Комбинированные
методы физиотерапии в лечении больных с
функциональным запором
А.Г. Шиман, С.Д.
Шоферова, В.П. Новикова, Н.В. Баховец
ГОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург;
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная
педиатрическая медицинская академия
Минздравсоцразвития РФ
Актуальность. В последние годы среди
патологии органов пищеварения значительно возросла
доля функциональных заболеваний ЖКТ , в том числе
запора (2,5,7,8,14,15,17,21). Заболевание
представлено в МКБ 10 (МКБ X–К.59.0) и согласно
Римским критериям 3 имеет четко обозначенные
критерии диагностики, как основные, так и
дополнительные.
Частота хронического запора (ХЗ), в том числе и
функционального, составляет от 12% до 50% среди
взрослого населения; регулярно возрастает количество
молодых пациентов, страдающих запорами, в том числе
и детей (4,3,11,16). По данным этих авторов,
запорами страдают от 10% до 40% детей и подростков с
патологией желудочнокишечного тракта. ХЗ выявляется
преимущественно (30–60%) у пациентов среднего и
старшего возраста, как в Европе, так и в Северной
Америке и странах Азии. (8,18,19,20,22).
Важная роль в комплексном лечении больных с
различными типами ФЗ принадлежит физиотерапии. В
связи с преобладанием гипотонии толстой кишки в
генезе ФЗ (6), в комплексном лечении больных
применяют электротерапию низкочастотными импульсными
токами или высокоинтенсивным магнитным полем
(1,9,10,12). В то же время монофизиотерапия при
многих патологических процессах не всегда, или не в
полной мере достаточна. Современным направлением
использования физических факторов является
сочетанная и комбинированная физиотерапия. В этой
связи весьма актуальным является поиск новых
высокоэффективных методов лечения, позволяющих
оптимизировать лечебные мероприятия и повысить
качество жизни (КЖ) больных с функциональным
запором. Одним из перспективных направлений является
включение в комплексное лечение таких
физиотерапевтических методов, как терапия
пульсирующим низкочастотным магнитным полем (ПНМП) и
сложномодулированным импульсным электрическим током
(СИЭТ). Воздействие ПНМП и СИЭТ на кожные проекции
толстой кишки способствует стимуляции нервных и
сосудистых образований стенки толстой кишки,
уменьшению периневрального отека и повышению
возбудимости и проводимости по нервным волокнам, что
улучшает моторно–эвакуаторную функцию толстой кишки
и позволяют ускорить транзит химуса по ЖКТ (13).
Цель исследования: оценить влияние
комбинированных физических факторов на динамику
клинико–физиологических показателей при лечении
больных с функциональным запором.
Материал и методы. Исследование
проводилось на базе ГУЗ «Поликлиника № 23» КДЦ №2
для детей и физиотерапевтического отделения ГОУ ВПО
Санкт–Петербургской государственной медицинской
академии им. И.И. Мечникова Росздрава. Среди
обследованных было 53 больных мужского и 57 –
женского пола в возрасте от 14 до 35 лет.
Всем больным комплексное гаcтроэнтерологическое
обследование, в том числе изучение жалоб с оценкой
их интенсивности в баллах от 1 до 7 по аналоговой
шкале, оценку формы кала по Бристольской шкале,
время кишечного транзита с помощью карболеновой
пробы. Проводили ректороманоскопию, ирригографию,
электрогастроинтестинографию (ЭГИГ). Для исключения
гипофункции щитовидной железы, как причины запоров,
определяли уровень ТТГ в сыворотке крови. Всем
больным проводили психофизическое исследование
(использовали опросник Спилбергера–Ханина и шкалу
Цунга) и тестирование показателей качества жизни
(при помощи опросника SF–36).
Были выделены 3 группы больных, сопоставимые по
полу и возрасту (р>0,05), у которых отсутствовали
признаки органической патологии толстой кишки,
«симптомы тревоги». Всем пациентам были даны
рекомендации по диете (с использованием продуктов
функционального питания), коррекции питьевого и
двигательного режима. Лечебный комплекс больных
первой (I) группы (50 человек) дополнительно включал
последовательное воздействие на кожные проекции
толстой кишки ПНМП и СИЭТ при помощи аппаратов АМТ–01
«Магнитер» и «Миоритм–040» (патент на изобретение №
2357768; «Способ лечения больных с функциональными
запорами гипотонического типа» (2009)). У пациентов
второй (II) группы (30 больных) применяли режимно–диетические
мероприятия и лекарственную терапию. Использовали
осмотическое слабительное форлакс по 20 г. в один
приём утром, ежедневно, в течение 4 недель. В
контрольной (III) группе (30 человек) лечебный
комплекс больных ограничивался коррекцией режима и
питания.
Через месяц от начала лечения проводили
общеклиническое обследование, ЭГИГ, оценивали
изменения в психофизическом состоянии пациентов и
качестве их жизни. Моторно–эвакуаторную функцию
оценивали с помощью прибора"Гастроскан–ГЭМ".
Электрогастроинтестинография проводилась в две фазы:
натощак и после стимуляции. Оценивали показатели
мощности по каждому отделу ЖКТ, относительные
показатели активности, коэффициент ритмичности и
коэффициент сравнения (отношение электрической
активности вышележащего отдела к нижележащему).
Необходимость комбинированной терапии доказана
при клиническом изучении эффективности монофакторных
воздействий ПНМП (группа А) и СИЭТ (группа В) в
сравнении с разработанным методом лечения (группа
С). При комбинированной терапии наблюдалось
достоверное увеличение скорости транзита химуса по
ЖКТ, улучшение формы кала по Бристольской шкале,
увеличение частоты дефекаций в неделю
соответственно, уменьшение субъективного ощущения
затруднения дефекации и чувства неполного
опорожнения – основных клинических симптомов
функционального запора. Электрофизиологически для ФЗ
было характерно снижение электрической активности
толстой кишки в сравнении с нормой, дискоординация
сократительной активности подвздошной и толстой
кишок и нарушение пропульсивной активности желудка и
двенадцатиперстной кишки как натощак, так и после
стимуляции пищей, что приводит к замедлению транзита
химуса по ЖКТ. После процедуры комбинированной
физиотерапии отмечался значительный рост суммарной
электрической активности ЖКТ (увеличение PS в 2,17
раза), за счет усиления моторики желудка (увеличение
P(i) в 2,93 раза), подвздошной (увеличение P(i) в
2,15 раза) и толстой (увеличение P(i) в 1,67 раза)
кишок. Также уменьшилась выраженность дискоординации
работы в отделе подвздошная/толстая кишка (снижение
P(i)/P(i+1) в 1,84 раза) (p<0,05). Однако нарушения
пропульсивной работы желудка и двенадцатиперстной
кишки после однократной процедуры физиотерапии
сохранялись.
Результаты. основные жалобы пациенты
предъявляли на снижение частоты стула (в среднем
3,81±0,67 раз в неделю), его характер (средний тип
по Бристольской шкале 1,86±0,77) и потребность в
натуживании при дефекации (87,3%). Установлено, что
ежедневная дефекация была только у 17,2% больных. Не
осуществляли дефекацию ежедневно 6 дней в неделю
18,2% больных, 5 дней в неделю – 15,4%, 4 дня в
неделю – 20,0%, 3 дня в неделю – 12,7%, 2 раза в
неделю – 11,7%, 1 раз в неделю – 4,8% пациентов.
Однако большую значимость для пациентов представляла
не длительность задержки стула, а его характер. В
нашем исследовании большинство обследованных имели 1
и 2 тип стула по Бристольской шкале.
Изучение выраженности субъективных жалоб по
7-балльной шкале показало преобладание значительных,
сильно выраженных и очень сильно выраженных жалоб на
затруднение опорожнения при дефекации и неполное
опорожнение кишечника. Жалобы на ощущение твердого
стула были выражены меньше.
Выявлено снижение показателей качества жизни по
всем шкалам. В первую очередь обращает на себя
внимание нарушение повседневной деятельности (RE=38,21±9,64,
RP=39,58±9,82), обусловленное ухудшением физического
и эмоционального состояния. При оценке
психофизического состояния больных ФЗ установлено,
что у данной категории пациентов имели место высокий
уровень реактивной (51,23±4,02 балл) и личностной
(52,46±3,85 балла) тревожности, а также умеренно
повышенные показатели депрессии (54,82±4,26 балла).
На фоне лечения у пациентов обеих основных групп
наблюдалось улучшение субъективных характеристик
стула – меньше беспокоили необходимость натуживания,
чувство неполного опорожнения и урчания в животе,
флатуленция.
Затруднение опорожнения при дефекации достоверно
чаще исчезало у больных, получавших
физиотерапевтическое лечение (–52,0 d%), по
сравнению не только с контрольной группой (–3,3 d%),
но и с группой получавшей осмотическое слабительное
– форлакс (–26,6 d%; рI,II<0,05; рI,III<0,05;
рII,III<0,05). Жалобы на твердый стул после лечения
встречались реже при использовании форлакса (I
гр.–16,0 d%; II гр.–26,6 d%; III гр.–3,3 d%; рI,II<0,05;
рI,III<0,05; рII,III<0,05), что напрямую связано с
его механизмом действия.
Выраженность всех основных субъективных жалоб
также достоверно уменьшалась после лечения в группах
I и II. Объективные характеристики стула: тип по
Бристольской шкале, средняя частота стула, время
пассажа химуса приближались к нормальным показателям
в процессе лечения в двух основных группах, в
отличие от контрольной группы, где отчетливой
положительной динамики не выявлено. Динамика
клинических симптомов была схожа с данными
исследования моторики ЖКТ в процессе лечения.
Сравнение результатов ЭГИГ, полученных при
исследовании натощак до и после лечения показало,
что у больных с ФЗ на фоне физиотерапии отмечался
выраженный рост суммарной электрической активности
ЖКТ (увеличение PS на 100%) преимущественно за счет
роста P(i) толстой кишки. В группе получавших
форлакс и в контрольной группе подобных изменений не
наблюдалось. На фоне физиотерапии наблюдалось также
уменьшение дискоординации сократительной активности
подвздошной и толстой кишок (снижение P(i)/P(i+1) на
18,7%, что не отмечалось при лечении форлаксом) и
улучшение пропульсивной активности желудка (Kritmi=8,34±2,70),
двенадцатиперстной кишки (Kritmi=1,63±0,23) и
толстой кишки (снижение Kritmi на 29,9%), что не
отмечалось в других группах.
При динамическом наблюдении в группах
исследования выявлено достоверное (p<0,05) снижение
уровня реактивной (на 20,0% и 25,0% соответственно)
и личностной тревожности (на 11,4% и 5,4%) по шкале
Спилбергера–Ханина. Уровень депрессии по шкале Цунга
снижался (на 7,6% и 8,4%) в обеих группах
исследования, в то время, как достоверных изменений
психологического состояния в контрольной группе не
было выявлено. Полученные данные свидетельствуют о
высокой эффективности применяемых способов лечения в
группах I и II.
После проведенного физиотерапевтического лечения
и терапии форлаксом позитивные изменения клинико–функциональных
показателей сопровождались отчетливой положительной
динамикой со стороны показателей качества жизни по
всем шкалам. Преимущественный рост в обеих основных
группах исследования отмечен в шкалах ролевого
физического (RР) в I гр.: +71,2 , во II гр.: +41,9,
в III гр.: –13,8 , эмоционального (RE)
функционирования в I гр.: +67,4, во II гр.: +37,1 ,
в III гр.:+24,3, и общего здоровья (GH) в I гр.:
+70,1 , во II гр.: +35,7 , в III гр.: +5,8. В
контрольной группе, несмотря на увеличение
показателей по большинству шкал, не выявлено
достоверности полученной динамики.
Корреляционный анализ между результатами лечения
в группе 1 и клиническими признаками показал, что
сниженная электрическая активность Р(i)/PS(%)
натощак, увеличение показателей электрической
активности Р(i)/PS и нормализация коэффициетов
ритмичности Kritmi после воздействия физическими
факторами кореллируют с успешной терапией и могут
служить показателями хорошего прогноза лечения
предложенным комбинированным методом физиотерапии.
Тактика основывается на проведении всем пациентам
с ФЗ ЭГИГ натощак и после процедуры комбинированной
физиотерапии и выборе лечения по результатам
исследования толстой кишки: комбинированную терапию
изученными физическими факторами проводить при
сниженной Р(i)/PS(%) натощак, увеличении показателей
Р(i)/PS и нормализации Kritmi после воздействия
физическими факторами. Осмотическое слабительное
форлакс применять при нормальной Р(i)/PS(%) натощак,
отсутствии роста Р(i)/PS и изменений Kritmi после
процедуры физиотерапии.
Предложенная тактика позволяет индивидуально
подходить к проблеме лечения больных с ФЗ, повысить
эффективность терапии, улучшить психофизическое
состояние пациентов и их качество жизни.
Выводы:
1. Для больных с функциональным запором
характерно преобладание субъективных проявлений
(частота и выраженность чувства неполного
опорожнения и затруднения при дефекации,
необходимости натуживания) над объективными
характеристиками (консистенция стула, частота
дефекации); снижение электрической активности
толстой кишки (на 50 %), дискоординация
сократительной активности подвздошной и толстой
кишок (коэффициент ритмичности повышен на 34–56%) и
нарушение пропульсивной активности желудка и
двенадцатиперстной кишки натощак, сохраняющиеся
после стимуляции пищей; а также высокий уровень
личностной и реактивной тревожности, депрессии и
снижение качества жизни, особенно по шкалам RР
(39,58±9,82) и RE (38,21±9,64 баллов).
2. Комбинированное однократное последовательное
воздействие пульсирующим низкочастотным магнитным
полем и сложномодулированным импульсным
электрическим током на переднюю брюшную стенку
приводит к значительному росту суммарной
электрической активности ЖКТ (увеличение PS в 2,17
раза), за счет усиления моторики желудка (увеличение
P(i) в 2,93 раза), подвздошной (увеличение P(i) в
2,15 раза) и толстой (увеличение P(i) в 1,67 раза)
кишок и уменьшения выраженности дискоординации
работы в отделе подвздошная/толстая кишка (снижение
P(i)/P(i+1) в 1,84 раза) при сохранении нарушения
пропульсивной работы желудка и двенадцатиперстной
кишки.
3. Разработана и обоснована методика курсового
применения последовательного воздействия
пульсирующим низкочастотным магнитным полем и
сложномодулированным импульсным электрическим током
на кожные проекции толстой кишки, которая по
клинической эффективности превосходит результаты
лечения теми же методами физиотерапии в виде
монофакторных воздействий. Данная методика
обеспечивает достоверное улучшение моторно–эвакуаторной
функции ЖКТ, ускорение транзита химуса (–53 d%),
увеличивает частоту удовлетворенности актом
дефекации (+35 d%), улучшает психофизическое
состояние и повышает качество жизни пациентов (р≤0,05).
4. Сравнительный анализ эффективности лечебных
мероприятий у больных с функциональным запором
выявил преимущество комбинированной методики
физиотерапии перед лечением форлаксом и режимно–диетическими
мероприятиями в виде улучшения моторно–эвакуаторной
функции ЖКТ.
5. При сниженной Р(i)/PS(%) толстой кишки
натощак, росте Р(i)/PS и нормализации Kritmi толстой
кишки после однократной процедуры физиотерапии
наиболее эффективна комбинированная методика
воздействия физическими факторами. При отсутствии
этих признаков эффективно использование
слабительного форлакс.
Литература
1. Александров В.В. Основы восстановительной
медицины и физиотерапии/ В.В. Александров, А.И.
Алгазин. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010. – 144 с.
2. Буторова Л.И. Нарушение моторики толстой кишки
при функциональных заболеваниях: возможности
фармакологической коррекции метеоспазмилом / Л.И.
Буторова // Клин. перспективы гастроэнтерол.,
гепатол. – 2004. – №3. – С.28–32.
3. Гасилина Т.В. Функциональный запор у детей:
проблемы определения, диагностики и лечения / Т.В.
Гасилина, С.В. Бельмер // Врач. – 2009. – №8. – С.
10–14.
4. Думова Н.Б. Хронические запоры у детей:
Пособие для врачей / Н.Б. Думова, В.П. Новикова. –
СПб., 2008. – 46 с.
5. Комарова Е.В. Состояние здоровья детей,
страдающих хроническими запорами, с позиции оценки
качества жизни / Е.В. Комарова [и др.] //
Общественное здоровье и здравоохранение. – 2007. –
№2. – С. 56–59.
6. Комарова Е.В. Нарушение моторики толстой кишки
при хронических запорах у детей / Е.В. Комарова [и
др.] // Российский педиатрический журнал. – 2007. –
№4. – С. 28–30.
7. Маев И.В. Синдром хронического запора
(Алгоритм диагностики и лечебной тактики): Учебное
пособие / И.В. Маев, А.А. Самсонов. – М. – 2006. –
44 с.
8. Пасечников В.Д. Современные представлении об
этиологии, патофизиологии и лечении функциональною
запора / В.Д. Пасечников // Клин. перспективы
гастроэнтерол., гепатол. – 2003. – № 2. – С. 24–30.
9. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения в
гастроэнтерологии / Г.Н. Пономаренко, Т.А.
Золотарёва. – СПб.: ИИЦ «Балтика», 2004. – 287 с.
10. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения:
Справочник. – Изд. 4-е перераб. и доп. / Г.Н.
Пономаренко. – СПб, 2011. – 319 с.
11. Хавкин А.И. Функциональные нарушения
желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста
/ А.И. Хавкин. – М.: Правда, 2000. – 72 с.
12. Шабров А.В. Физиотерапия хронических колитов:
Учебно–методическое пособие / А.В. Шабров, А.Г.
Шиман, А.В. Максимов. – СПб: СПбГМА им. И. И.
Мечникова, 1997. – 23 с.
13. Шиман А.Г. Физиотерапия заболеваний желудочно–кишечного
тракта: Руководство для врачей / А.Г. Шиман [и др.].
– СПб, 1999. – 209 с.
14. Basson M.D. Constipation / M.D. Basson [et al.]
// eMedicine for Web MD. – 2008. –
http://www.emedicine.com/med/TOPIC2833.HTM.
15. Brooks D. Chronic Constipation – Defining the
Problem and Clinical Impact / D. Brooks // Medscape
Gastroenterology. – 2005. – Vol. 7, №1.
-www.medscape.com/viewarticle/501467
16. Clayden G. The management of chronic
constipation and related faecal incontinence in
childhood / G. Clayden [et al.] // Arch. Dis. Child:
Education and Practice. 2005;90:58–67.
17. Drossman D.A. The functional gastrointestinal
disorders and the Rome III process / D.A. Drossman
// Gastroenterol. – 2006. – Vol. 130. – №5. – P.
1377–1390.
18. Garrigues V. Prevalence of constipation:
agreement among several criteria and evaluation of
the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and
self– reported definition in a population–based
survey in Spain / V. Garrigues [et al.] // Am. J.
Epidemiol. – 2004. – Vol. 159. – P. 520–526.
19. Higgins P.D. Epidemiology of chronic
constipation in North America: а systematic review /
P.D. Higgins, J.F. Johnson // Am. J. Gastroenterol.
– 2004. – Vol. 99. – P. 750–759.
20. Peppas G. Epidemiology of constipation in
Europe and Oceania: a systematic review / G. Peppas
[et al.] // BMC Gastroenterol. – 2008. – Vol. 8. –
P. 5.
21. Pescatori M. Holistic approach to chronic
constipation / M. Pescatori // Acta Chir. Iugosl. –
2006. – Vol. 53. – №2. – P. 67–69.
22. Truong T.T. Impact of IBS With Constipation
and Chronic Constipation on Women's Health: Current
Concepts and Considerations / T.T. Truong, L. Chang
// Medscape Gastroenterology. – 2008. –
http://www.medscape. com/viewarticle/ 573447.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
