нами данные при испытании
препарата Панавир в рубцевании язвы вообще и рубцевании длительно не заживающих
язв в частности.
Панавир — российский противовирусный и иммуномодулирующий препарат
растительного происхождения, состоящий из гексозных гликозидов, назначали в дозе
5 мл 0,004% раствора для внутривенного введения в ампулах через день в течение
10 дней. На период болей в животе назначался Альмагель в дозе 15 мл 4 раза в
день за 1 час до еды. В исследование были включены 30 пациентов с ЯБ (21 мужчина
и 9 женщин), ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения, язвенная
болезнь желудка (ЯБЖ), 8 пациентов) с локализацией язв в теле или в антральном
отделе желудка (АЖ) (по 4 больных в каждой), язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки (ЯБДК, 22 пациента). Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 65
лет (средний возраст 42,3 ± 4,1 года). Длительность заболевания у больных
составила в среднем 6,8 ± 0,5 года. Оценивались сроки заживления и НР-статус
пациентов. Следует отметить, что до лечения у 4 больных (2 — с язвой в теле
желудка и 2 — с язвами в антральном отделе) язвы носили торпидный характер:
терапия блокаторами протонной помпы и гастропротекторами в адекватной дозе в
течение 2–4 месяцев не привела к заживлению язв. Назначение Панавира
сопровождалось полным рубцеванием язв тела желудка через две недели и язв АЖ
через три недели от начала терапии. Оценивая влияние Панавира на H. pylori,
обнаружили, что у 4 больных зафиксировано исчезновение H. pylori, a y 6
пациентов — уменьшение степени обсемененности H. pylori в слизистой
оболочке. Причем противомикробной активностью препарат не обладает,
следовательно, этот эффект можно связать с влиянием на иммунную систему. У тех
больных с персистенцией H. pylori, у которых иммунная система была
«готова» к тому, чтобы справиться с HP-инфекцией, влияние препарата оказалось
достаточным для того, чтобы либо уменьшить степень обсемененности H. pylori
слизистой оболочки, либо элиминировать H. pylori полностью.
Особое внимание привлекает возможность использования Панавира в лечении
больных с ТРЯ, у которых на его фоне произошло рубцевание язвы в течение
ближайших двух недель. Это вселяет надежду на то, что у больных с ТРЯ Панавир
окажется препаратом выбора. Возможной точкой приложения препарата в терапии ТРЯ
может оказаться иммунная система/вирусная инфекция, а также выявленные
антиульцерогенное и репаративное свойства Панавира, которые позволят на раннем
этапе ускорить защитные факторы слизистой желудка и значительно сократить период
рубцевания хронической язвы.
В последнее десятилетие отмечено увеличение НР-негативных форм ЯБДК, при этом
исходы лечения достоверно хуже у НР-негативных пациентов, особенно если
эрадикационная терапия назначается эмпирически [24]. Распространенность ЯБДК, не
ассоциированной с H. pylori, стала увеличиваться: от 2–3,0% в Японии и
Великобритании до 45,0% в Австралии (цит. по В. А. Исакову, И. В. Доморадскому,
2003). В России H. pylori не выявляется у 13,0–30,0% больных ЯБ; у
15,0% больных ЯБДК и 41,0% больных ЯБЖ отсутствуют значительные титры всех
фракций Ig к H. pylori [25, 26].
К причинам рефрактерности может быть отнесена неэффективность антисекреторной
терапии ИПП вследствие резистентности, быстрой метаболизации: у 9–18% пациентов
не удается достичь адекватного снижения уровня кислотообразования, что
способствует сохранению болевого синдрома и увеличению сроков рубцевания
язвенного дефекта [12, 28]. Недостаточность подавления желудочной секреции может
наблюдаться вследствие резкого увеличения кислотной продукции при гастриноме,
множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, мастоцитозе,
гиперплазии/гиперфункции антральных G-клеток. В этой ситуации показано
проведение суточной рН-метрии на фоне приема ИПП с подбором адекватной дозы
препарата, изучение уровня гастрина и количества пилорических G-клеток.
Таким образом, у части пациентов рефрактерность гастродуоденальных язв может
быть связана с неэффективностью эрадикации вследствие формирования
резистентности к антибактериальным средствам, замедлением репарации мукозной
флорой или вирусной инфекцией, недостаточным угнетением секреции соляной кислоты
и формированием HP-негативных язв.
К факторам, замедляющим рубцевание язвы, относят пожилой возраст и мужской
пол: среди больных с ТРЯ преобладают лица старше 40 лет — 72,2–80,0%,
соотношение женщины и мужчины составляет 1:6–8 [29–31]. Это связывают с большой
распространенностью среди мужчин вредных привычек (курение, злоупотребление
алкоголем) и более высокими показателями кислотообразующей функции желудка,
большей площадью язвенного дефекта [31, 33]. Другие исследователи указывают, что
у женщин в 53,8% случаев формируется атипичное течение ЯБ с медленным
рубцеванием язвы в 18,0% случаях в климактерическом периоде в связи с угасанием
гормональной активности яичников [34].
Из других факторов важная роль в формировании ТРЯ придается сопутствующей
патологии других органов пищеварения, дыхательной, эндокринной и
сердечно-сосудистой систем. Сочетание ЯБ с другой патологией создает
определенные трудности в диагностике и снижает эффективность базисной терапии.
При выборе терапии возникает необходимость учитывать ее влияние, как
положительное, так и отрицательное, на развитие полиморбидной
причинно-следственной трансформации [35–37].
Нарушение кровообращения в серозной оболочке желудка и ДК считают одним из
важных патогенетических факторов развития длительных трофических нарушений в
гастродуоденальной зоне вследствие гипоксии [41, 42].
Гипоксически-дистрофические изменения связаны с нарушением центральной и
периферической гемодинамики, влиянием продуктов перекисного окисления липидов
(ПОЛ), которые способны вызывать повышение тонуса сосудов, снижение скорости
кровотока примерно на 24,4%, усиление существующей гипоксии и как следствие —
снижение уровня гастральных муцинов [43]. У больных с ТРЯ ДК выявлены нарушения
микроциркуляции различной степени выраженности в 86,4% случаях, у больных с ТРЯ
желудка — в 81,2– 90,85% [32].
Традиционный подход к лечению ЯБ не всегда решает проблему, о чем
свидетельствует сам факт существования длительно незаживающих язв. В то же время
отмечают, что при эрадикации H. pylori язвы рубцуются быстрее и
качественнее [44]. В условиях нарастания экспансии мутагенных штаммов H.
pylori, обладающих резистентностью к действию эрадикационных средств,
необходимым условием эффективного лечения является подавление хеликобактерной
инфекции, что достигается использованием эффективных ИПП, иногда высокими дозами
их, использованием достаточных доз антибактериальных препаратов и достаточной
продолжительностью лечения [45–47].
Центральное место в лечении ЯБ занимают ИПП. Представляется целесообразным
использование следующей тактики их применения. При сохранении болевого синдрома
на 3–5 сутки от начала лечения ИПП необходимо проведение суточной
внутрижелудочной рН-метрии и фармакологической пробы с антисекреторными
препаратами для исключения рефрактерности или быстрого метаболизирования ИПП
[12]. При невозможности осуществления рН-метрической пробы у пациентов с
сохраняющимся болевым синдромом необходима смена антисекреторного средства с
назначением препарата следующего класса [48, 49]. Согласно другой точке зрения,
терапия ТРЯ должна осуществляться более высокими дозами ИПП до полного
заживления язв с поддерживающей терапией в течение года [29].
С целью оптимизации регенераторно-репаративных процессов применяют даларгин,
различные методы низкоинтенсивной лазерной терапии [50–52]. Под влиянием
лазерного излучения возрастают реологические параметры желудочной слизи: предел
упругости геля повышается в 1,5 раза, его эффективная вязкость в 1,6 раза,
отмечается рост фагоцитарной активности нейтрофилов и нормализация показателей
гуморального иммунитета с достоверным улучшением микроциркуляции в области
язвенного дефекта [52, 54, 55]. Для преодоления резистентности и повышения
эффективности лечения проводят коррекцию дисбиоза Лактобактерином, Бифиформом
[53].
При сочетанной патологии снижается эффективность базисной терапии,
исключается возможность использования монотерапии, что диктует необходимость
целенаправленного подбора медикаментов. Наиболее универсальными лекарственными
средствами считают антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, поскольку они
оказывают лечебное воздействие не только на сердечно-сосудистую систему, но и на
желудочно-кишечный тракт. Включение в терапию Коринфара и ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента, особенно в сочетании с внутривенным лазерным
облучением, является патогенетически оправданным и клинически эффективным, т. к.
ускоряет ликвидацию болевого и диспептического синдромов, сокращает сроки и
увеличивает процент рубцевания язв, способствует нормализации гемостатической,
микроциркуляторной, секреторной и моторной функции желудка [52, 56]. При ЯБ,
протекающей с артериальной гипертензией, рекомендуют Ангинин, Трентал (пентоксифиллин),
Курантил, Дипиридамол, Танакан с целью улучшения микроциркуляции.
В заключение следует отметить следующие моменты.
Необходимо общепринятое определение ТРЯ, которое может быть выработано на
основе консенсуса, широкого обсуждения в периодической печати, на очередном
съезде гастроэнтерологов. Это позволит выработать конкретный диагностический
алгоритм, сравнить предлагаемые способы лечения, разработать и оценить новые.
Лечебно-диагностические подходы на первом этапе должны опираться на
определение и эрадикацию H. pylori и адекватную кислотосупрессию, с
использованием при необходимости суточной рН-метрии. При отсутствии эффекта от
этих мероприятий вторым этапом является проведение дифференциальной диагностики
с симптоматическими язвами.
Сообщения о возможности использования новых (медикаментозных и
немедикаментозных) способов лечения (репарантов, пробиотиков, лазерной терапии,
иммуномодулирующей, противовирусной терапии и пр.) по существу не выходят за
рамки пилотных исследований. Это не позволяет рекомендовать их к использованию
вне рамок подобных испытаний.
При наличии сопутствующей патологии выбор препаратов для ее лечения должен
учитывать их возможное как негативное, так и позитивное действие на течение ЯБ.
Литература
- Окороков A. H. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1.
Диагностика болезней органов пищеварения. М., 2002. С. 560.
- Шкатова Е. Ю. Механизмы формирования торпидного течения
гастродуоденальных язв, разработка многофакторного прогнозирования и
патогенетического лечения. Автореферат дис. д.м.н. М., 2008. 48 с.
- Remacha Tomey В., Lanas Arbeloa A., Sainz Samitier R. Refractory
peptic ulcer: the pathogenic mechanisms Rev Esp Enferm Dig. 1995; 87 (6):
453–59.
- Rodriguez Hern ndez H., Sanchez Anguiano L. F., Quinones E.
Eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer and chronic
gastritis // A randomized clinical trial Rev Gastroenterol Мех. 1998; 63 (1):
21–27.
- Барановский А. Ю., Назаренко Л. И. Неблагоприятные варианты
течения язвенной болезни. СПб, 2006. С. 144.
- Lanas A., Remacha B., Sainz R., Hirschowitz B. I. Study of
outcome after targeted intervention for peptic ulcer resistant to acid
suppression therapy // Am J Gastroenterol. 2000; 95: 513–519.
- Soll A. H. Gastric, duodenal, and stress ulcer. In: Sleisinger
M., Fordtran J. eds. Gastrointestinal Disease. 5 th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 1993: 580.
- Шептулин А. А., Хакимова Д. Р. Алгоритм лечения больных язвенной
болезнью // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 2.
- Пономарев А. А., Куликов Е. П. Необычные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки. Рязань, 2003. С. 343.
- Руководство по гастроэнтерологии. Т. 1. Болезни пищевода и желудка / Под
ред. Комарова Ф. И., Гребнева А. Л., Шептулина А. А. М., 1995. С 534–550.
- Metz D. C., Fulda G. J., Olsen K. M. et al. Intravenous
esomeprazole pharmacodynam-ics in critically ill patients // Curr Med Res Opin.
2010; 26 (5): 1141–1148.
- Маев И. В., Казюлин А. Н., Дичева Д. Т., Бурагина Т. А. Факторы
риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и 12-перстной кишки //
Фарматека. 2010. № 15, с. 39–43.
- Аруин Л. И. Регенерация гастродуоденальных язв и Helicobacter
pylori. Как язва становится хронической // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 113.
- Marshall B. J. Helicobacter pylori // Amer. J. Gastroenterol.
1994. V. 89 (8). P. 116–128.
- Li H., Mellgard B., Helander H. F. Inoculation of VacA- and CagA-
Helicobacter pylori delays gastric ulcer healing in the rat //
Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1997. V. 32 (5). P. 439–444.
- Keto Y., Ebata М,. Okabe S. Pharmacological study on the
pathological changes of the gastric mucosa in Helicobacter pylori-infected
Mongolian gerbils // Nippon Yakurigaku Zasshi. 2001. V. 118 (4). P. 259–268.
- Graham D. Y. Helicobacter pylori in the pathogenesis of duodenal
ulcer: interaction between duodenal acid load, bile, and Helicobacter
pylori // Am. J. Gastroenterol. 2000. V. 95 (1). P. 87–91.
- Atherton J. C. et al. Clinical and pathological importance of
heterogeneity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobacter
pylori // Gastroenterology. 1997. V. 112 (1). P. 92–99.
- Gebel J. et al. Disinfectant activity against different
morphological forms of Helicobacter pylori: first results // J. Hosp.
Infect. 2001. V. 48. Suppl A. P. 58–63.
- Monstein H. J., Jonasson J. Differential virulence-gene mRNA
expression in coccoid forms of Helicobacter pylori // Biochem Biophys
Res Commun. 2001. V. 285 (2). P. 530.
- Han S. R. et al. Helicobacter pylori: clonal population
structure and restricted transmission within families revealed by molecular
typing // J. Clin. Microbiol. 2000. V. 38 (10). P. 3646–3651.
- Lin L. F. et al Comparative genomics of the restrictions/modification
systems in Helicobacter pylori // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001.
V. 98 (5). P. 2740.
- Megraud F. Epidemiology of antimicrobial resistance implications
for treatment failure // H. pylori resistance and management
strategis. World Congress of Gastroenterology. Montreal, 2005.
- Sugiyama T. et al. Attributable risk of H. pylori in
peptic ulcer disease: does declining prevalence of infection in general
population explain increasing frequency of non-H. pylori ulcers? // Dig. Dis.
Sci. 2001. V. 46 (2). P. 307.
- Гриневич В. Б. и др. Особенности язвенной болезни, не связанной с
Helicobacter pylori // Терапевтический архив. 2002. № 2. С. 2427.
- Бутов М. А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 5. С. 5–9.
- Исаков В. А., Домарадский И. В. Хеликобактериоз М.: ИД
Медпрактика-М, 2003. 412 с.
- Labenz J., Leverkus F., Borsch G. Omeprazole plus amoxicillin for
cure of Helicobacter pylori infection. Factors influencing the
treatment success // Scand. J. Gastroenterol. 1994. V. 29. P. 1070–1075.
- Соколова Г. Н. и соавт. Осложненная форма хронической язвы
желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 4. С.
14–20.
- Ступин В. А. и соавт. Особенности течения язвенной болезни в
пожилом возрасте // Лечащий Врач. 2000. № 3. С. 54–55.
- Молчанова Ж. И. Особенности клиники, диагностики и лечения
труднорубцующихся язв желудка: автореф.дисс.. канд. мед. наук. М., 1989. 25 с.
- Преображенский В. Н. и соавт. Роль Campylobacter pylori и
мукозной микрофлоры в патогенезе длительно незаживающих язв желудка //
Терапевтический архив. 1991. № 2. С. 19–21.
- Шептулин А. А., Молчанова Ж. И. Труднорубцующиеся язвы желудка
// Клиническая медицина. 1991. № 3. С. 34–38.
- Орловский В. Ф., Медведев В. Н. Особенности клинического течения
и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин //
Терапевтический архив. 1991. № 2. С. 9–12.
- Минушкин О. Н. и соавт. Язвенная болезнь. М., 1995. 196 с.
- Чорбинская С. А. и соавт. Некоторые особенности длительно
незаживающих гастродуоденальных язв у больных с сочетанной язвенной болезнью и
ИБС // Перспективные проблемы гастроэнтерологии. М., 1994. С. 138–139.
- Смирнова Л. Е. Влияние артериальной гипертензии на течение
язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №
5. С. 172–173.
- Аруин Л. И. Качество заживления гастродуоденальных язв:
функциональная морфология. Роль методов патогенетической терапии //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. № 5. С. 40–49
- Чернин В. В. Язвенная болезнь. Тверь, 2000. 359 с.
- Базлов С. Н., Сергеев С. А. Особенности микрофлоры
гастродуоденальной зоны при язвенной болезни в различных возрастных группах //
Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 1–2. С. 9.
- Лазебник Л. Б. и соавт. Роль висцерального кровотока при
заболеваниях органов пищеварения // Клиническая геронтология. 2005. Т. 11. №
9. С. 73.
- Kalia N. et al. Studies of gastric mucosal microcirculation //
Gut. 1997. V. 40. P. 31–35.
- Опарин А. Г., Опарин А. А. Окислительный стресс в механизме
реализации психосоматических расстройств при дуоденальной язве у студентов //
Терапевтический архив. 2005.
- Imaizumi H. et al. Effects of Helicobacter pylori
eradication therapy on the healing process of peptic ulcers // Nippon Rinsho.
1999. V. 57 (1). P. 167–72.
- Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе
ассоциированных с Helicobacter pylori. Третье Московское соглашение, 4 февр.
2003 г. Под ред. Л. Б. Лазебника и Ю. В. Васильева // Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология. 2005. № 3. С. 1–4.
- Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. Guidelines for the
Management of Helicobacter Pylori Infection // European Gastroenterology
Review. 2005.
- Ивашкин В. Т. и соавт. Рекомендации по диагностике и лечению
язвенной болезни: пособие для врачей. М., 2005. 30 с.
- McKeage K., Blick S. K., Croxtall I. D. et al. Esomeprazole: a
review of its use in the management of gastric acid-related diseases in adults
// Drugs. 2008, 68 (11): 1571–607.
- Katz P. O., Castell D. O., Chen Y. et al. Intragastric acid
suppression and pharmacokinetics of twice-daily esomeprazole: a randomized,
three-way crossover study // Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20 (4): 399–406.
- Циммерман Я. С., Ведерников В. Е. Хронические гастродуоденальные
эрозии: клинико-патогенетическая характеристика, классификация,
дифференцированное лечение // Клиническая медицина. 2001. № 6. С. 30–36.
- Козлов В. И., Буйлин В. А. Лазеротерапия с применением АЛТ
«Мустанг». Под ред. O. K. Скобелкина. М.: «Аспект Пресс», 1995. 143 с.
- Афончиков Ю. В. Применение низкоэнергетического лазерного
излучения в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки с сопутствующей ишемической болезнью сердца: автореф. дис.. канд. мед.
наук. М., 1993. 22 с.
- Яковенко Э. П. и соавт. Влияние пробиотика бифиформа на
эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori // Терапевтический архив.
2006. № 2. С. 21–26.
- Горбань В. В., Пономарева Е. П. Влияние лазерного излучения на
функциональные параметры слизистой оболочки желудка и заживление
гастродуоденальных язв // Физиология и патология пищеварения. Краснодар, 2002.
С. 42–43.
- Матюшичев В. Б., Солдатов А. И. Факторы эффективности лечения
дуоденальных язв светом лазера на парах меди // Российский
гастроэнтерологический журнал. М., 2000. № 2. С. 37–40.
- Калинин А. В. и соавт. Хронический абдоминальный ишемический
синдром и сочетанные с ним заболевания: особенности клиники, диагностики и
лечения // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6.
С. 19–23.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач