Клинические аспекты антибиотикотерапии острого синусита
Е. В. Носуля, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
Острые воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух (ОНП) являются
актуальной проблемой современной оториноларингологии и клинической медицины в
целом. Во многом это связано с высоким уровнем распространенности этих
заболеваний и их активной ролью в формировании тяжелых осложнений, диагностика и
лечение которых зачастую требуют междисциплинарного подхода [1]. Одним из
наиболее частых вариантов неблагоприятного развития синусита является
возникновение орбитальных осложнений, частота которых достигает от 0,8–1,5% до
3,5% с тенденцией к нарастанию в последние годы [2, 3]. Сообщается и о более
высоких показателях встречаемости орбитальных риносинусогенных осложнений,
которые диагностируются у 3–5% взрослых с воспалительными заболеваниями ОНП и у
0,8–8% детей [4]. По другим данным, этот показатель при воспалительных
заболеваниях ОНП достигает 6,6–12,4%, не обнаруживая заметной тенденции к
снижению [5, 6].
Обращает на себя внимание высокая частота диагностических ошибок при
обследовании таких больных, в связи с чем более 70% пациентов с
риносинусогенными осложнениями не получают своевременной адекватной терапии, а
при госпитализации у них определяются показания к экстренному хирургическому
вмешательству [7–9].
Наряду с анатомо-физиологическими предпосылками важное значение в
формировании синусита имеет характер возбудителя. Наиболее распространенными
патогенами при этом заболевании является так называемое «адское трио» —
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis
[10]. Реже при остром синусите определяются S. pyogenes, S. aureus
[11].
Ключевыми этапами развития инфекционного процесса в полости носа и ОНП
является адгезия возбудителя к респираторному эпителию, нарушение барьерных
функций слизистой оболочки с последующей эпителиальной инвазией патогенов. На
этом фоне происходит активация гуморальных и клеточных факторов антиинфекционной
защиты, запускается каскад воспалительных изменений, проявляющихся достаточно
характерной локальной и общей симптоматикой.
Несомненную актуальность в этих случаях приобретает своевременное
эндоскопическое обследование таких пациентов, в ходе которого можно не только
уточнить выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки, но и оценить
состояние внутриносовых анатомических структур. Стойкие нарушения вентиляции
носа и ОНП, угнетение мукоцилиарного транспорта в местах контакта противолежащих
участков слизистой оболочки не только облегчают возникновение патологического
процесса в ОНП на фоне острого респираторного заболевания (ОРЗ), но и создают
реальные предпосылки к затяжному и/или осложненному течению синусита. При этом
на фоне угнетения местной и общей противомикробной защиты продолжается снижение
барьерной функции слизистой оболочки носа и ОНП, изменение микроэкологии верхних
дыхательных путей, что способствует трансэпителиальной миграции бактерий,
дальнейшему проникновению микроорганизмов и токсинов в лимфу и кровь. Таким
образом, нарушение локальных механизмов защиты и микробная контаминация
слизистой оболочки носа и параназальных синусов является важным условием
формирования и распространения системной воспалительной реакции.
Выраженность воспалительных изменений лежит в основе определения тяжести
течения синусита. По сути, речь идет об оценке интенсивности инфекционного
воздействия на организм. Однако не следует забывать, что обычно при этом
анализируются неспецифические признаки заболевания — заложенность носа,
слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, головная боль,
ощущение тяжести в носолицевой области, повышение температуры тела, недомогание,
слабость, в равной степени характерные как для синусита, так и для острой
респираторной инфекции.
Поэтому важным разделом диагностического обследования и определения степени
тяжести заболевания является анализ характера и распространенности
патологического процесса в параназальных синусах — наличие пристеночных отечных
изменений слизистой оболочки ОНП, гомогенного снижения прозрачности и/или уровня
жидкости в пазухе, деструкции костных стенок ОНП, локализации воспаления в одной
(моносинусит), нескольких (полисинусит) или во всех (пансинусит) пазухах.
Эти данные могут представлять определенную ценность с точки зрения оценки
риска осложненного течения синусита. Как показали наши наблюдения, риногенные
орбитальные осложнения несколько чаще возникают у пациентов с двусторонней
локализацией воспалительного процесса в ОНП. При этом наиболее характерны в этих
случаях сочетания этмоидита и верхнечелюстного синусита. В частности,
двусторонний верхнечелюстной синусит с этмоидитом имел место у 44,7% больных с
риногенными орбитальными осложнениями, односторонний верхнечелюстной синусит с
этмоидитом — у 21%, двусторонний верхнечелюстной синусит с односторонним
этмоидитом — у 2,6%. С учетом этих обстоятельств важное значение приобретают
вопросы диагностики синусита, в частности рентгенография/компьютерная томография
(КТ) ОНП, позволяющие верифицировать наличие, характер и распространенность
процесса в околоносовых пазухах. Особое значение визуализация ОНП приобретает
при нечеткой клинической симптоматике, неясном болевом синдроме.
Таким образом, диагностика и оценка тяжести течения синусита должны
базироваться не только на данных клинического обследования (анализ жалоб и
анамнестических сведений), но и результатах специальных методов — эндоскопии
носа, рентгенографии/КТ ОНП. В известной степени это противоречит современным
рекомендациям об отсутствии необходимости проводить рентгенологическое
обследование или компьютерную томографию придаточных пазух в «обычных» ситуациях1.
Не преувеличивая возможности рентгенологического/КТ-исследования в плане
дифференциальной диагностики вирусного и бактериального синусита, следует
подчеркнуть высокую информативность этого метода с точки зрения распознавания
синусита, планирования объемов и характера лечения воспалительного процесса в
ОНП.
С точки зрения лечения острого синусита ключевое значение имеет проблема
антибактериальной терапии. Представляя собой вполне закономерный этап эволюции
взглядов на способы и методы лечения синусита, антибактериальная терапия до
настоящего времени не теряет своей актуальности и является предметом дискуссий.
Судя по всему, известный вопрос: «Что, сколько, когда и куда?» применительно к
антибактериальной терапии острого синусита все еще далек от своего решения.
Несмотря на обилие публикаций, нет полной ясности в сроках начала
антибактериальной терапии. Рекомендации начинать антибактериальную терапию
острого синусита спустя 5–7 дней после появления первых симптомов ОРЗ, когда
более вероятна бактериальная природа воспаления в ОНП, весьма условны, так как
четкие клинические критерии вирусной/бактериальной этиологии синусита
отсутствуют. Следует признать, что участие бактериальной инфекции (в виде
монофлоры, микробных или вирусно-микробных ассоциаций) в развитии
воспалительного процесса в ОНП нельзя исключить на любом этапе заболевания. Как
известно, более чем у трети (38,5%) больных клинические проявления
орбитального/внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней
после появления первых признаков ОРЗ (О. В. Дерюгина, Ф. И. Чумаков, 2001).
Поэтому при наличии достаточных оснований для диагностики синусита вопрос о
начале антибактериального лечения следует решать индивидуально, исходя из
конкретной клинической ситуации.
В практическом отношении необходимо учитывать и растущие масштабы
резистентности этиологически значимых возбудителей острого синусита к
антибиотикам [12, 13]. Именно это обстоятельство часто является определяющим при
выборе антибиотика, его дозировки и путей введения. В настоящее время
антибиотикорезистентность рассматривается в качестве основной причины
недостаточной эффективности антибактериальной терапии острого синусита.
Значительные изменения в профиле микробной резистентности отмечаются у S.
pneumoniae. Устойчивость пневмококков к бета-лактамным антибиотикам связана
с изменением пенициллиносвязывающих белков, которые являются ферментами,
обеспечивающими строительство клеточной стенки бактерий.
Ситуация усугубляется тем, что пенициллинорезистентные пневмококки часто
демонстрируют одновременную устойчивость к макролидам, ко-тримоксазолу,
тетрациклинам и в отдельных случаях — к цефалоспоринам III поколения (цефотаксим,
цефтриаксон). Только за период с 1994 по 1999 год резистентность пневмококков к
макролидам выросла в США почти в три раза. Рост резистентности пневмококков к
макролидам объясняют, в первую очередь, наличием гена mefE, обуславливающего
эффлюкс (активное выведение) макролидов из клетки. В четырех исследованиях,
опубликованных в 90?х гг., показано, что более 30% штаммов S. pneumoniaе
отличались умеренной устойчивостью к пенициллину, по сравнению с 0,02% в 1979 по
1987 гг. [14].
Отмечается высокий уровень (в общей сложности 72,4% обследованных)
колонизации пневмококком верхних дыхательных путей детей дошкольного возраста.
При этом пенициллинрезистентные штаммы S. pneumoniaе обнаруживаются у 36,3%
детей, а пневмококки с множественной лекарственной устойчивостью — у 34,1% [16].
В ретроспективном исследовании «случай-контроль», целью которого было
определение факторов риска у детей с пневмонией, вызванной относительно или
полностью резистентными к пенициллину штаммами S. pneumoniaе, показано,
что устойчивые к пенициллину штаммы пневмококка статистически чаще изолируются у
пациентов, получавших антибиотики в течение месяца до заболевания [15].
Использование пневмококковой вакцины хотя и сопровождается снижением
высеваемости серотипов S. pneumoniaе, включенных в вакцину, но не
отражается на уровне колонизации пневмококком верхних дыхательных путей
(носоглотки) или частоте обнаружения пенициллинрезистентных штаммов этого
микроба. Подчеркивается, что 20% выделенных штаммов S. pneumoniaе были
устойчивы к трем и более антибиотикам [17].
Схожая ситуация наблюдается и в отношении распространенности
антибиотикорезистентных штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella
catarrhalis [12, 18, 19].
Совершенно очевидно, что лечение острого синусита предполагает использование
комплекса мероприятий, среди которых важное место занимает антибактериальная
терапия. Многолетний опыт применения антибиотиков при лечении острого синусита,
обобщенный в систематическом Кокрейновском обзоре (2000 г.), свидетельствует о
достоверно большей эффективности антибиотиков в сравнении с плацебо [20]. При
неосложненном течении острого синусита препаратом выбора является Амоксициллин,
который активен в отношении этиологически значимых возбудителей острого
синусита, включая и умеренно-устойчивые штаммы S. pneumoniae.
К сожалению, антибактериальная активность этого препарата при остром синусите
ограничивается штаммами H. influenzae или M. catarrhalis,
продуцирующими бета-лактамазы. В этих случаях препаратом выбора является
амоксициллин/клавуланат. В последние годы перечень традиционных
антибактериальных средств пополнился высокодозными и/или пролонгированными
формами антибиотиков (Аугментин СР и Аугментин EC). Целесообразность их
применения хорошо иллюстрируется результатами применения высоких доз
амоксициллина/клавуланата (90 мг/кг/сут по амоксициллину) в течение 5 днеи у
детеи с носительством резистентного пневмококка. При этом наблюдалась более
высокая бактериологическая эффективность лечения, чем при 10?дневном применении
амоксициллина по 40 мг/сут [21]. Применение препарата Аугментин CР при
эмпирической терапии у взрослых пациентов (с 16 лет) позволяет достигать высокой
бактериологической эффективности не только при лечении заболеваний дыхательных
путей, вызванных микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы, но также
резистентными штаммами пневмококка.
Клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата в форме с замедленным
высвобождением (Аугментин СР) у взрослых пациентов с пневмонией, вызванной
резистентными штаммами, составляет 97,7% и 93,1% — у больных пневмонией,
вызванной чувствительными штаммами. В общем итоге эффективность препарата при
лечении внебольничной пневмонии превышала 87% [22].
Таким образом, являясь составной частью комплексной терапии острого синусита,
антибиотики вносят существенный вклад в повышение эффективности лечения этого
заболевания. Очевидно, что высокодозная форма амоксициллина/клавуланата с
улучшенной фармакокинетикой, содержащей 1 г амоксициллина/62,5 мг клавуланата в
1 таблетке (по 2 табл. 2 раза в день или 4 г амоксициллина/250 мг клавуланата в
сутки) для пациентов старше 16 лет позволяет рассматривать этот антибиотик в
качестве эффективного средства лечения острого синусита. В детской практике (у
детей с 3 мес. до 12 лет/40 кг веса) применима высокодозная форма Аугментин ЕС
600/42,9 мг амоксициллина/клавуланата в 5 мл при режиме применения 90 мг/кг/сут
по амоксициллину в 2 приема. Применение современных высокодозных форм
амоксициллина/клавуланата, в свою очередь, сохраняет перспективы дальнейшего
использования бета-лактамных антибиотиков при воспалительных заболеваниях ОНП в
эру антибиотикорезистентности.
Литература
- Gallagher R. M., Gross C. W., Phillips C. D. Suppurative
intracranial complications of sinusitis // Laryngoscope. 1998. 108 (11 Pt 1).
1635. P. 1642.
- Сыртланов А. Р. Хирургические методы лечения риногенных
орбитальных осложнений у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара, 2002.
- Гюсан А. О., Кубанова А. А., Узденова Р. К. Риносинусогенные
орбитальные осложнения: распространенность и принципы лечения // Вестн.
оторинолар. 2010. 4. С. 64–67.
- Stojanovic J., Ilic N., Belic B., Zivic L. Orbital complications
of rhinosinusitis // Acta. Chir. Iugosl. 2009. 56 (3). P. 121–125.
- Пискунов С. З., Тарасов И. В., Медведкова И. Г. Лечебная тактика
при риногенных орбитальных осложнениях // Российская ринология. 1995. № 2. С.
48–49.
- Дерюгина О. В., Чумаков Ф. И. Орбитальные и внутричерепные
осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у взрослых и
детей. М.: МОНИКИ, 2001.
- Добромыльский Ф. И., Щербатов И. И. Придаточные пазухи носа и их
связь с заболеваниями глазницы и слезоотводящих путей. М., 1961.
- Гаращенко Т. И., Денисова О. А. Возрастные особенности
хирургического лечения риносинусогенных орбитальных осложнений у детей //
Российская ринология. 2003. 2. 70.
- Денисова О. А., Гаращенко Т. И. Значение эндоскопии в
хирургическом лечении риносинусогенных осложнений у детей / Мат. XVIII съезда
оториноларингологов России. т. 1. СПб, 2011. 214–216.
- Van Cauwenberge P. B., Vander Mijnsbrugge A. M., Ingels K. J. The
microbiology of acute and chronic sinusitis and otitis media: a review // Eur.
Arch. Otorhinolaryngol. 1993. 250. Suppl. 1. S. 3–6.
- Страчунский Л. С., Богомильский М. Р. Антибактериальная терапия
синусита у детей. Актуальные вопр. Оториноларингологии детского возраста в
фармакотерапии болезней ЛОР-органов. М., 2001. С. 17–21.
- Jacobs M. R. Respiratory tract infection: epidemiology and
surveillance // J. Chemother. 1997. 9. Suppl 3. 10–17.
- Leggiadro R. J. Antibiotic therapy for otitis media // Seminars
in Pediatric Infectious Diseases 1998. 9. 310–313.
- Bluestone C. D. Otitis media. In: Johnson J. T, Yu V. L., editors,
Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. W.
B. Saunders Сompany, 1997.
- Tan T. Q., Mason E. O. Jr, Kaplan S. L. Penicillin-resistant
systemic pneumococcal infections in children: a retrospective case-control
study//Pediatrics. 1993. 92 (6). 761–767.
- Korona-Glowniak I., Niedzielski A., Malm A. Upper respiratory
colonization by Streptococcus pneumoniae in healthy pre-school children in
south-east Poland // Int. J. Pediatr. Otorhinokaryngol. 2011. Sept 20. [Epud
ahead of print].
- Finkelstein J. A., Huang S. S., Daniel J., Rifas-Shiman S. L. et
al. Antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in the heptavalent
pneumococcal conjugate vaccine era: predictors of carriage in a multicommunity
sample // Pediatrics. 2003. 112 (4). 862–869.
- Tudose C, Bumbacea D., Bogdan M., Grupului B. Antibiotic
resistance of S. pneumoniae and H. influenzae strains isolated from patients
with community acquired respiratory tract infections. (BACTRO multicenter,
multidisciplinary study) // Pneumologia. 2011. 60 (1), 30–35.
- Zhanel G. G., Palatnick L., Nichol K. A., Low D. E., Hoban D. J.
CROSS Study Group. Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae and
Moraxella catarrhalis respiratory tract isolates: results of the Canadian
Respiratory Organism Susceptibility Study, 1997 to 2002 // Antimicrob. Agents.
Chemother. 2003. 47 (6). 1875–1881.
- Сидоренко С. В., Гучев И. А. Антибактериальная терапия синусита:
современный взгляд на проблему // Consilium medicum. Инфекции и антимикробная
терапия. 2004. Т. 06. № 1.
- Nasrin D., Collignon P. J., Roberts L., Wilson E. J., Pilotto L. S.,
Douglas R. M. Effect of lactam antibi- otic use in children on
pneumococcal resistance to penicillin: prospec- tive cohort study // BMJ.
2002. 324. 28.
- Riley L. Amoxicillin-clavulanate may be suitable for CAP //
Infectious Diseases News. 2005. 28.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач