Хроническая сердечная недостаточность

Лечение пациентов с симптомной ХСН со сниженной ФВ [1 ].

Было показано, что нейрогормональные антагонисты (ИАПФ, спиронолактон, БАБ ) улучшают выживаемость у пациентов с HFrEF и рекомендуются для лечения каждого пациента с HFrEF, если нет противопоказаний. Недавно было показано, что новое соединение (LCZ696), объединяющее фрагменты ингибитора БРА (валсартан) и неприлизина (NEP) (сакубитрил), превосходит ИАПФ (эналаприл) в снижении риска смерти и госпитализации по поводу ХСН. в одном испытании со строгими критериями включения / исключения.　Поэтому рекомендуется использовать сакубитрил / валсартан для замены ИАПФ у амбулаторных пациентов с HFrEF, которые остаются симптоматическими, несмотря на оптимальную терапию, и которые соответствуют этим критериям исследования.　Доказано, что БРА не снижают смертность у пациентов с HFrEF, и их применение должно быть ограничено пациентами с непереносимостью ИАПФ или теми, кто принимает ИАПФ, но не переносит спиронолактон. Ивабрадин снижает повышенную частоту сердечных сокращений, часто наблюдаемую при HFrEF, а также улучшает результаты, и его следует учитывать при необходимости. Вышеуказанные препараты следует применять в сочетании с диуретиками у пациентов с симптомами и / или признаками застойных явлений.　Использование диуретиков следует модулировать в соответствии с клиническим статусом пациента.

Табл. Лечение больных ХСН со сниженной ФВ [1].

Табл. Основные группы препаратов и их дозы для лечения ХСН [1].

Ивабрадин, в отличие от других препаратов, повышает риск развития пароксизмальной ФП.

Табл. БАБ рекомендуются для лечения больных с систолической ХСН [7 ].

Табл. Диуретики, БАБ, ИАПФ/БРА рекомендуются для лечения больных ХСН со сниженной ФВ [7 ].

Необходимость назначения диуретиков [8 ] больным ХСН с признаками задержки жидкости ни у кого не вызывает сомнений. Их эффективность доказана многолетним опытом успешного применения. Диуретики “заведомо” относят к уровню доказательности А, так как проведение плацебо-контролируемых исследований с ними было бы неэтичным. В результате применения диуретиков у пациента быстро уменьшается выраженность одышки, отеки, увеличивается толерантность к физической нагрузке. Диуретики облегчают работу сердечной мышцы, уменьшая давление наполнения ЛЖ, что ведет к увеличению сердечного выброса, улучшению перфузии миокарда, а также к уменьшению объемов камер сердца и степени клапанной регургитации. Мочегонные лекарственные средства принято классифицировать по механизму действия, скорости наступления и длительности эффекта, влиянию на кислотно-основное состояние (КОС). В зависимости от механизма действия диуретики подразделяют на:

• ингибиторы карбоангидразы;
• осмотические диуретики;
• “петлевые” диуретики (усиливающие выведение из организма главным образом Na⁺, Cl^–);
• тиазиды и тиазидоподобные диуретики (усиливающие выведение из организма главным образом Na⁺, К⁺, Cl^–);
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
• ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые АА, калийсберегающие рецепторы).

　Первые две группы препаратов играют важную роль в лечении пациентов с неврологической патологией: маннитол успешно используется для профилактики и лечения отека мозга, в то время как ацетазоламид обладает противосудорожной активностью. Основные группы мочегонных средств, применяемых в лечении ХСН, их дозы и наиболее частые побочные эффекты представлены в таблице.

Группа “петлевых” диуретиков получила свое название в связи с их “точкой приложения” – эти препараты блокируют реабсорбцию ионов Cl^–, а также Na⁺, К⁺ в восходящей части петли Генле, вследствие чего уменьшается реабсорбция воды. Наиболее распространенные представители этого класса – фуросемид, торасемид и этакриновая кислота. “Петлевые” диуретики по силе своего мочегонного действия превосходят другие группы мочегонных средств, поэтому их использование лежит в основе лечения отечного синдрома при ХСН. Современный взгляд на диуретическую терапию больных ХСН подразумевает две фазы лечения . На первом этапе, когда пациент находится в состоянии декомпенсации (т.е. имеется застой большого количества жидкости в организме), проводится форсированный диурез. В этот период доза “петлевого” диуретика должна обеспечивать выделение пациентом на 800–1000 мл больше жидкости за сутки, чем он употребляет (и соответствующее уменьшение массы тела). Второй этап – поддерживающий, доза диуретика должна обеспечивать стабильную массу тела больного и умеренный положительный диурез (на 200 мл больше, чем он выпивает).

Рациональным обоснованием применения БАБ [9] в лечении ХСН является блокада САС, которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больныхс декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов . Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, преобладающими становятся негативные дезадаптивные свойства катехоламинов [373–375]. В связи с этим применение БАБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной ХСН II –IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения БАБ в лечении больных ХСН – это улучшение прогноза и снижение смертности. В настоящее время доказано, что БАБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН – РААС, эндотелиновую систему и систему цитокинов. Таким образом, БАБ в лечении ХСН – это не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на β-адренергические рецепторы (хотя это очень важно), но и комплексные нейрогормональные модуляторы, оптимально дополняющие эффекты иАПФ.

Негативные последствия гиперактивации САС максимально проявляются в результате чрезмерной стимуляции β1‑рецепторов, поэтому применение β1селективных (часто ошибочно используется термин кардиоселективных) БАБ в лечении больных ХСН вполне обосновано и эффективно. Хотя имеются предположения, что использование БАБ с дополнительными свойствами, например, β1-, β2-, α1‑блокатора карведилола или высокоселективного БАБ небиволола, одновременно увеличивающего

синтез оксида азота в эндотелиальных клетках, может быть более эффективным за счет дополнительных вазодилатирующих свойств . Однако данные реальной практики этого не подтверждают.

К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность:

• уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

• уменьшать число гибернированных (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

• при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

• повышать плотность и аффинность β-адренорецепторов, которые резко снижены у больных ХСН;

• уменьшать гипертрофию миокарда;

• снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения БАБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных ХСН;

• уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;

• несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

• оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти. Таким образом, наряду с улучшением прогноза, БАБ

уменьшают степень ремоделирования сердца, то есть оказывают кардио-протективное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и снижать число госпитализаций . Главным же негативным свойством в течение многих лет, препятствующим включению БАБ в число основных препаратов для лечения ХСН, считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН. В настоящее время доказана некая двухфазность влияния БАБ на центральную гемодинамику у больных ХСН .Действительно, в первые 2 недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать. Но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ (карведилол) при длительном применении позволяют добиваться бoльшего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды) .

Табл. Рекомендации класса IA больным ХСН со сниженной ФВ. Девайсы и реваскуляризация [7].

Больным ХСН с высокой степенью АВ блокады рекомендуется CRT. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется пациентам с нестабильной гемодинамикой и документально подтвержденными желудочковыми нарушениями ритма, как правило пациентам с симптоматической ХСН, ФВ менее 35%, для снижения риска внезапной смерти и общей смертности. CRT рекомендуется больным с симптоматической ХСН на фоне синусового ритма с уширением QRS более 150 мс и БЛНПГ, ФВ менее 35%, для уменьшения симптомов и смертности.

Диагноз HFpEF остается сложным.　LVEF нормален, а признаки и симптомы ХСН　 часто неспецифичны и плохо различают сердечную недостаточность и другие клинические состояния. Диагноз хронической HFpEF, особенно у типичного пожилого пациента с сопутствующими заболеваниями и без явных признаков перегрузки объемом является громоздким, и подтвержденный золотой стандарт отсутствует.　Чтобы улучшить специфичность диагностики HFpEF, клинический диагноз должен быть подкреплен объективными показателями сердечной дисфункции в покое или во время упражнений.　Диагноз HFpEF требует выполнения следующих условий: первоначальная оценка состоит из клинического диагноза, совместимого с алгоритмом, представленным выше, и оценки LVEF с помощью эхокардиографии.　Предел 50% для диагностики HFpEF является произвольным;　пациенты с LVEF между 40 и 49% часто классифицируются как HFpEF . Мы определяем HFpEF как LVEF ≥50% и считаем пациентов с LVEF между 40 и 49% серой областью, которая может быть обозначена как HFmrEF.　Клинические признаки и симптомы сходны для пациентов с HFrEF, HFmrEF и HFpEF.　 ЭКГ в покое может выявить такие нарушения, как ФП, гипертрофия ЛЖ и нарушения реполяризации.　При нормальной концентрации в плазме BNP <35 ​​пг / мл и / или NT-proBNP <125 пг / мл диагноз HFpEF, HFmrEF или HFrEF маловероятен.

• Наличие симптомов и / или признаков сердечной недостаточности.
• «Сохраненная» ФВ (определяется как LVEF ≥50% или 40–49% для HFmrEF)
• Повышенные уровни NP (BNP> 35 пг / мл и / или NT-proBNP> 125 пг / мл)
• Объективное свидетельство других функциональных и структурных изменений сердца, лежащих в основе ХСН.
• В случае неопределенности может потребоваться стресс-тест или инвазивное измерение повышенного давления наполнения ЛЖ для подтверждения диагноза .

Хотя существует четкое согласие с тем, что для диагностики HFrEF требуется LVEF <40%, точное определение HFpEF менее ясно. Согласно определению, для диагностики HFpEF требуется LVEF ≥50%, тогда как считается, что у пациентов с LVEF от 40 до 49% имеется HFmrEF .　Пациенты с HFmrEF обычно включались в испытания HFpEF. По мере появления новых данных и анализов можно будет дать рекомендации для каждого фенотипа в отдельности.

В клинической практике и клинических испытаниях, по сравнению с пациентами с HFrEF, в настоящее время только немного меньше пациентов с HFpEF и HFmrEF получают диуретики, бета-блокаторы, ИАПФ, БРА. Это может отражать лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертензия, ИБС и ФП, или экстраполяцию результатов испытаний, проведенных для этих состояний, на лечение больных ХСН со сниженной ФВ.

Патофизиология, лежащая в основе HFpEF и HFmrEF, является гетерогенной, и они связаны с различными фенотипами, включая различные сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (например, ФП , артериальная гипертензия, легочная гипертензия) и не сердечно-сосудистые заболевания [диабет, хроническая болезнь почек, анемия, дефицит железа, ХОБЛ и ожирение. По сравнению с пациентами с HFrEF, госпитализации и смерти у пациентов с HFmrEF / HFpEF с большей вероятностью будут не сердечно-сосудистыми. Поэтому пациентов следует обследовать на наличие сердечно-сосудистых и не сердечно-сосудистых сопутствующих заболеваний, которые, если они присутствуют, должны проводиться с помощью вмешательств, которые, как было показано, улучшают симптомы, самочувствие или исходы, связанные с этой сопутствующей болезнью, а не усугубляют ХСН.

До сих пор не было доказано, что лечение снижает заболеваемость или смертность у пациентов с HFpEF или HFmrEF. Тем не менее, поскольку эти пациенты часто являются пожилыми людьми с выраженными симптомами и часто имеют низкое качество жизни  важной целью терапии может быть ослабление симптомов и улучшение самочувствия.　

Диуретики обычно улучшают застойные явления, если они присутствуют, тем самым улучшая симптомы и признаки ХСН. Доказательства того, что диуретики улучшают симптомы, сходны по всему спектру ФВЛЖ. Доказательств того, что бета-адреноблокаторы и спиронолактон улучшают симптомы у этих пациентов, недостаточно. Существуют противоречивые данные об улучшении симптомов у пациентов, получавших БРА (улучшение было только у кандесартана в классе NYHA) и ИАПФ.

Для пациентов с синусовым ритмом есть некоторые доказательства того, что небиволол, дигоксин, спиронолактон и кандесартан могут уменьшить госпитализации по поводу ХСН. Для пациентов с ФП бета-адреноблокаторы не эффективны, а дигоксин не изучен. Доказательства в поддержку ИАПФ, БРА неубедительны.

Испытания ИАПФ, БРА, БАБ, спиронолактонa не смогли снизить смертность у пациентов с HFpEF или HFmrEF. Тем не менее, у пожилых пациентов с HFrEF, HFpEF или HFmrEF небиволол снижал комбинированную конечную точку смерти или сердечно-сосудистой госпитализации, без значительного взаимодействия между эффектом лечения и исходным LVEF.　

Табл. Лечение больных ХСН с сохраненной ФВ [1].

Лечение пациентов с бессимптомной ХСН и сниженной ФВ.

В эту клиническую группу входят больные, у которых по данным инструментального исследования выявлено уменьшение величины ФВ　ЛЖ, но которые не обращаются к врачу по поводу типичных для ХСН жалоб, не имеют явных　объективных признаков застойной СН и не получают лечения по поводу ХСН [3 ].

Хотя в разных эпидемиологических исследованиях использовали различные критерии систолической дисфункции ЛЖ, распространенным ее ЭХОКГ-критерием является величина ФВ ЛЖ <40%. Распространенность установленной по данному критерию бессимптомной дисфункции (БСД) ЛЖ в популяции взрослых колеблется, по данным разных исследований, от 0,9 до 3,4%, что является сопоставимым с распространенностью клинически выраженной ХСН. Распространенность БСД ЛЖ значительно выше среди мужчин (в 2–4 раза по сравнению с женщинами), среди лиц пожилого возраста и у пациентов с ранее установленным диагнозом ИБС (4–8,5%).

При проспективном наблюдении ежегодно регистрируют появление клинически выраженной ХСН у 5–20% пациентов с БСД ЛЖ; ежегодно умирают 5,1–10,5% лиц с БСД ЛЖ. Указанный уровень смертности занимает промежуточное место между уровнями смертности, регистрирующимися у пациентов, перенесших ИМ с сохраненной ФВ ЛЖ, и у больных с клинически манифестированной систолической дисфункцией ЛЖ.

Скрининговые исследования уровней циркулирующего МНУП или его N-концевого фрагмента в определенных когортах пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с повышенным риском развития БСД ЛЖ (после ИМ,　с неконтролируемой АГ, сопутствующим сахарным диабетом и некоторые др.) представляются　целесообразными с точки зрения отбора пациентов для дальнейшего эхоКГ-исследования.

Учитывая высокую вероятность трансформации БСД ЛЖ в клинически выраженную СН с ее значительно худшим прогнозом, приоритетной　задачей является назначение пациентам с БСД　ЛЖ лечения, способного уменьшить прогрессирование СН и предотвратить появление клинических симптомов ХСН.

Специально спланированные клинические исследования по данному вопросу с вовлечением достаточного количества пациентов на сегодня проведены только для одной группы препаратов, а именно ингибиторов АПФ. В известном　многоцентровом исследовании SAVE (1992), в　которое были включены пациенты с БСД ЛЖ　после ИМ, длительный прием каптоприла ассоциировался с уменьшением количества госпитализаций по поводу клинически выраженной СН　на 22%. Наиболее весомые результаты относительно влияния ингибиторов АПФ на клинический прогноз пациентов с БСД ЛЖ получены в　исследованиях SОLVD Prevention (1992) и ретроспективном субисследовании Х-SOLVD (2003). В так называемое профилактическое исследование SОLVD (SОLVD Prevention) включили 4228 пациентов с БСД ЛЖ, половина из которых получала эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в сутки (с предшествующим клиническим титрованием, начиная с начальной дозы 2,5 мг 2 раза в сутки), а другая половина — плацебо. Дальнейшее продолжительное (около 4 лет) наблюдение пациентов продемонстрировало выраженное (на 37%) и достоверное снижение риска развития СН у пациентов, которые принимали эналаприл, по сравнению с группой плацебо [3 ].

В ретроспективном субисследовании Х-SOLVD прослежено влияние применения эналаприла　в течение 4 лет на дальнейшую «клиническую　судьбу» пациентов с учетом того, что после окончания исследования SOLVD больные группы　плацебо были переведены на дальнейшее постоянное лечение данным препаратом. Наблюдение　пациентов в течение последующих 8 лет (удалось　проследить судьбу почти всех исследуемых) показало, что выживаемость больных, которые начали принимать эналаприл еще до появления　клинических признаков СН, со временем начала　повышаться по сравнению с больными, принимавшими плацебо, с соответствующим достоверным различием через 12 лет наблюдения .

Указанная разница достигнута за счет показателя смертности от сердечно-сосудистых причин, поскольку смертность среди указанных больных от некардиальной патологии достоверно не отличалась. По расчетным данным (Х-SOLVD) раннее назначение эналаприла в исследовании SOLVD Prevention привело к росту средней продолжительности жизни на 9,2 мес.

Таким образом, назначение и постоянное применение ингибиторов АПФ (с формальных　позиций доказательной медицины — именно　эналаприла) является стандартом лечения пациентов с доклинической систолической дисфункцией ЛЖ.

Несмотря на отсутствие специально спланированных соответствующих исследований, есть основания предполагать, что применение блокаторов β-адренорецепторов дополнительно к базисной терапии ингибиторами АПФ у пациентов с БСД ЛЖ будет способствовать дальнейшему улучшению клинического прогноза таких больных, подобно тому, как это имеет место при комбинировании указанных средств у больных с клинически манифестированной ХСН. Весомым аргументом в пользу такой точки зрения являются результаты многоцентрового исследования САРRIСОRN (2001). Они показали, что включение больным с компенсированной гемодинамикой, но сниженной ФВ ЛЖ (<40%) в острый период ИМ в стандартную базисную терапию (включающую ингибитор АПФ), блокатора β-адренорецепторов карведилола и дальнейший длительный (в среднем 1,3 года) прием последнего ассоциировался с достоверным снижением общей смертности на 23%, нефатального ИМ — на 41% по сравнению с группой больных, которые вместо карведилола получали плацебо. В действующих Европейских рекомендациях по лечению ХСН предусмотрено комбинирование ингибиторов АПФ и блокаторов β-адренорецепторов как стандартный подход у пациентов с БСД ЛЖ,　перенесших ИМ.

Выводы.

1. Для диагностики типов ХСН используются ЭХОКГ-признаки: дилатация ЛП, гипертрофия ЛЖ, ФВ.

2. При ЭХОКГ больным ХСН на фоне ФП проводится коррекция ЧСС, или используется МРТ.

3. Наличие ФП у больных с ХСН со сниженной ФВ (HFrEF ) ассоциируется с наиболее тяжелыми побочными эффектами, такими как ишемический инсульт.

Литература.