Система медицинского страхования

В качестве основы государственной поддержки граждан в охране их здоровья предлагается система государственного медицинского страхования. Общую схему работы данной страховой модели можно представить следующим образом.

Государство осуществляет обеспечивающие функции в общественном секторе здравоохранения и регулирующие в частном.

Общественное здравоохранение, его функции и финансовая база находятся под полным юридическим и хозяйственным контролем государства. При этом государство гарантирует всем гражданам страховую защиту на случай травмы и заболевания с предоставлением медицинской, профилактической, оздоровительной и иных видов помощи. Пределы и условия государственной медицинской и иных видов помощи на всей территории РФ определяются единой Федеральной Программой государственных гарантий. Территориальные программы государственных гарантий могут отличаться условиями и порядком предоставления медицинской помощи, а также дополнительными обязательствами территориальных органов власти в отношении обеспечения жителей иными видами обслуживания (помощи), если эти отличия расширяют ассортимент, доступность, комфортность и качество здравоохраненческих услуг и мероприятий.

Лечебно-профилактические учреждения любой формы собственности имеют право участвовать в распределении государственного заказа, а также предоставлять любые виды платных услуг (в том числе входящих в перечень Программы государственных гарантий), в тех случаях, когда их заказчиком не является государство.

Система государственного управления и контроля разделена на две самостоятельные вертикали Заказчика и Исполнителя:

• вертикаль заказчика: Федеральное Собрание РФ (субъектов) ↔ Федеральный фонд ГМС (территориальные) ↔ ЛПУ.
• вертикаль исполнителя: Правительство РФ (субъектов) ↔ Министерство здравоохранения и социального развития (органы управления здравоохранением субъектов) ↔ ЛПУ.

Взаимодействие заказчика и исполнителя на уровне ЛПУ осуществляется на принципах корпоративной ответственности.

Система фондов ГМС выступает в качестве единого государственного страховщика. Фонды контролируют обоснованность предоставления помощи, её стоимость и качество. Используется одноканальная схема финансирования здравоохраненческой деятельности в пределах ГМС: Фонд ГМС → государственный (муниципальный) заказ → ЛПУ. Фонды ГМС осуществляют финансирование и контроль льготного лекарственного обеспечения. Они также отвечают за рентабельность системы государственного страхования.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ отвечает за политику государства в сфере охраны здоровья населения, курирует профильные федеральные агентства и обеспечивает развитие медицинской науки.

Федеральные агентства и органы управления здравоохранением на местах отвечают за состояние, оснащение и развитие лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений, а также за санитарно-эпидемическое благополучие населения и состояние фармацевтического рынка. Они обеспечивают соответствие производственных мощностей государственных и негосударственных ЛПУ объему обязательств государства в рамках ГМС.

Наряду с государственным страхованием в сфере охраны здоровья разрешается осуществлять все незапрещенные законом виды коммерческого медицинского страхования граждан. Защиту здоровья граждан в видах деятельности (производства), связанных с высоким риском заболеваний или травм, государство осуществляет при помощи системы обязательного медицинского страхования работников и клиентов (ОМС).

Для дополнительной защиты от рисков и расширения возможностей в получении медицинской, профилактической и оздоровительной помощи граждане РФ могут также воспользоваться добровольным медицинским страхованием (ДМС) и платными услугами. Функцию страховщиков в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования выполняют коммерческие (негосударственные) страховые организации.

В качестве подрядчиков по обеспечению страхового возмещения в рамках ОМС могут выступать ЛПУ любой формы собственности. Заключение и исполнение договоров на обслуживание застрахованных по ОМС государственными (муниципальными) ЛПУ производится только при отсутствии возможностей использования частных лечебных баз и осуществляется по специальному решению соответствующего органа представительной власти. Программы ДМС реализуются только с использованием лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений частной формы собственности.

Общий порядок работы общественного (1) и частного (2) секторов здравоохранения в новой системе отношений можно представить следующим образом.

1. Общий порядок работы общественного здравоохранения в условиях ГМС

Бюджет общественного здравоохранения на всех уровнях делится на две основных части: бюджет развития и бюджет страхового обеспечения (бюджет услуг).

Бюджет развития находится в оперативном управлении органов управления здравоохранением и используется для поддержания в надлежащем техническом состоянии лечебной базы и развития средств производства в учреждениях государственно-муниципальной собственности. Лечебные учреждения, находящиеся в частной или коллективной собственности и работающие по государственным (муниципальным) заказам, также получают средства бюджета развития по единым нормативам с государственными и муниципальными учреждениями, пропорционально объему заказа. Главным уполномоченным лицом (распорядителем), представляющим интересы собственника является директор лечебно-профилактического учреждения (главный менеджер). Директор или главный менеджер отвечает перед врачебным коллективом за поддержание лечебной базы в рабочем состоянии. Он самостоятельно нанимает необходимый для этого немедицинский персонал. Основные фонды и средства производства решением местного органа управления могут передаваться в доверительное управление профессиональной корпорации врачей.

Лицензирование лечебных баз и определение перечня разрешенных к производству видов медицинской деятельности (лицензирование средств производства) для ЛПУ любой формы собственности осуществляет орган управления здравоохранением подведомственной территории. Этот же орган возмещает ущерб здоровью пациентов и экономические потери врачебной корпорации в случаях, если причиной ущерба стало ненадлежащее (не соответствующее требованиям лицензии) состояние основных фондов подведомственного учреждения или средств производства медицинских услуг. Ответственным за возмещение аналогичного ущерба в ЛПУ, имеющих коллективную (акционерную) или частную форму собственности, является владелец учреждения.

Бюджет страхового обеспечения (бюджет услуг) находится в оперативном управлении федерального и территориальных фондов государственного медицинского страхования. Фонды ГМС выступают в качестве единого государственного страховщика. Федеральный фонд ГМС осуществляет также дополнительное финансирование дотационных территорий для выравнивания условий оказания медицинской и оздоровительно-профилактической помощи в рамках Программы государственных гарантий. Федеральная Программа государственных гарантий является единой для всей территории РФ и не может быть скорректирована местными органами власти в сторону уменьшения. Программа государственных гарантий утверждается Федеральным Собранием и является законом РФ.

Фонды ГМС заключают и финансируют договора подряда на обеспечение страхового возмещения с представительствами врачебной профессиональной корпорации. Главным уполномоченным лицом (распорядителем), представляющим интересы врачебной профессиональной корпорации является главный врач. Главного врача назначает руководящий орган медицинской ассоциации. Главный врач нанимает врачей и прочий медицинский персонал.

Врачебная корпорация обеспечивает предоставление населению согласованных с Фондом ГМС объемов медицинской помощи и их качества на принципах полной юридической корпоративной ответственности. Врачебная корпорация обладает самостоятельностью в использовании полученных средств и в рамках трудового законодательства самостоятельно определяет допуски к профессиональной деятельности медицинского персонала и критерии трудового участия работников.

Лицензирование трудовых медицинских коллективов и сертификацию специалистов осуществляет профессиональная врачебная корпорация (лицензирование услуг). Она же определяет перечень разрешенных для них видов медицинской и оздоровительно-профилактической деятельности и возмещает ущерб здоровью пациентов и иные виды ущерба в случаях, если его причиной стала ненадлежащая (не соответствующее требованиям лицензии) профессиональная деятельность трудового медицинского коллектива.

Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения имеют право в рамках полученной государственной лицензий «на средства производства» и корпоративной лицензии «на услуги» оказывать любые виды платных медицинских и немедицинских услуг.

Общую схему распределения функций и ответственности в системе ГМС можно представить в виде двух самостоятельных функциональных ветвей управления, которые исходят от Президента РФ и вновь объединяются на уровне лечебно-профилактического учреждения.

2. Общая схема развития частного сектора здравоохранения

Систему коммерческого медицинского страхования и частной медицины можно представить следующим образом.

В течение установленного периода поэтапно вводится обязательное медицинское страхование (ОМС) во вредных и особо травматичных видах деятельности (угольная промышленность, военнослужащие-контрактники, авиаперевозки, автомобильный и водный транспорт, отдельные виды профессионального спорта, работа с особоопасными инфекциями, нахождение в зонах повышенного риска заражения или воздействия э/м излучений и т.п.).

Для поощрения граждан в активном использовании дополнительных видов добровольного страхования, стимулирования рынка ДМС и частной системы здравоохранения Правительство РФ должно определить перечень видов заболеваний и предельные размеры страховых взносов юридических и физических лиц, которые при делопроизводстве в рамках ДМС исключаются из прибыли предприятий и не подлежат налогообложению с дохода физических лиц. Для этих же целей целесообразно было бы по примеру многих развитых стран вывести из системы государственного страхования и запретить обслуживание по ГМС (за исключением экстренной помощи) граждан, личный годовой доход которых в пересчете на каждого члена семьи превышает установленный законом максимум.

Необходима система активных мер по государственной поддержке и финансовой помощи медицинским и оздоровительно-профилактическим учреждениям частной формы собственности. (Преимущественное право при приватизации объектов, пониженные ставки арендных платежей, льготное налогообложение и кредитование, государственное субсидирование, возможность централизованной закупки дорогостоящего оборудования с последующим предоставлением в пользование частным ЛПУ на условиях лизинга и т.п.).