Глава 17. Бредовые и параноидные синдромы

Бредовые расстройства в свое время считались синонимом душевного заболевания. Они рассматриваются в числе самых важных психопродуктивных симптомов шизофрении.

Виды бреда (чувственный, образный, интерпретативный), его деление по содержанию (фабула бреда) и по механизму бредообразования, равно как и общая для всей психиатрии проблема паранойи – все эти вопросы достаточно полно отражены в литературе.

Имеет смысл уточнить лишь некоторые понятия, составляющие содержание синдромологии бреда.

Такие словосочетания как “параноидный синдром” или “параноидная шизофрения” относятся к разряду наиболее часто употребляемых диагностических терминов “большой” психиатрии. Привычность звучания понятия “параноидный” привела к тому, что отчасти этот термин утратил свои первоначальные смысл и перевод – “похожий на паранойю”.

Действительно, параноидный синдром весьма отдаленно напоминает то, что есть его образец или синдром паранойяльный (от греч. paranoia – умопомешательство).

Последний включает интерпретативный, высоко систематизированный или детально разработанный, чаще монотематический бред, аффективно заряженный, доминирующий в психической жизни больного (симптом бредовой охваченности) и, разумеется, некорригируемый. Этот бред сопряжен с постоянным стремлением к реализации болезненных идей при внешней эмоциональной и даже формальной интеллектуальной сохранности на протяжении многих лет болезни.

Все приведенные характеристики паранойяльного бреда свидетельствуют об обоснованности суждения о нозологической самостоятельности расстройства, как это представлялось “классикам”, описавшим паранойю (К.Кальбаум, Э.Крепелин, З.Фрейд, Э.Кречмер и др.).

Но здесь необходимо оговориться, что утверждение об отдельной болезни под названием “паранойя” будет до конца убедительным при исключении других этиологических факторов или, как минимум, очерченного фона, на котором развивается заболевание (что по сути одно и то же).

Таковым (фоном) является психорганический синдром разного происхождения – травматического, инфекционного, сосудистого, токсического и др., а также хронические психогении с вероятным реактивным параноическим бредообразованием. Делом вкуса и выбора представляется также акцентирование на конституциональной (наследственной) психопатической предрасположенности к сверхценным построениям.

Пожалуй, намного реже паранойяльный синдром можно наблюдать в рамках шизофренического процесса. Здесь его диагностика, прежде всего, основывается на способе возникновения бредовой структуры. Вначале это длительный этап бредовой настроенности со сверхценными персекуторными идеями отношения, преследования или ипохондрического содержания. Другой вид – экспансивные формы сверхценного характера (изобретательства, реформаторства, реже наблюдаются близкие обыденным идеи ревности). Собственно, на этапах “сверхценного бреда” паранойяльное состояние может затормозиться и сохраняться многие годы при внешней, как сказано, сохранности больного (инкапсуляция бреда). Но в более тяжелых случаях продолжается разработка бредовой фабулы и возникает достаточно внезапное бредовое озарение (кристаллизация бреда) со всеми вытекающими последствиями – кататимным (katathymeo – греч. падать духом), т.е. аффективно искаженным восприятием окружающей ситуации и охваченностью болезненной идеей. Дальнейшее развитие бредовой симптоматики и главные критерии ее диагностической принадлежности к шизофренной болезни основывается на постепенном разрыхлении и обеднении бредовой системы, утрате симптома охваченности, появлении рассуждательских (некритичных) оценок болезненных идей и перехода от “жизни в бреду” (актуальном) к “жизни с бредом” (резидуальном). Конечный статус больного определяется сочетанием неактуального бреда и нарастающих дефицитарных, эмоциональных и интеллектуальных расстройств.

Иной вариант трансформации паранойяльного состояния, когда последнее ретроспективно оценивается как непродолжительный паранойяльный этап (обычно при средне-прогредиентной шизофрении), заключается в том, что оно уступает место развернутому параноидному синдрому.

Собственно же параноидный синдром или синдром Кандинского-Клерамбо (В.Х.Кандинский, 1880, Clйrambault G., 1920) наблюдается с различной остротой в зависимости от типа течения болезни – ярче при приступообразных формах и менее насыщенно при типе непрерывно-прогредиентном. Он складывается из чувственно-образного бреда воздействия, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных (инакость, сделанность) переживаний, а также включает психические автоматизмы [сенсорный, идеаторный (с симптомом открытости, или феноменом овладения) и кинестетический – моторный].

Все названное считается “азбукой” и “классикой” психиатрии. Однако место в психопатологии, отведенное галлюцинаторно-бредовым состояниям (синдромам), само по себе есть явление значительного неблагополучия психической деятельности, ее психотического регистра. Он подразумевает особое отношение к больному и требует оказания незамедлительной помощи (как правило, в условиях психстационара).

Бред преследования (физического воздействия, ущерба, отравления) обычно систематизирован (больные “знают” цель и средства, а также конечный результат урона своего благополучия). Но чаще параноидному статусу сопутствует та или иная степень недоступности. В этих условиях о систематизации бредовых переживаний можно судить по косвенным признакам (дополнительные замки на дверях, имена потенциально угрожающих персон, названия “враждебных” структур и организаций и т.п.).

В чувственном (воспринимаемом) компоненте шизофренного параноидного синдрома доминируют психические автоматизмы, в то время как истинный вербальный галлюциноз не проявляется вовсе, либо отступает на второй план.

Сенсорный автоматизм субъективно переживается как тягостные болевые ощущения во внутренних органах, “специально” сделанные с целью нанесения вреда, ущерба здоровью.

Ассоциативный автоматизм определен ощущением расстройств мышления: “параллельные”, пересекающиеся мысли отвлеченного, непроизвольного, “сделанного” характера – т.н. ментизм. Он сопровождается тягостным чувством внешнего “управления” мыслями и надзором со стороны окружающих.

Двигательный автоматизм – убежденность больного в контроле внешних сил за всеми его действиями и поступками, насильственном и “чуждом” характере любых движений или произнесением вслух отдельных слов, либо целых фраз.

В связи с преобладанием ранее отмеченных компонентов выделяют псевдогаллюцинаторный и бредовой варианты психических автоматизмов, которым требуются разные лечебно- медикаментозные (психофармакологические) подходы.

В дополнение отмечу лишь некоторые клинические признаки бредового состояния и “тактические” приемы общения с параноидными больными.

Бредовый статус пациента предполагает его практическую неконтактность (недоступность) при формально непомраченном сознании. Это означает невозможность получить связное изложение претензий и жалоб по поводу здоровья, недоразумений с окружающими и других важных для больного проблем. Напряженные взгляд и мимика, резкость и угловатость движений, отрывочность высказываний, либо вовсе отсутствующая спонтанная речь, злобный аффект, априорное знание негативных последствий для себя нынешней и любой другой очередной ситуации – таков неполный перечень прямых и косвенных симптомов параноидного состояния, требующего принятия неотложных медицинских мер (в т.ч. недобровольных) в отношении данного конкретного больного. Попытки разъяснить что-либо, переубедить пациента и т.п. “психотерапевтические” действия могут привести разве что к диссимуляции и другим нежелательным эффектам. Полезным, однако, в такой ситуации может быть императивный разговор с больным на внешне бессвязном языке его жестов и слов (что является вариантом т.н. “интервенции в психоз”).

Еще одно замечание по поводу бредовых расстройств при шизофрении. Во многих руководствах к ним причислен т.н. “бред Котара”, но без достаточных пояснений. Подобное расстройство при шизофрении случается редко (многие психиатры полагают депрессию Котара контрдоводом наличию шизофрении), хотя наблюдаются схожие состояния в начале развития парафренного синдрома и при смешанном аффекте. Бред Котара – Сегла или синдром Котара (Cotard J., 1880) в двух разновидностях – ипохондрически-нигилистической или мегаломанически-нигилистической – преимущественно отмечается при инволюционных депрессиях, при сосудистых и соматогенных психозах. Последнее обстоятельство особенно важно, т.к. психотическая продукция при соматогениях относится к наиболее ранним симптомам болезни, а ее игнорирование чревато трагическими последствиями для пациента. Для иллюстрации приведу пример из собственной практики.

Больной Л-ов, 48 лет, был помещен в психстационар с диагнозом “Шизофрения”. Ранее психиатрами не наблюдался. До госпитализации в психбольницу обследовался в кардиологическом стационаре в связи с жалобами на сжимающие боли в сердце. Выписан из-за отсутствия патологии. В психиатрическом отделении заявлял, что у него “гниет” сердце. “Разложение” распространяется на другие органы и, по-видимому, связано с “невыявленным” сифилисом. “Гниение” может передаться окружающим больным. Был тревожен, неусидчив, требовал возвращения в кардиологию. При повторных консультациях кардиологом по причине необъяснимых коллаптоидных состояний последние связывались с побочными реакциями от нейролептиков (пациент получал минимальные дозы галоперидола). Через две недели больной внезапно скончался в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. При исследовании на секции был обнаружен подострый септический эндокардит.