Дата публикации: 06-09-2021 Раздел: Эндокринология
Интестинальные механизмы в
генезе метаболического синдрома
Ляпина М. В.1,
Вахрушев Я. М.2, Лукашевич А. П.2
1 ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ
Минздрава России, г. Тюмень,
2 ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, г.
Ижевск
Цель. Комплексная оценка функционального
состояния тонкой кишки (ТК) и анализ сопряжённости
энтеральных нарушений с отдельными компонентами
метаболического синдрома (МС).
Методы. Контролируемое нерандомизированное
исследование. Критериями включения в исследование
были установленный МС, возраст 18-75 лет,
подписанное информированное добровольное согласие.
В подтверждении диагноза использованы критерии
Всероссийского научного общества кардиологов от
2013 года. При обследовании ТК использованы
результаты исследования моторно-эвакуаторной,
гидролизной и резорбционной функций. Изучены
изменения вегетативного и гормонального статуса,
липидного и углеводного обмена у больных с МС. В
определении избыточного бактериального роста в ТК
использован водородный дыхательный тест с
лактулозой. Микробиоценоз толстой кишки оценивали
путём посева кала на селективные питательные
среды.
Результаты. Обследовано 108 больных с МС в
возрасте 21-74 лет и 35 практически здоровых лиц,
сопоставимых по полу и возрасту. У большинства
(82,9%) больных МС отмечены местные и общие
клинические признаки энтерального поражения.
Выявлены нарушения всех этапов
гидролизно-резорбционного процесса на фоне
снижения двигательной активности ТК в
постпрандиальном периоде и гиперсимпатикотонии.
Установлена роль гормонов в нарушении
пищеварительной, всасывательной и двигательной
функций кишечника при МС. У 70% больных выявлен
избыточный бактериальный рост (ИБР) в тонкой и
толстой кишке на фоне недостаточности
илеоцекального клапана и нарушения пропульсивной
моторики кишечника. Установлена взаимосвязь между
выраженностью ИБР и нарушением процессов
пищеварения, всасывания и моторики ТК.
Заключение. Полученные результаты позволяют
полагать, что выявленные изменения функционального
состояния ТК являются важным звеном сложного
патогенетического круга МС.
Ключевые слова: метаболический синдром,
функциональное состояние тонкой кишки, гормоны,
вегетативный статус, инсулинорезистентность,
микробиота.
Актуальность. В настоящее время
метаболический синдром (МС) является актуальной
медико-социальной проблемой. Это связано,
во‑первых, с высокой распространённостью МС, в том
числе в Российской Федерации, достигая 20-35%
среди трудоспособного населения, причём с
возрастом число больных увеличивается [19].
Во-вторых, с расширением понятия метаболического
синдрома. В него стали включать, помимо
предложенных в 1998 году ВОЗ составляющих
компонентов МС, гиперандрогению, гипертрофию
миокарда, желчнокаменную болезнь, повышение уровня
свободных жирных кислот в крови, активизацию
симпатической нервной системы и др. [14]. Основные
составляющие комплекса нарушений при МС – тканевая
инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение,
артериальная гипертония, дислипидемия тесно
взаимосвязаны с функциональным состоянием
пищеварительной системы. Органы пищеварения
нередко имеют пусковое значение в развитии многих
компонентов МС и в то же время сами становятся
органами-мишенями [8]. В последние годы
значительный интерес вызывает изучение роли тонкой
кишки (ТК) в развитии метаболического синдрома,
являющейся ключевым органом в координации обменных
процессов [5, 16]. ТК имеет важное значение в
формировании специфического динамического действия
пищи, благодаря последнему достигается
согласование темпов переработки и всасывания пищи,
а также адекватный метаболизм нутриентов в целом
организме [2]. Однако роль ТК в развитии МС
остаётся недостаточно изученной.
Цель исследования. Комплексная оценка
функционального состояния тонкой кишки и анализ
сопряжённости энтеральных нарушений с отдельными
компонентами метаболического синдрома.
Материалы и методы. Проспективное
обсервационное контролируемое нерандомизированное
одноцентровое исследование. Критерии включения в
исследование: возраст от 18 до 75 лет и
установленный метаболический синдром,
подтверждённый согласно критериям диагностики,
предложенным Всероссийским научным обществом
кардиологов в клинических рекомендациях по ведению
больных с метаболическим синдромом от 2013 года
[19]. Критерии исключения из исследования:
заболевания щитовидной железы и других желез
внутренней секреции, установленный сахарный диабет
1 и 2 типа, хронические вирусные гепатиты, циррозы
печени, туберкулез и онкологические заболевания,
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона,
целиакия, применение антибактериальных и
слабительных препаратов в последние 4 недели.
Для выявления ожирения проводили антропометрию –
измерение роста, веса, окружности талии, расчет
индекса массы тела (ИМТ). Тонус вегетативной
нервной системы у пациентов с метаболическим
синдромом оценивали по индексу Кердо,
рассчитанному по формуле: (1 – диастолическое
артериальное давление/пульс) × 100. Индекс
характеризовали по номограмме, значения более +5
оценивали, как превалирование симпатического
тонуса, менее -5 – превалирование
парасимпатического тонуса. Углеводный обмен
изучали с помощью теста толерантности к глюкозе,
определяя уровень глюкозы в капиллярной крови
натощак и через 1 и 2 часа после перорального
приема 75 г глюкозы, растворённой в 200 мл воды.
Состояние липидного обмена оценивали по содержанию
в плазме общего холестерина (Хс), Хc липопротеинов
высокой плотности (ХсЛПВП), триглицеридов (Тг),
которые исследовали на анализаторе FP-901 (M) «Labsystems»,
результаты выражали в ммоль/л. Коэффициент
атерогенности рассчитывали по формуле (Хс – ХсЛПВП)
/ ХсЛПВП, показатель от 3 до 4 указывал на
умеренный риск, > 4 – на высокий риск развития
сердечно-сосудистых осложнений. Исследование
базального уровня гормонов в периферической крови
(кортизола, тиреотропного гормона – ТТГ,
свободного тироксина – Т 4, инсулина, гастрина)
проводилось с помощью электрохемилюминесцентного
иммуноанализа на анализаторе IMMULITE «Siemens».
Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR
рассчитывался по формуле: инсулин натощак (мкМЕ/мл)
x глюкоза натощак (ммоль/л) : 22,5.
В оценке деятельности тонкой кишки использованы
клинические данные и нагрузочные пробы. Полостной
гидролиз оценивался путем анализа нагрузочного
теста с растворимым крахмалом, пристеночный – по
степени усвоения дисахарида сахарозы. Для оценки
процессов всасывания применялись вещества, не
подвергающиеся гидролизу в тонкой кишке: глюкоза и
d-ксилоза. Нагрузочные тесты с глюкозой, сахарозой
и крахмалом выполнялись у каждого пациента
последовательно, с интервалом между пробами в 2-3
дня, аналогично друг другу. Содержание глюкозы в
капиллярной крови определяли натощак, затем
оценивали прирост гликемии после углеводной
нагрузки через 30, 60 и 120 минут. Уровень глюкозы
определялся на анализаторе «ЭКСКАН-Г» МГ-1.
Уровень d-ксилозы определяли в пятичасовой порции
мочи после перорального её приёма в количестве 5
г.
Двигательную функцию желудочно-кишечного тракта
изучали с помощью периферической
электрогастроэнтероколографии (ПЭГЭКГ) с
использованием прибора «Гастроскан-ГЭМ».
Исследование проводили в два этапа: 1 – натощак в
течение 40 минут; 2 – после пищевой стимуляции
(200 мл чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) в
течение 40 минут [21]. Оценивали показатели,
характеризующие энергию (суммарную (Pi) и по
частотным спектрам (Ps)), процентный вклад каждого
отдела желудочно-кишечного тракта в суммарную
мощность (Pi/Ps)), ритмичность сокращений отделов
пищеварительного тракта (Kritm) и коэффициент
соотношения (Pi/P(i+1)) – отношение электрической
активности вышележащего отдела к нижележащему,
характеризующего эвакуаторную функцию.
Определение избыточного бактериального роста в
тонкой кишке осуществлялось при помощи водородного
дыхательного теста, выполненного на аппарате
«ЛактофанН2» компании «АМА» (Санкт-Петербург).
Определялось количество водорода в выдыхаемом
воздухе натощак, затем через каждые 20 минут после
нагрузки 20 г лактулозы в течение 2 часов.
Нормальным результатом считался прирост
концентрации водорода в выдыхаемом воздухе,
начиная не ранее 60 минут исследования, более, чем
на 10 ppm, по сравнению с исходным значением [12].
Также у обследуемых оценивали состояние
микробиоценоза толстой кишки в бактериологической
лаборатории в анаэробных условиях, где
гомогенизировали материал в фарфоровой ступке с
раствором Хенкса из расчёта 10:1 (объём/вес), а
затем готовили серийные разведения. Материалом
являлись испражнения больных (5-10 г), которые
собирали в специальные стерильные баночки и
засевали на различные селективные среды. После
инкубирования чашечек с посевами количество
микроорганизмов каждого вида в 1 г исследуемого
материала подсчитывали по формуле:
К = Е / к × v × n,
где К – количество бактерий, Е – сумма колоний
данного вида во всех используемых разведениях, к –
количество чашек данного разведения, v – объём
суспензии, нанесённой на чашку, n – степень
разведения.
Оценка микробиоценоза толстой кишки проведена по
содержанию в 1 г кала бифидо- и лактобактерий,
кишечных палочек, энтеро- и стрептококков, наличию
клостридий, дрожжеподобных грибов, протея,
клебсиелл, золотистого стафилококка, синегнойной
палочки и других условно-патогенных
микроорганизмов.
Статистическая обработка полученных результатов
проводилась с помощью программы Statistica 6.1 (StatSoft,
2001, США). Определение зависимости между
изучаемыми количественными признаками проводилось
с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r).
Результаты. Среди 108 больных с МС женщин
было 60 (55,6%), мужчин – 48 (44,4%). Средний
возраст мужчин – 48,55 ± 1,55 лет, у женщин –
57,41 ± 1,80 лет. Также в исследование были
включены 35 практически здоровых лиц контрольной
группы (КГ), сопоставимых по полу и возрасту:
женщин было 20 (57,1%), мужчин – 15 (42,9%).
Средний возраст мужчин в КГ – 46,38 ± 1,79 лет, у
женщин – 54,41 ± 1,46 лет.
Обязательный критерий МС – абдоминальное ожирение
(окружность талии, превышающая 94 см у мужчин, и
больше 80 см у женщин), наблюдался у всех
обследуемых больных. Избыточная масса (ИМТ 25-29,9
кг/м²) отмечена у 20 пациентов (18,5%), ожирение I
степени (ИМТ 30-34,9 кг/м²) – у 60 (55,6%),
ожирение II степени (ИМТ 35-39,9 кг/м²) – у 20
(18,5%), ожирение III степени (ИМТ 40 кг/м² и
более) – у 8 (7,4%). У всех больных с
метаболическим синдромом (100%) наблюдалась
артериальная гипертензия: 1 степени – у 32 больных
(29,6%), 2 степени – у 58 (53,7%), 3 степени – у
18 (16,7%). У пациентов с МС выявлена «липидная
триада» – уменьшение уровня Хс ЛПВП в сочетании с
высокой концентрацией общего Хс и Тг. Общий Хс
крови в группе наблюдения был более высоким (7,06
± 0,16 ммоль/л, р < 0,05), чем в группе контроля
(4,55 ± 0,22 ммоль/л). При этом отмечалась
гипертриглицеридемия (2,93 ± 0,44 ммоль/л, р <
0,05) в сравнении с группой здоровых лиц (1,38 ±
0,19 ммоль/л) и уменьшение уровня Хс ЛПВП – 0,86 ±
0,14 ммоль/л (в группе контроля – 1,5 ± 0,12 ммоль/л,
р < 0,05). У 97% больных с МС было выявлено
повышение уровня коэффициента атерогенности – 5,23
± 0,27, средний риск (коэффициент атерогенности от
3 до 4) наблюдался у 27,4%, высокий риск
(коэффициент атерогенности > 4) – у 69,6% больных.
Изменения углеводного обмена носили различный
характер: нарушенная гликемия натощак была
выявлена 17,5% больных, у 82,5% больных
наблюдалось нарушение толерантности к глюкозе.
Повышение индекса НОМА-IR отмечено у всех
пациентов метаболическим синдромом, включенных в
исследование. Средний уровень индекса НОМА-IR
составил 4,32 ± 0,7 и был выше среднего показателя
контрольной группы – 2,01 ± 0,07, p < 0,05.
Превышение этого показателя более чем в 2 раза
отмечалось у 52% пациентов, что свидетельствует о
наличии выраженной тканевой инсулинорезистентности.
Клиническими проявлениями энтеропатии при МС
констатированы метеоризм (83,9%), тяжесть в животе
после еды (44%) и нарушение стула (65%) в виде
запора (31%), полифекалии (49%), диареи (30%),
чередования запоров и поносов (17%). У 67,5%
больных отмечен болевой синдром в умбиликальной
области, характерный для поражения тонкой кишки. У
пациентов с метаболическим синдромом выявлено
угнетение пристеночного и кишечного гидролиза. При
нагрузочной пробе с сахарозой прирост гликемии в
первые 30 минут в сравнении с контрольной группой
(2,4 ± 0,14 ммоль/л) существенно не отличался (2,6
± 0,21 ммоль/л, р > 0,05), а через 60 минут был
достоверно ниже (1,35 ± 0,22 ммоль/л и 2,8 ± 0,34
ммоль/л, соответственно, р < 0,05). Изменение
гидролиза сахарозы может быть обусловлено не
только нарушением собственно кишечного
пищеварения, но и уменьшением адсорбции ферментов
(в большей степени поджелудочной железы),
участвующих в мембранном пищеварении. Эти две
системы тесно взаимосвязаны [23]. На фоне более
высокого уровня глюкозы крови натощак, прирост
после нагрузки крахмалом у больных был достоверно
ниже в сравнении с контролем, как через 30 минут
(0,36 ± 0,02 ммоль/л и 1,57 ± 0,21 ммоль/л,
соответственно, р < 0,01), так и через 60 минут
(0,32 ± 0,04 ммоль/л и 1,67 ± 0,31 ммоль/л,
соответственно, р < 0,01), что указывает на
угнетение кишечного этапа пищеварения при МС.
При изучении всасывания в ТК с использованием
нагрузочного теста с глюкозой в течение 30 минут
прирост гликемии был сопоставим с контролем (2,72
± 0,13 ммоль/л и 2,74 ± 0,18 ммоль/л, р > 0,05), а
через 60 мин был более выраженным, чем в группе
контроля (3,12 ± 0,17 ммоль/л и 2,77 ± 0,43 ммоль/л,
р > 0,05). Аналогичные нарушения резорбции в ТК
отмечены при проведении пробы с d-ксилозой. У
больных с МС выявлено повышение всасывания
d-ксилозы в сравнении с группой здоровых лиц –
2,15 ± 0,07 г/л и 1,72 ± 0,06 г/л соответственно,
р < 0,05. При изменении пищеварительного процесса
в тонкой кишке у больных с патологией
желудочно-кишечного тракта активизируются
механизмы перераспределения и компенсации
нарушенных функций. Этому соответствуют результаты
проведённых нами корреляционных исследований между
показателями, характеризующими процессы
всасывания, пристеночного и полостного пищеварения
в ТК. Так между приростом глюкозы крови после
нагрузки сахарозой и концентрацией d-ксилозы мочи
выявлена обратная связь средней силы (r = –0,46; p
< 0,05), то есть при уменьшении активности
пристеночного гидролиза всасывание в ТК
повышается. Также отмечена умеренная обратная
связь между приростом гликемии после нагрузочного
теста с крахмалом и показателями всасывания
d-ксилозы (r = –0,54; p < 0,05).
По результатам ПЭГЭКГ на аппарате «Гастроскан-ГЭМ»
натощак у большинства больных с МС (70%)
наблюдается повышение электрической активности
двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки в
сравнении с группой здоровых лиц. В
постпрандиальном периоде двигательная функция
тощей и подвздошной кишки сопоставима с КГ.
Электрическая активность двенадцатиперстной кишки
после пищевой нагрузки у 74% пациентов снижена,
что указывает на ослабление ответа
двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию при
метаболическом синдроме (рис 1).
Рис. 1. Периферическая
электрогастроэнтероколография: спектр, Pi/Ps, %.
Исследование натощак (А) – электрическая
активность желудка снижена, двенадцатиперстной и
тощей кишки – повышена; исследование после пищевой
стимуляции (Б) – двигательная активность желудка
повышается, двенадцатиперстной и тощей кишки –
снижена, электрическая активность подвздошной
кишки повышена
Дискоординация моторики между двенадцатиперстной
кишкой и желудком также усиливается в
постпрандиальном периоде, у 42% пациентов выявлен
дуодено-гастральный рефлюкс, который не наблюдался
в первую фазу исследования. Коэффициент
соотношения двенадцатиперстная кишка/тощая кишка
натощак у большинства больных (70%) не изменён, но
в пищевую фазу у 60% снижается, что
свидетельствует о нарушении эвакуации из
двенадцатиперстной кишки в тощую в
постпрандиальном периоде. Между подвздошной и
толстой кишкой выявлена дискоординация моторики,
усиливающаяся после пищевой нагрузки (рис 2).
Рис. 2. Периферическая
электрогастроэнтероколография: спектр, Pi/P (i+1).
Исследование натощак (А) – коэффициент соотношения
двенадцатиперстная кишка/тощая кишка понижен;
исследование после пищевой стимуляции (Б) –
коэффициенты соотношения
желудок/двенадцатиперстная кишка,
двенадцатиперстная кишка/тощая кишка снижены,
дискоординация моторики подвздошной и толстой
кишки
Ритмичность сокращений двенадцатиперстной кишки у
44% пациентов ослаблена в обе фазы исследования, у
49% – не изменена и лишь у 7% – повышена.
Уменьшение коэффициента ритмичности отмечено на
частотах тощей, подвздошной и толстой кишки и
натощак, и после пищевой нагрузки, что говорит о
снижение пропульсивной активности кишечника при
метаболическом синдроме. Выявлена умеренная
отрицательная корреляция между всасыванием
d-ксилозы (r = –0,69), глюкозы (r = –0,43) и
частотой сокращений тонкой кишки, отрицательная
корреляция средней силы между частотой и
амплитудой сокращений ТК и уровнем коэффициента
атерогенности (r = –0,53, r = –0,48,
соответственно).
У больных с МС выявлено повышение базального
уровня инсулина, кортизола, гастрина, и ТТГ,
снижение уровня свободного Т4 в плазме крови (табл
1). Для уточнения роли гормональных факторов в
нарушении процессов пищеварения и всасывания у
больных с МС, проведены корреляционные
исследования между показателями функционального
состояния кишечника и гормонами. Выявлена обратная
связь между уровнями кортизола и инсулина и
полостным гидролизом, то есть повышение кортизола
и инсулина крови сопровождается угнетением
полостного пищеварения в тонкой кишке. Между
уровнем инсулина и показателями резорбции глюкозы
и d-ксилозы отмечена прямая корреляция средней
силы (табл 2). Корреляционный анализ выявил
умеренную отрицательную связь между уровнем
гастрина и двигательной активностью (Pi/Ps)
желудка и двенадцатиперстной кишки, между уровнем
гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1))
желудка к двенадцатиперстной кишке. Это указывает
на снижение скорости эвакуации нутриентов из
желудка и двенадцатиперстной кишки и появление
дуодено-гастрального рефлюкса сопряжённых с
гипергастринемией у пациентов с МС. При повышении
уровня кортизола также отмечено угнетение
эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и
уменьшение двигательной активности ТК (табл 3).
Таблица 1.
Результаты исследования уровня гормонов у больных
с метаболическим синдромом
Исследуемые группы |
Кортизол,
нмоль/л |
Инсулин,
мкМЕ/л |
ТТГ,
мкМЕ/л |
Т4 (св),
пмоль/л |
Гастрин,
пг/мл |
Больные метаболическим синдромом |
552,9 ±
39,6 **
n = 108 |
17,4 ±
1,74 *
n = 108 |
3,04 ±
0,12*
n = 108 |
15,9 ±
0,2*
n = 108 |
184,2 ±
24,1**
n = 108 |
Группа контроля |
409,2 ±
12,81
n = 35 |
10,39 ±
0,56
n = 35 |
2,08 ±
0,09
n = 35 |
18,8 ±
0,26
n = 35 |
67,04 ±
2,38
n = 35 |
Примечание: n – число наблюдений; * –
достоверность по отношению к контрольной группе, p
< 0,05; ** – достоверность по отношению к
контрольной группе, p < 0,01.
Таблица 2.
Корреляциия между показателями функционального
состояния тонкой кишки и уровнями гормонову
пациентов с метаболическим синдромом
Функциональные пробы
(прирост гликемии) |
Гастрин |
Инсулин |
Кортизол |
ТТГ |
Т4 |
После нагрузки глюкозой |
– 0,76
p < 0,01 |
+ 0,59
p < 0,05 |
- 0,21
p > 0,05 |
- 0,65
p < 0,01 |
+ 0,22
p > 0,05 |
После нагрузки сахарозой |
+ 0,12
p > 0,05 |
+ 0,48
p < 0,05 |
+ 0,48
p < 0,05 |
- 0,22
p > 0,05 |
+ 0,63
p > 0,01 |
После нагрузки крахмалом |
- 0,41
p < 0,05 |
- 0,25
p > 0,05 |
- 0,39
p < 0,05 |
+ 0,04
p > 0,05 |
+ 0,41
p < 0,05 |
Примечание: р – достоверность показателя.
Таблица 3.
Корреляция между показателями моторно-эвакуаторной
функции желудочно-кишечного тракта и гормонами при
метаболическом синдроме
Гормоны |
Pi/Ps
желудка |
Pi/Ps ДПК |
Pi/P (i+1)
желудок/ДПК |
Pi/P (i+1)
ДПК/тощая кишка |
Гастрин |
- 0,45
p < 0,05 |
- 0,12
p > 0,05 |
- 0,43
p < 0,05 |
- 0,58
p < 0,05 |
Инсулин |
+ 0,21
p > 0,05 |
- 0,07
p > 0,05 |
- 0,05
p > 0,05 |
- 0,37
p < 0,05 |
Кортизол |
- 0,43
p < 0,05 |
- 0,34
p < 0,05 |
- 0,15
p > 0,05 |
- 0,45
p < 0,05 |
ТТГ |
- 0,13
p > 0,05 |
- 0,15
p > 0,05 |
- 0,04
p > 0,05 |
- 0,18
p > 0,05 |
Т4 |
+ 0,34
p < 0,05 |
+ 0,03
p > 0,05 |
+ 0,02
p > 0,05 |
+ 0,15
p > 0,05 |
Примечание: Pi/Ps – электрическая активность;
Pi/P (i+1) – коэффициент соотношения; ДПК –
двенадцатиперстная кишка; р – достоверность
показателя.
При проведении водородных дыхательных тестов с
лактулозой у 40% больных с МС установлен
избыточный бактериальный рост (ИБР) в ТК. Среди
них у 18% больных избыточный бактериальный рост
возникал при сохранённой функции илеоцекального
клапана, в ходе исследования отмечено 2 пика
нарастания концентрации водорода – тонко- и
толстокишечный У 32% больных избыточный
бактериальный рост развился на фоне цекоилеального
рефлюкса: наблюдался рост концентрации водорода,
начавшийся ранее 60-й минуты исследования, без
последующего снижения У 30% больных МС выявлен ИБР
в сочетании с дисбиозом толстой кишки, когда имел
место один ранний тонкокишечный пик концентрации
водорода, а затем концентрация водорода
уменьшалась вплоть до конца исследования У 30%
пациентов с МС выявлен дисбиоз толстой кишки без
избыточного бактериального роста. При исследовании
корреляции выявлена умеренная отрицательная связь
между выраженностью ИБР и приростом глюкозы в
течение 30 минут после нагрузочного теста с
растворимым крахмалом (r = –0,54), то есть чем
более выражен ИБР, тем сильнее страдает полостное
пищеварение в ТК Корреляционный анализ между ИБР и
мембранным пищеварением также показал умеренную
отрицательную связь (r = –0,53, p < 0,05), то
есть, чем более выражен избыточный бактериальный
рост, тем меньше прирост гликемии после нагрузки
сахарозой. Связь между ИБР и всасывательной
функцией тонкой кишки положительная (r = 0,41, p <
0,05).
У 30% больных с МС выявлен дисбиоз толстой кишки,
при этом у 27% больных имели место различные
варианты сочетанного нарушения микробиоты толстой
кишки. Отмечено существенное снижение количества
лактобактерий (менее 10⁷ КОЭ/г у 25% больных) и
бифидобактерий (менее 10⁷ КОЭ/г у 19% больных).
Обнаружен дисбаланс в качестве и количестве
кишечных палочек, отмечено увеличение
лактозонегативных (у 22% больных) и гемолитических
(у 18% больных) штаммов на фоне уменьшения доли
полноценных E. coli (у 21% больных).
Обсуждение. В организме больного МС
одновременно с абдоминальным ожирением развивается
нарушение гормонального статуса. Важным
клиническим признаком МС выступает гиперкортицизм
[22]. Энтеро-надпочечниковая ось не бывает
однонаправленной. Проведёнными ранее нами
исследованиями [2, 3] установлено, что
определённое влияние оказывает на надпочечники и
пищеварительный тракт, в том числе кишечник, и
гипофизарно-надпочечниковые взаимодействия
изменяются при поражении тонкой кишки.
Действительно, по результатам наших исследований
содержание кортизола в крови у больных с МС было
повышено в сравнении с контролем. Выявлена
отрицательная корреляция между уровнем кортизола и
полостным пищеварением, то есть при повышении
уровня кортизола развивается угнетение полостного
пищеварения в кишечнике. При повышении уровня
кортизола наблюдается замедление эвакуации из
двенадцатиперстной кишки и ослабление моторики ТК.
Полученные данные согласуются с исследованиями
[8], показавшими, что увеличение эндогенных
кортикостероидов вызывает расслабление гладкой
мускулатуры органов, вызывая снижение их моторики,
амплитуды сокращений, снижение давления в области
сфинктеров.
В эксперименте у собак изоляция 2/3 ТК и резекция
2/3 ТК приводят к значительному повышению уровня
инсулина в крови. На основании полученных данных
впервые отмечено существование энтероинсулярной
оси [2, 4]. Аналогичная инсулинемия наблюдается у
больных с энтеропатией при сопутствующем МС. При
этом установлена сопряжённость между нарушениями
пищеварительной и всасывательной функциями ТК, с
одной стороны, и повышенным уровнем инсулина, с
другой. Продолжительная гиперинсулинемия приводит
к сужению артериол из-за пролиферации их
гладкомышечных клеток, что имеет важное значение в
нарушении кровоснабжения печени, поджелудочной
железы, слизистой оболочки желудка и кишечника,
богатых сосудами [13]. Кроме того,
гиперинсулинемия повышает тонус симпатической
нервной системы, что способствует устойчивому
сужению сосудов и снижению объёмного кровотока в
скелетной мускулатуре, это, в свою очередь,
приводит к прогрессированию инсулинорезистентности
и дальнейшему росту уровня инсулина [10].
Ранее показано, что гормоны оказывают влияние на
периодическую двигательную активность желудка и
кишечника [1, 25]. Проведённые нами исследования
показали умеренную отрицательную связь между
уровнем гастрина и электрической активностью (Pi/Ps)
желудка и двенадцатиперстной кишки, между уровнем
гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1))
желудка к двенадцатиперстной кишки, что приводит к
замедлению эвакуации из желудка и
двенадцатиперстной кишки и возникновению
дуодено-гастрального рефлюкса. Повышение уровня
кортизола способствует снижению темпа эвакуации из
двенадцатиперстной кишки и уменьшению двигательной
активности ТК. В изменении моторики ТК нельзя
исключить и роль гиперсимпатикотонии [15],
являющейся признаком МС [14]. Анализ индекса Кердо
показал, что у 85% пациентов с МС имеет место
повышение тонуса симпатической нервной системы.
Симпатические нервные волокна из сегментов Т9-10
спинного мозга и из синапсов чревного и
брыжеечного ганглиев, угнетают энтеральную
моторику [15]. При гипокинезии ТК в
постпрандиальном периоде происходит более
длительная экспозиция нутриентов в энтеральной
среде, что способствует прогрессированию
гиперлипидемии и гипергликемии (преимущественно за
счёт моносахаридов) у больных с МС, что на фоне
инсулинорезистентности усугубляет формирование
висцерального ожирения при МС. Замедление
поступления химуса из желудка и двенадцатиперстной
кишки в тощую кишку, наряду с нарушением
интенсивности полостного ферментативного
гидролиза, оказывает существенное влияние на
уровень обеспечения организма нутриентами [7].
Снижение скорости эвакуации пищевого химуса по ТК
у больных с МС приводит к нарушению соотношения
питательных веществ в составе потока, тем самым
изменяя темп их переноса из энтеральной во
внутреннюю среду, приводя к нарушению обмена
углеводов и липидов.
Исследования последних лет убедительно показали,
что ТК выполняет не только пищеварительную и
всасывательную функции, но и эндокринную,
иммунную, метаболическую и механическую барьерную,
целостность которых является обязательной для
сохранения гомеостаза внутренней среды организма.
Угнетение одной из них способствует избыточному
бактериальному росту в кишечнике, транслокации
микробиоты и развитию полиорганной недостаточности
[9, 24]. В результате наших исследований выявлено,
что у 70% больных с МС на фоне нарушений
полостного пищеварения и пропульсивной моторики
кишечника наблюдается ИБР в ТК и дисбиоз в толстой
кишке, сопровождающиеся характерными клиническими
симптомами интестинального поражения.
Прогрессирование степени нарушений микробиоценоза
кишечника сопровождается усугублением
инсулинорезистентности, приводящим к дислипидемии
[26, 28]. На сегодня имеется несколько гипотез,
объясняющих механизмы влияния микробиоты на обмен
холестерина. Во-первых, усиленный бактериальный
рост в тонкой кишке способствует повышению
деконъюгации связанных желчных кислот, которые
всасываются практически до 100% в кишечнике. В
гепатоцитах уменьшение синтеза желчных кислот
способствует повышению Хс в плазме крови в связи с
отсутствием потребности его в образовании желчных
кислот [17]. Во-вторых, нарушение микробиоценоза
кишечника приводит к эндотоксинемии, которая
оказывает негативное действие на метаболизм
липидов в печени [11]. Наконец, избыток
эндотоксина оказывает влияние на фиброгенез и
способствует развитию дислипидемии [10, 27].
Подводя итог, отметим, что функция ТК не только
пищеварительная, но, в самом широком смысле, и
трофическая. Следовательно, энтеропатия,
выявляемая у больных с МС, является важным звеном
в патогенезе метаболического синдрома.
Заключение. Полученные закономерности
подтверждают предположение о том, что истоки МС
следует искать в тонкой кишке. При МС наблюдается,
помимо нарушения процессов гидролиза и резорбции
пищевых веществ, изменение выделения
динамизирующих энтеринов, действующих на
гипоталямические центры, периферические
эндокринные железы и симпато-адреналовую систему.
Можно полагать, что в свете понимания общих
энтеральных (пищеварительных и энтериновых)
эффектов будут открываться новые возможности
лечения больных с МС. В работах, оценивающих
эффективность терапии МС с позиции коррекции
функционального состояния тонкой кишки, получены
обнадёживающие результаты [6].
Литература
- Авдеев В. Г. Диабетическая энтеропатия //
Фарматека. 2010. № 3. С. 46-49.
- Вахрушев Я. М. Специфическое динамическое
действие пищи. Ижевск: Ижевский гос. мед.
институт, 1996. 116 с.
- Вахрушев Я. М. Состояние нейрогуморальной
регуляции при хронических заболеваниях
пищеварительной системы // В кн.: «Очерки по
нейрогуморальной регуляции дыхательной и
пищеварительной систем». Ижевск, 1993. 137 с.
- Вахрушев Я. М., Лабушева М. А., Уголев А. М.
Кишечная гормональная система и механизм
специфического динамического действия пищи //
Доклады академии наук СССР. 1983. № 6. С.
1509-1512.
- Вахрушев Я. М., Ляпина М. В. Энтеральная
недостаточность и метаболический синдром: общие
нейрогормональные механизмы развития,
возможности рациональной их терапии //
Терапевтический архив. 2017. № 10. С. 91-97.
- Вахрушев Я. М., Ляпина М. В. Коррекция
нарушений функционального состояния тонкой кишки
как новое направление лечения больных с
метаболическим синдромом // Терапевтический
архив. 2017. № 8. С. 43-49.
- Гальперин Ю. М., Лазарев П. И. Пищеварение и
гомеостаз. М.: «Наука», 1986. 304 с.
- Егорова Е. Г., Звенигородская Л. А.,
Лазебник Л. Б. Метаболический синдром с позиции
гастроэнтеролога // Российский медицинский
журнал. 2005. № 26. С. 1706-1712.
- Захаренко С. М. Роль микробиоты в жизни
человека и перспективы профилактического
применения пробиотиков // Медицинский совет.
Гастроэнтерология. 2017. № 15. С. 61-67.
- Звенигородская Л. А., Конев Ю. В., Ефремов
Л. И. Эволюция представлений о метаболическом
синдроме // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. 2010. № 7. С. 3-5.
- Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г.,
Ефремов Л. И. Гастроэнтерологические аспекты
атеросклероза // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. 2011. № 2. С. 31-35.
- Кожевников А. А., Раскина К. В., Мартынова
Е. Ю. и соавт. Кишечная микробиота: современные
представления о видовом составе, функциях и
методах исследования // РМЖ. Гастроэнтерология.
2017. № 17. С. 1244-1247.
- Корочина И. Э. Гастроэнтерологические
аспекты метаболического синдрома (обзор
литературы) // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2008. № 1. С. 26-37.
- Лазебник Л. Б. Звенигородская Л. А.
Метаболический синдром и органы пищеварения. М.:
Анахарсис, 2009. 184 с.
- Лычкова А. Э. Серотониновая регуляция
моторной функции тонкой кишки //
Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. 2011. № 3. С. 130-135.
- Парфёнов А. И. Энтерология. М.: Триада-Х,
2009. 744 с.
- Петухов В. А., Стернина Л. А., Травкин А. Е.
Нарушения функций печени и дисбиоз при липидном
дистресс-синдроме: современный взгляд на
проблему // Consilium medicum. 2004. № 6. С.
406-412.
- Положенкова Л. А., Герман С. В. Особенности
клинической симптоматики гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни при избытке эндогенных
стероидов в организме // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2004. № 5. С. 13.
- Рекомендации по ведению больных с
метаболическим синдромом (клинические
рекомендации). Министерство здравоохранения
Российской Федерации.Москва, 2013 г.ht tp://ww
w.gipertonik.ru/files/recommendation/Recommendations_
metabolic_syndrome.doc.
- Рустамова М. С., Бадалова М. Х., Раджабова
С. А., Шумилина О. В., Абдурахманова М. А.
Маркеры и компоненты метаболического синдрома у
женщин репродуктивного и перименопаузального
возрастов // Академический журнал Западной
Сибири. 2015. Т. 11, № 5. С. 71-73.
- Смирнова Г. О., Силуянов С. В.
Периферическая электрогастроэнтерография в
клинической практике. Пособие для врачей. М.: ИД
«МЕДПРАКТИКА-М», 2009. 19 с.
- Соколов Е. И., Миронова Е. К., Зыкова А. А.
Гормональная дезинтеграция при метаболическом
синдроме // Клиническая медицина. 2008. № 2. С.
52-56.
- Уголев А. М. Мембранный гидролиз и
транспорт: новые данные и гипотезы. Л., 1986.
240 с.
- Amar J., Burcelin R., Ruidavets J. B. et al.
Energy intake is associated with endotoxemia in
apparently healthy men // Amer. J. Clin. Nutr.
2008. № 5. Р. 1219-1223.
- Chen C. Y., Fujimiya M. J., Laviano A. et al.
Modulation of ingestive behavior and
gastrointestinal motility by ghrelin in diabetic
animals and humans // Chin. Med. Assoc. 2010. №
73. Р. 225-229.
- Egshatyan L., Kashtanova D., Popenko A. et
al. Gut microbiota and diet in patients with
different glucose tolerance // Endocr. Connect.
2016. № 5. Р. 1-9.
- Van Deventer S. J. Alterations in
lipoprotein homeostasis during human
experimental endotoxemia and clinical sepsis //
Biochim. Biophys. Acta. 2007. № 12. Р.
1429-1438.
- Wei P., Yang Y., Li T. et al. A engineered
Bifidobacterium longum secreting a bioative
penetratin-Glucagon-like peptide 1 fusion
protein enhances Glucagon-like peptide 1
absorption in the intestine // J. Microbiol.
Biotechnol. 2014. № 24. Р. 1-9.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
|
|