Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение: кто виноват и что делать?

В.И. Симаненков, д.м.н., зав. кафедрой, С.В. Тихонов, к.м.н., ассистент кафедры, Н.Б. Лищук, аспирант кафедры
Кафедра терапии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Резюме

Статья посвящена результатам собственного исследования, посвященного проблеме коморбидности ГЭРБ и ожирения. Пациентам с ГЭРБ проводились антропометрическое обследование, суточная pH-импедансометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, фиброгастродуоденоскопия, определялся компонентный состав тела. Индекс массы тела и процентное содержание жировой ткани в организме не имели значимой корреляционной связи с функциональными нарушениями в гастроэзофагеальной зоне в отличие от величины окружности талии и отношения окружности талии к окружности бедер. При увеличении окружности талии и отношения окружности талии к окружности бедер отмечалось достоверное увеличение болюсного времени в пищеводе за счет присутствия слабокислого и щелочного, но не кислого рефлюктата, увеличение количества некислых проксимальных рефлюксов.

Ключевые слова: ГЭРБ, ожирение, абдоминальное ожирение, pH-импедансометрия, некислые (смешанные, щелочные) рефлюксы.

Введение

Многочисленные исследования, посвященные гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), демонстрируют, что данное заболевание чаще встречается у пациентов с избыточным весом и ожирением. Так, при избыточном весе (индекс массы тела [ИМТ] выше 25 кг/м²) вероятность присутствия симптоматики ГЭРБ увеличиваются в два раза, а при ожирении (ИМТ выше 30 кг/ м²) — в три раза по сравнению с пациентами с нормальным весом. При этом набор веса ассоциирован с увеличением риска появления изжоги и (или) регургитации, а снижение веса с их редукцией [1]. Исследование ProGERD, включившее в себя 6215 пациентов, продемонстрировало, что с нарастанием ИМТ в большей степени увеличивается интенсивность регургитации, чем изжоги, а ИМТ более 30 кг/м² ассоциирован с увеличением шансов присутствия тяжелого рефлюксного эзофагита (РЭ) в 2,51 раза у женщин, при этом у мужчин данная связь не определялась [2].

Работы с применением суточной рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) показали, что при ИМТ более 30 кг/м2 у пациентов отмечается достоверное увеличение количества кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), рефлюксных эпизодов длительностью более 5 минут, абсолютного и процентного времени закисления пищевода в течение суток, причем данные изменения были наиболее выражены в постпрандиальный период [3].

ГЭРБ у пациентов с ожирением характеризуется более тяжелым течением. В работе Ruhl et al. демонстрируется, что больные с сочетанием рефлюксной болезни и ожирения достоверно чаще госпитализируются в стационары по причинам, связанным с ГЭРБ, чем пациенты с нормальным ИМТ [4].

Наличие ожирения ассоциировано с повышением риска развития осложнений ГЭРБ, в частности, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода, при этом риск развития пищевода Барретта связан именно с абдоминальным ожирением (окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин), а не с повышенным ИМТ [5, 6].

В немногочисленных работах приводятся данные, что нехирургические методы снижения веса не оказывают значимого влияния на течение ГЭРБ [7]. При этом большинство авторов все-таки указывают на позитивное влияние коррекции веса на клиническую и эндоскопическую картину рефлюксной болезни. В работе Jacobson et al. было продемонстрировано, что снижение веса у женщин на 3 кг/м² ассоциировано с уменьшением частоты и интенсивности изжоги на 40% [1]. В другом исследовании снижение веса на 4 кг приводило к уменьшению интенсивности симптоматики ГЭРБ на 75% [8].

В настоящее время в медицинской литературе доминируют две теории, объясняющие взаимосвязь ГЭРБ и ожирения: механическая и эндокринно-метаболическая.

Механическая теория в основном базируется на факте повышения интраабдоминального и интрагастального давления у пациентов с ожирением, в особенности с его абдоминальной формой. Данные патофизиологические особенности способны оказывать влияние на базальное давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и его транзиторные расслабления. Увеличение количества транзиторных расслаблений НПС продемонстрировано во многих исследованиях, при этом вопрос об изменении базального давления дискутабелен. Так, в ряде работ было продемонстрировано отсутствие достоверных отличий в уровне базального давления НПС у пациентов с повышенным и нормальным ИМТ [9].

Взаимосвязь изменения моторики НПС и ожирения можно объяснить характером употребляемой пищи. Известно, что употребление в пищу большого количества жиров может приводить к уменьшению давления НПС и увеличению количества его транзиторных расслаблений. Данная взаимосвязь может быть связана с тем, что высококалорийная и жирная пища большее время находится в желудке по сравнению с низкокалорийной углеводной или белковой [10].

Количество транзиторных расслаблений НПС также нарастает на фоне растяжения желудка большими объемами потребляемой пищи и уменьшения продолжительности приема пищи. Так, принятие пищи за период времени менее 5 минут приводит к достоверному увеличению количества транзиторных расслаблений НПС по сравнению с продолжительностью еды более 30 минут [11].

Другим негативным компонентом влияния на течение ГЭРБ является частое присуствие выраженной хиатальной грыжи у пациентов с ожирением, в особенности с его абдоминальным типом [12]. В ряде работ было продемонстрировано, что в процессе вдоха повышение интрагастального давления и нарастание желудочно-пищеводного градиента пропорционально ИМТ. По всей видимости, у пациентов с ожирением во время вдоха происходит хроническое выраженное разобщение зон давления НПС и ножек диафрагмы, что обусловливает возникновение и прогрессирование хиатальной грыжи и возникновение хронических моторных нарушений в гастроэзофагеальной зоне [13, 14].

Таким образом, можно сказать, что ожирение, в особенности абдоминальное, ассоциировано с увеличением количества транзиторных расслаблений НПС, постпрандиальных ГЭР и времени с рН в пищеводе менее 4, что обусловливается присутствием хиатальной грыжи, повышенным интрагастальным давлением, увеличением времени нахождения пищи в желудке и нарастанием желудочно-пищеводного градиента [14].

Эндокринно-метаболическая теория, объясняющая коморбидность ГЭРБ и ожирения, базируется на данных о том, что жировая ткань является самым крупным эндокринным органом в организме, продуцирующим большое количество адипокинов: лептин, амелин, ФНО-а, провоспалительные интрерлейкины. Данные вещества способны поддерживать воспаление в дистальном отделе пищевода, а также влиять на моторно-секреторную активность различных участков ЖКТ [15]. Так, в некоторых работах было продемонстрировано, что париаетальные клетки желудка у пациентов с ожирением более чувствительны к стимулирующему влиянию гастрина и пентагастрина, менее чувствительны к секретину, у таких пациентов отмечается более выраженная кислотопродукция, а также повышеная чувствительность пищевода к кислотным стимулам. Кроме того, у пациентов с ожирением отмечается измененный синтез желчи и секрета поджелудочной железы, уменьшение стимулирующего влияния холецистокинина на секреторную активность поджелудочной железы, моторику желчного пузыря и высвобождение гастрина [16].

Необходимо отметить, что связи, описываемые механической теорией, являются более достоверными и четкими и в большей степени объясняют коморбидность ГЭРБ и ожирения.

В последнее время в медицинской литературе активно обсуждается проблема гетерогенности ГЭРБ [17]. Так крупный мета-анализ продемонстрировал, что ГЭРБ в 37% случаев является некислой по своей природе, а 80 % хронического кашля, ассоциированного с ГЭРБ, также связано с некислыми рефлюксами [18]. В другой работе было продемонстрировано, что у пациентов с ГЭРБ 65 % ГЭР — это кислые, 29 % — слабокислые, а 6 % — щелочные рефлюксы [19, 20].

В настоящей статье представлены результаты собственного клинического исследования, в котором пациентам с ГЭРБ с различным ИМТ проводилась суточная рН-импедансометрия верхних отделов ЖКТ с целью изучения вклада некислых ГЭР в патогенез рефлюксной болезни у пациентов с нормальным весом, различными типами и степенями ожирения.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 84 пациента с ГЭРБ: 40 (47,5 %) мужчин и 44 (52,5 %) женщины 51,86±14,00 года, НЭРБ выявлялась у 46 (55 %), рефлюксный эзофагит у 38 (45 %) пациентов. Всем пациентам выполнялось физикальное обследование, включая определение антропометрических показателей, проводилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), суточная рН-импедансометрия верхних отделов ЖКТ, определялся компонентный состав организма, проводилось экспериментально-психологическое тестирование при помощи опросников SF-36, Спилбергера-Ханина, Бэка. Суточная рН-импедансометрия проводилась аппаратом «ГастроСкан-ИАМ», компонентный состав организм определялся прибором «Диамант — анализатор импедансный состава тела».

В табл. 1. представлены основные характеристики участников исследования.

Таблица 1. Основные характеристики 84 участников исследования

Результаты исследования 

В нашем исследовании мы не обнаружили связи избыточного веса и ожирения с частотой и выраженностью изжоги и регургитации, формой ГЭРБ, качеством жизни и личностными особенностями пациентов. Так не было выявлено значимых различий в ИМТ между группами НЭРБ и РЭ, но пациенты с абдоминальным ожирением достоверно чаще встречались в группе РЭ: ОТ/ОБ в группе РЭ составляла 0,89±0,60 против 0,82±0,70 в группе НЭРБ (р < 0,05). При этом в процессе сопоставления антропометрических данных результатов исследования компонентного состава тела со значениями, полученными в процессе проведения суточной рН-импедансометрии, мы не выявили явных связей данных показателей с кислыми ГЭР.

Окружность талии, но не ИМТ, и процентное содержание жира в организме достоверно коррелировали с количеством щелочных ГЭР (коэффициент корреляции [КК] = 0,53), слабокислым (рН = 4-7) болюсным временем в пищеводе в минутах и процентах (КК = 0,52) и общим болюсным временем в пищеводе в минутах и процентах (КК = 0,48 и 0,52 соответственно).

Отношение ОТ к ОБ имело положительную корреляционную связь с количеством высоких проксимальных кислых ГЭР (КК = 0,46), слабокислым болюсным временем в пищеводе в минутах и процентах (КК = 0,44 и 0,43 соответственно), общим болюсным временем в пищеводе в минутах и процентах (КК = 0,51 и 0,52 соответственно).

Как говорилось выше, величина ИМТ не была связана ни с одним из рН-метрических показателей. Степень ожирения имела связь с количеством щелочных рефлюксов (КК = 0,7); щелочным болюсным временем в пищеводе в минутах и процентах (КК = 0,66 и 0,63 соответственно). Процент содержания жировой ткани в организме коррелировал с количеством щелочных рефлюксов (КК = 0,52), имел слабую отрицательную корреляционную связь с общим временем с рН < 4 в пищеводе (КК = -0,45), количеством и продолжительностью кислых рефлюксов длительностью более 5 минут (КК = -0,46); продолжительностью наиболее длительного рефлюкса (КК = -0,47) и индексом DeMeester (КК = -0,52). 

У пациентов с абдоминальным ожирением достоверно чаще встречались внепищеводные проявления ГЭРБ: рефлюкс-ассоциированный кашель, ларингит и фарингит — 32 против 17% (р < 0,05). Также в группе пациентов с абдоминальным ожирением чаще при проведении суточной рН-импедансметрии выявлялся дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), имелась сопутствующая патология билиарной зоны, в частности, холецистэктомия в анамнезе по поводу желчнокаменной болезни: 27 против 11%(р<0,05). 

В табл. 2 и на рис. 1 представлены результаты суточной рН-импедансометрии верхних отделов ЖКТ пациентки 62 лет с НЭРБ и хиатальной грыжей, жалобами на тошноту, отрыжку, горечь во рту, ком в горле и сухой кашель по утрам. На протяжении трех лет у пациентки присутствует внепищеводное проявление ГЭРБ по типу эрозирования зубов, хронического ларингита и фарингита. При физикальном и инструменатальном обследовании у пациентки выявлялось ожирение I степени (ИМТ = 30,74 кг/м²) по абдоминальному типу (ОТ =101 см, ОТ/ОБ = 0,87). При проведении суточной рН-импедансометрии у пациентки выявляется преобладание некислых ГЭР. 

Таблица 2. Числовые показатели суточной рН-импедансометрии пациентки 62 лет с абдоминальным ожирением I степени и внепищеводными проявлениями рефлкжсной болезни

Рис. 1. Графические результаты суточной рН-импедансометрии пациентки 62 лет с абдоминальным ожирением I степени и внепищеводными проявлениями рефлюксной болезни

На рН-импедансограмме, представленной на рис. 1, видно, что у пациентки не выявляется патологическое количество кислых рефлюксов (второй график снизу демонстрирует рН в пищеводе на протяжении суток), однако на шести импедансометрических пищеводных датчиках (1-6-й датчики сверху) определяется патологическое количество некислых ГЭР.

Обсуждение результатов

По результатам нашего исследования абдоминальный тип ожирения ассоциирован со специфическими особенностями патогенеза ГЭРБ — преобладанием некислых и проксимальных ГЭР. При этом у пациентов без абдоминального ожирения, но с патологически повышенным ИМТ данной закономерности не выявляется. Для объяснения данного факта нами предлагаются несколько гипотез.
 

1. Абдоминальное ожирение, обусловливающее нарастание давления внутри брюшной полости, приводит к росту не только интрагастрального, но и интрадуоденального давления, что может провоцировать антродуоденальную дискоординацию и возникновение дуоденогастроэзофагеальных смешанных рефлюксов.
2. У пациентов с абдоминальным ожирением имеющаяся жировая инфильтрация печени приводит к изменению функциональной активности гепатоцитов, в том числе синтеза компонентов желчи. Нарушения компонентного состава желчи обусловливают изменение химических и реологических свойств желчи, возникновение функциональных нарушений в желчевыводящих путях, а затем и в эзофагогастродуоденальной зоне.
3. У пациентов с ожирением может присутствовать жировая инфильтрация сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, что может приводить к дисфункции данной структуры.
4. Висцеральная жировая ткань, продуцирующая большее количество адипокинов, может оказывать негативное влияние на функционирование нервного аппарата и гладких мышц верхних отделов ЖКТ.
5. Особенности потребляемой пищи у пациентов с ожирением обусловливают возникновение количественно-качественных изменений в кишечном микробиоме (нарастание концентрации бактерий в тонкой кишке, преобладание бактерий оода Prevotella), что ведет к изменению гормональной, моторной активности и приводит к нарушениям антродуоденальной координации.

На рис. 2 представлены особенности патогенеза ГЭРБ у пациентов с ожирением.

Рис. 2. Патогенез развития ГЭРБ у пациента с ожирением

Учитывая наличие комплекса моторных нарушений в гастроэзофагеальной, дуоденогастральной зонах и желчевыводящих путях у пациентов с коморбидностью ГЭРБ и ожирения, обоснованным видится применение у таких больных прокинетика итоприда гидрохлорида (Итомед®), обладающего сочетанным D₂-дофаминоблокирующим и холиномиметическим действием, основанным на ингибировании ацетилхолинэстеразы. Несмотря на то что итоприда гидрохлорида не оказывает прямого действия на моторику НПС, в ряде работ было продемонстрировано снижение количества его транзиторных расслаблений вследствие повышения скорости антродуоденального перехода, снижения интрагастального давления, уменьшения количества и длительности дуоденогастральных рефлюксов [21, 22]. Дополнительное регулирующее влияние итоприда гидрохлорида (Итомед®) на моторику желчевыводящих путей обусловливает его потенциальную высокую эффективность при коморбидности ожирения и ГЭРБ [22]. Стандартным режимом дозирования Итомеда® является прием 50 мг (одна таблетка) три раза в сутки до еды, как правило, на протяжении 2-6 недель.

Другим препаратом, способным оказать влияние на течение ГЭРБ у пациентов с ожирением, является урсодезоксихолевая кислота (Урсосан®). Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан®) обладает позитивным влиянием на компонентный состав и кинетику желчи, в том числе за счет изменения состава пула желчных кислот в организме и уменьшения насыщенности желчи холестерином. В данном случае у пациента уменьшение количества смешанных ГЭР на фоне снижения агрессивности рефлюктата [23]. В соответствие с инструкцией к препарату при билиарном рефлюкс-гастрите и рефлюкс-эзофагите Урсосан* принимается в дозировке 250 мг в сутки (одна капсула) перед сном. Курс лечения составляет от 10-14 дней до шести месяцев.

Заключение

У пациента с коморбидностью ГЭРБ и ожирения имеется ряд особенностей патогенеза рефлюксной болезни, в частности, присутствие некислых смешанных ГЭР содержащих желчные кислоты. Данный факт обусловливает более тяжелое течение рефлюксной болезни, а также приводит к снижению эффективности стандартных схем кислотосупрессивной терапии. Очевидно, что повышение эффективности лечения у таких пациентов может достигаться за счет параллельного влияния на пищевое поведение больного и коррекцию патологического веса, а также за счет оптимизации терапии ГЭРБ. Так, препаратами, способными уменьшать частоту, а также агрессивность смешанных ГЭР, являются антациды, альгинаты, адсорбенты, прокинетики (Итомед®) и урсодезоксихолевая кислота (Урсосан®).

Список литературы
 

1. Jacobson В. S., Somers S. С., Fuchs C.S. et al. Body-mass index and symptoms of gastro-esophageal reflux in women. N Engl J Med. 2006; 354 (22): 2340-8.
2. Nocon M., Labenz J., Jaspersen D. et al. Association of body mass index with heartburn, regurgitation, and esophagitis: results of the progression of gastroesophageal reflux disease study. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22 (II): 1728-1731.
3. El-Serag H.B., Ergun G.A., Pandolfino J. et al. Obesity increases esophageal acid exposure. Gut. 2007; 56 (6): 749-755.
4. Ruhl C.E., Everhart J.E. Overweight, but not high dietary fat intake, increases risk of gastroesophageal reflux disease hospitaliiation: The NHANESI Epidemiologic follow up study. First National Health and Nutrition Examination Survey. Ann Epidemiol. J 999; 9:424-435.
5. Corley D. A., Kubo A., Levin T. R. et al. Abdominal obesity and body mass index as risk factors for Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007; 133 (1): 34-41.
6. Fiampel H., Abracham N., El-Serag H. S. Meta-analisis: obesity and the risk of GERD and its complications. Ann Int Med. 2005; 143 (3); 199-211.
7. Mathus-Vliegen E.M., M. van Weeren, P. V. Van Eerten LOS function and obesity: the impact of untreated obesity, weight loss, and chronic gastric balloon distension. Digestion. 2003; 68: 161-168.
8. Fraser-Moodie C.A., Norton В., Gornall C, et al. Weight loss has an independent beneficial effect on symptoms of gastro-oesophageal reflux in patients who are overweight. Scand J Gastroenterol. 1999; 4: 337-340.
9. O'Brien T. F. Lower esophageal sphincter pressure (LESP) and esophageal function in obese humans. J Clin Gastroenterol. 1980; 2: 145-148.
10. Kendrick M. L, Houghton S. G. Gastroesophageal reflux disease in obese patients: the role of obesity in management. Dis Esophagus. 2006; 19 (2): 57-63.
11. Wildi S.M., Tutuian R., Castell D.O. The influence of rapid food intake on postprandial reflux: studies in healthy volunteers. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1645-1651.
12. Wilson L.J., Ma W., Hirschowtiz B.I. Association of obesity with hiatal hernia and esophagitis. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 2840-2844.
13. Wu J.C., Mui L. M., Cheung C.M. et al. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology. 2007; 132 (3): 883-889.
14. Pandolfino J.E., El-Serag H.B., Zhang Q. et al. Obesity: a challenge to esophagogastric junction integrity. Gastroenterology. 2006; 130 (3): 639-649.
15. Chang P. Obesity and GERD. Gastroenterol Clin N Am. 2014; 43: 161-173
16. Wisen O., Johansson C. Gastrointestinal function in obesity: motility, secretion, and absorption following a liquid test meal. Meta. 1992;41:390-395.
17. Симаненков В. И., Тихонов С. В., Лищук Н. Б. Гетерогенность ГЭРБ. Миф или реальность. РМЖ. 2016; 17: 1119-1124
18. Sifrirn D., Dupont L, Blondeau К. et al. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH, and impedance monitoring. Gut. 2005; 54:449-54.
19. Sifrirn D., Mittal R., Pass R. et al. Review article: Acidity and volume of the refluxate in the genesis of gastro-oesophageal reflux disease symptoms. Aliment Pharmacol Ther. 2007:5(9): 1003-17.
20. Boeckxstaens G. E., Smout A. Systematic review: Role of acid, weakly acidic and weakly alkaline reflux in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32: 334-43.
21. Giurcan R., Voiosu T.A. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man. Rom J Intern Med. 2010; 48: 9-15.
22. Scarpellini Е., Vos R., Blondeau K. et al. Functional dyspepsia: a pragmatic approach. Aliment Pharmacol Ther. 2011:33(1): 99-105.
23. Лищук H. Б., Симаненков В. И., Тихонов С. В. Дифференцированная терапия «некислых» форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив. 2017:89 (4): 57-63.
24. www . rlsnet.ru/tnjndexjd_36285.htm. Обращение от 21.09.2017.
25. www . rlsnet.ru/tnjndex_id_3308.htm. Обращение от 21.09.2017.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru