Глава 20. Кататонические синдромы
Несколько замечаний об особенностях кататонического синдрома. Они состоят в
том, что в отличие от других психопродуктивных синдромов, кататония наблюдается
и у человека, и у животных – насекомых, пресмыкающихся, птиц, грызунов, хищников
и приматов. Следовательно, данное расстройство филогенетически одно из самых
древних. Но его главное достоинство в том, что кататонические явления доступны
лабораторному исследованию и моделированию.
В 1863 году кататония (katateino – греч. стягивать, напрягать) была
описана Карлом Кальбаумом в качестве самостоятельного заболевания. Позже она
была включена Э.Крепелином в систематику раннего слабоумия, а затем Э.Блейлером
рассматривалась как одна из форм шизофрении.
Нозоспецифичность кататонических расстройств также невелика, поскольку они
наблюдается не только при шизофрении, но и при других психических заболеваниях.
Идентичный кататонии феномен под названием “животный гипноз” был известен
намного раньше, еще с 1646 года, с опытов патера Кирхера, описавшего “чудесный
эксперимент” (experimentum mirabile) с гипнотизированием курицы.
Картина кататонического синдрома одинакова и в патологическом (клиническом) и
в физиологическом (защитно-приспособительном) вариантах. Она имеет две
разновидности. Во-первых, это психомоторное возбуждение, нецеленаправленное и
стереотипное. Во-вторых, полярное предыдущему, – состояние ступора. Последний
также представлен в двух вариантах – с восковидной гибкостью (каталепсия) или же
с оцепенением (мускульный гипертонус, симптом “зубчатого колеса”, активный и
пассивный негативизм с мутизмом или без, а также внезапные остановки мышления и
спонтанной речи – “шперрунги”).
Клиника кататонического синдрома с течением времени претерпела только одно
изменение – она в последние 40-50 лет наблюдается все реже и реже. Тенденция к
урежению кататонических расстройств связана с внешними (социально-культуральными)
факторами патоморфоза шизофренической болезни (подробнее о патоморфозе – см. в
гл. 23).
Последний тезис косвенно подтверждается явлениями обратного свойства: в
психстационарах, функционирующих в “депрессивных” регионах страны и в горячих
точках СНГ, где сплошь и рядом возникают трудности с питанием, медикаментозным
обеспечением, электроснабжением и т.п. социальные стрессы, ступорозные и
субступорозные состояния у шизофреников констатируются намного чаще.
Картина кататонических расстройств в рамках шизофренического процесса
достаточно банальна и однозначна, особенно кататоно-гебефренные расстройства при
ядерных формах процесса. В структуре острого приступа кататония нередко
сопряжена с помрачением сознания и наплывами ярких сновидных зрительных
галлюцинаций (онейроидная кататония – см. ранее). При шубообразной шизофрении
сознание чаще сохранено (люцидная кататония), но расстройства в виде
стереотипного моторного возбуждения обычно сочетаются с вербальными
галлюцинациями, бредовыми переживаниями и автоматизмами (кататоно-параноидные
состояния с синдромом Кандинского-Клерамбо). В упрощенном варианте, в рамках
стертого приступа рекуррентной или шубообразной шизофрении, кататонические
расстройства могут ограничиваться мутизмом и ступором.
Наконец, около одной трети от общего числа постояльцев хронических отделений
психстационаров и психинтернатов составляют пациенты с исходным состоянием
непрерывно-прогредиентного варианта шизофренической болезни в виде
специфического слабоумия с речевой спутанностью, грубыми эмоциональными
искажениями на фоне стойкой (вторичной, поздней) кататонии. Последняя чаще
обнаруживает себя в форме нерезкого возбуждения со стереотипиями, речевыми
персеверациями и парапраксией. Реже наблюдается субступор с мышечным
гипертонусом и манекенообразностью.
В числе шизофренических расстройств, имеющих кататоническую природу, но
обладающих большей нозоспецифичностью и патогномоничностью, можно выделить т.н.
“ранние” кататонические симптомы.
О саккадах и об их диагностической ценности я уже упоминал. Сейчас хотелось
бы отдельно обозначить группу симптомов под общим названием “избыточная
симметричность”. Речь идет не только о специфической внешности, фигуре и лице
больного шизофренией, о его моторике, позе, манере разговаривать,
выразительности (скорее об отсутствии, либо об искажении ее), но и о нюансах не
всегда осознанного целостного восприятия облика пациента, которые заставляют
целенаправленно искать нозоспецифический шизофренический симптомокомплекс.
Застывший “саккадический” взгляд обычно сочетается с гипомимией,
маскообразностью лица.
Например, мать одной пациентки обратила внимание на то, что по ее выражению
“дочь с самого начала заболевания лишилась мимики”.
Вообще, коль скоро речь зашла об особенностях мимики пациентов-шизофреников,
то таковая у них отличается своеобразной диссоциацией в лице. Например,
гипермимичный лоб и выразительный взгляд может сочетаться с маскообразной
гримасой “мертвых губ”. Или наоборот, энергичные рот и подбородок контрастируют
с неподвижностью “пустых” глаз. Что же до всей фигуры больного, то здесь
характерны нескладность, отсутствие пропорциональности, гармонии, своеобразное “теловычитание”,
вместо телосложения, особенно у длительно болеющих пациентов с непрерывными
формами течения болезни.
Отсутствие гармонии в позе, моторике и резонансной мимики с жестикуляцией
вызывает упомянутое прежде “раннее ощущение” болезни. К конкретным и фиксируемым
проявлениям данного феномена можно отнести специфически угловатые и
“диссоциативные” движения кистями рук – повышенно подвижные в лучезапястных
суставах при недостаточной сгибательно-разгибательной функции пальцев.
(Не следует путать специфическую шизофреническую жестикуляцию с “понтами”
уголовной “братвы”, хотя их природа отчасти схожа, и связана с камерно-лагерной
изоляцией).
Об избыточной симметричности следует говорить, имея в виду не всегда
адекватную симметрию движений рук в плечевых и локтевых суставах, излишне
выпрямленную спину сидящего больного с вытянутой прямой шеей и головой,
поворачивающейся “как на шарнирах”. Таким больным несвойственно сидеть,
развалившись в удобной и непринужденной позе, закинув ногу за ногу. Их походка в
дебюте заболевания может иметь неестественную выправку, которая при
прогрессировании болезни сменяется на роботообразную и плохо координированную.
Голос больных обычно называют “механическим” и “заводным” из-за плохой модуляции
и невыразительности. Здесь же можно упомянуть о том, что молодые
пациенты-шизофреники отличаются излишне правильными чертами лица, без асимметрии
глазных щелей, уголков рта и хорошо выраженным, хотя и не всегда гармоничным,
чаще темным оволосением. Среди них редко встречаются лысоватые и рыжеволосые
субъекты (в отличие от эпилептиков, про которых Г.Модсли писал, что “Нет
больных, страшнее рыжих...”).
Типичную картину кататонического синдрома дополняют характерные, хотя и
необязательные, более поздние симптомы этого тяжелого расстройства. К ним
относятся такие признаки, как эхолалия (симптом попугая), эхопраксия
(обезьянничанье) и вербигерация (персевераторная логорея, типичная для шизофазии
внутри кататонического симптомокомплекса), а также грубая манекенообразность в
движениях.
К кататоническим расстройствам обычно причисляют и амбивалентность.
Это является верным лишь отчасти, если иметь в виду нередко фиксируемую
двойственную (антагонистическую) моторную импульсивность.
Однако Э.Блейлер, который ввел понятие “амбивалентность” в качестве одного из
основных симптомов шизофрении, подчеркивал главную ее особенность –
диссоциативную. Она проявляется в неумении отдавать предпочтение какому-либо из
полярных чувств (любовь, ненависть), контрастных понятий (черное – белое,
хорошее – дурное) и во взаимоисключающих действиях (амбитендентность). Т.е.
симптом амбивалентности есть скорее патопсихологический феномен, отражающий в
т.ч. нарастание дефицитарных расстройств и обнаруживаемый чаще при
экспериментально-психологических исследованиях.
Причинность кататонических явлений заложена в их защитно-приспособительной
функции. Она обнаруживается, в т.ч. как было сказано, в лабораторных условиях в
виде реагирования на всевозможные стрессы.
Прежде всего, это реакция оцепенения (still reaction, freezing). По-видимому,
биологический смысл ступора заключается не столько в пассивности (мнимая смерть)
и видимом отказе от сопротивления, сколько в необходимости экстренного
прекращения реакции на стресс в форме аффекта и возбуждения, с выбросом большого
количества адреналина и, следовательно, опасностью атрофии надпочечников.
Напротив, стереотипное двигательное возбуждение, без сомнения, есть реакция
на любой вид изоляции. В лабораторных условиях так реагируют некоторые хищники,
и даже приматы (звери в клетке).
Изоляция бывает и “внутренняя” (эндогенная) – при нарушении переработки
внешней информации из-за патологии восприятия (психопатологии). У птиц и
млекопитающих внутренняя изоляция может проявляться при гормональных выбросах,
также влияющих на восприятие и оценку ситуации (брачные танцы и прочие
“ритуалы”).
Эндогенная изоляция иногда прерывается посредством т.н. “саногенного”
стресса, что приводит к спонтанным (?) ремиссиям (поведение кататоников на
пожарах, факты участия больных шизофренией в военных действиях во время ВОВ,
реакции их на бомбежки и др.).
К подобному эффекту относят случаи с незавершенными суицидами, известные
каждому практикующему психиатру: больные, пребывающие в кататоно-параноидном
статусе, по недосмотру персонала могут импульсивно совершать аутоагрессивные
действия. После суицидальных попыток с благополучным исходом и в результате
перенесенного стресса нередко наблюдаются качественные ремиссии.
Небезынтересными представляются некоторые факты из истории психиатрии,
например, из истории немецкой “механизированной” психотерапии душевнобольных в
первой половине XIX века. Тогда применялись такие приспособления, как
смирительный стул, смирительная кровать, вращательная машина (колесо, кровать),
беседки с внезапным проваливанием в бассейн и др. Использовались методы
“лечения”, как то – прижигание, обливание головы ледяной водой, принудительное
стояние и т.п. По сути они являлись сочетанием грубого антигуманного физического
воздействия и отрицательно окрашенного эмоционального стресса. Разнообразие
подобных “лечебных” методов и тот факт, что они использовались довольно
длительное время, свидетельствует об определенном проценте положительных
результатов этой “терапии”, в т.ч. и скорее всего, для ступорозных кататоников.
К саногенному эффекту может привести и такое, например, банальное действие,
как выписка из психстационара без признаков какого-либо улучшения. Подобные
мероприятия довольно часто практикуют врачи, работающие в “колониальных”
больницах. Приведу одно собственное наблюдение.
Больной Бр-ев 45 лет, около 7 лет находился в психстационаре в состоянии
кататонического субступора. Был выписан по просьбе родственников и увезен ими в
сельскую местность. Через 3 года случайно встретился с врачом. Был одет в форму
стрелка вневедомственной охраны. Якобы, на работу устроился “по знакомству”. Со
службой (вооруженная охрана) по его словам успешно справлялся. Благодарил за
“хорошее” лечение.
|