Глава 20. Кататонические синдромы

Несколько замечаний об особенностях кататонического синдрома. Они состоят в том, что в отличие от других психопродуктивных синдромов, кататония наблюдается и у человека, и у животных – насекомых, пресмыкающихся, птиц, грызунов, хищников и приматов. Следовательно, данное расстройство филогенетически одно из самых древних. Но его главное достоинство в том, что кататонические явления доступны лабораторному исследованию и моделированию.

В 1863 году кататония (katateino – греч. стягивать, напрягать) была описана Карлом Кальбаумом в качестве самостоятельного заболевания. Позже она была включена Э.Крепелином в систематику раннего слабоумия, а затем Э.Блейлером рассматривалась как одна из форм шизофрении.

Нозоспецифичность кататонических расстройств также невелика, поскольку они наблюдается не только при шизофрении, но и при других психических заболеваниях.

Идентичный кататонии феномен под названием “животный гипноз” был известен намного раньше, еще с 1646 года, с опытов патера Кирхера, описавшего “чудесный эксперимент” (experimentum mirabile) с гипнотизированием курицы.

Картина кататонического синдрома одинакова и в патологическом (клиническом) и в физиологическом (защитно-приспособительном) вариантах. Она имеет две разновидности. Во-первых, это психомоторное возбуждение, нецеленаправленное и стереотипное. Во-вторых, полярное предыдущему, – состояние ступора. Последний также представлен в двух вариантах – с восковидной гибкостью (каталепсия) или же с оцепенением (мускульный гипертонус, симптом “зубчатого колеса”, активный и пассивный негативизм с мутизмом или без, а также внезапные остановки мышления и спонтанной речи – “шперрунги”).

Клиника кататонического синдрома с течением времени претерпела только одно изменение – она в последние 40-50 лет наблюдается все реже и реже. Тенденция к урежению кататонических расстройств связана с внешними (социально-культуральными) факторами патоморфоза шизофренической болезни (подробнее о патоморфозе – см. в гл. 23).

Последний тезис косвенно подтверждается явлениями обратного свойства: в психстационарах, функционирующих в “депрессивных” регионах страны и в горячих точках СНГ, где сплошь и рядом возникают трудности с питанием, медикаментозным обеспечением, электроснабжением и т.п. социальные стрессы, ступорозные и субступорозные состояния у шизофреников констатируются намного чаще.

Картина кататонических расстройств в рамках шизофренического процесса достаточно банальна и однозначна, особенно кататоно-гебефренные расстройства при ядерных формах процесса. В структуре острого приступа кататония нередко сопряжена с помрачением сознания и наплывами ярких сновидных зрительных галлюцинаций (онейроидная кататония – см. ранее). При шубообразной шизофрении сознание чаще сохранено (люцидная кататония), но расстройства в виде стереотипного моторного возбуждения обычно сочетаются с вербальными галлюцинациями, бредовыми переживаниями и автоматизмами (кататоно-параноидные состояния с синдромом Кандинского-Клерамбо). В упрощенном варианте, в рамках стертого приступа рекуррентной или шубообразной шизофрении, кататонические расстройства могут ограничиваться мутизмом и ступором.

Наконец, около одной трети от общего числа постояльцев хронических отделений психстационаров и психинтернатов составляют пациенты с исходным состоянием непрерывно-прогредиентного варианта шизофренической болезни в виде специфического слабоумия с речевой спутанностью, грубыми эмоциональными искажениями на фоне стойкой (вторичной, поздней) кататонии. Последняя чаще обнаруживает себя в форме нерезкого возбуждения со стереотипиями, речевыми персеверациями и парапраксией. Реже наблюдается субступор с мышечным гипертонусом и манекенообразностью.

В числе шизофренических расстройств, имеющих кататоническую природу, но обладающих большей нозоспецифичностью и патогномоничностью, можно выделить т.н. “ранние” кататонические симптомы.

О саккадах и об их диагностической ценности я уже упоминал. Сейчас хотелось бы отдельно обозначить группу симптомов под общим названием “избыточная симметричность”. Речь идет не только о специфической внешности, фигуре и лице больного шизофренией, о его моторике, позе, манере разговаривать, выразительности (скорее об отсутствии, либо об искажении ее), но и о нюансах не всегда осознанного целостного восприятия облика пациента, которые заставляют целенаправленно искать нозоспецифический шизофренический симптомокомплекс.

Застывший “саккадический” взгляд обычно сочетается с гипомимией, маскообразностью лица.

Например, мать одной пациентки обратила внимание на то, что по ее выражению “дочь с самого начала заболевания лишилась мимики”.

Вообще, коль скоро речь зашла об особенностях мимики пациентов-шизофреников, то таковая у них отличается своеобразной диссоциацией в лице. Например, гипермимичный лоб и выразительный взгляд может сочетаться с маскообразной гримасой “мертвых губ”. Или наоборот, энергичные рот и подбородок контрастируют с неподвижностью “пустых” глаз. Что же до всей фигуры больного, то здесь характерны нескладность, отсутствие пропорциональности, гармонии, своеобразное “теловычитание”, вместо телосложения, особенно у длительно болеющих пациентов с непрерывными формами течения болезни.

Отсутствие гармонии в позе, моторике и резонансной мимики с жестикуляцией вызывает упомянутое прежде “раннее ощущение” болезни. К конкретным и фиксируемым проявлениям данного феномена можно отнести специфически угловатые и “диссоциативные” движения кистями рук – повышенно подвижные в лучезапястных суставах при недостаточной сгибательно-разгибательной функции пальцев.

(Не следует путать специфическую шизофреническую жестикуляцию с “понтами” уголовной “братвы”, хотя их природа отчасти схожа, и связана с камерно-лагерной изоляцией).

Об избыточной симметричности следует говорить, имея в виду не всегда адекватную симметрию движений рук в плечевых и локтевых суставах, излишне выпрямленную спину сидящего больного с вытянутой прямой шеей и головой, поворачивающейся “как на шарнирах”. Таким больным несвойственно сидеть, развалившись в удобной и непринужденной позе, закинув ногу за ногу. Их походка в дебюте заболевания может иметь неестественную выправку, которая при прогрессировании болезни сменяется на роботообразную и плохо координированную. Голос больных обычно называют “механическим” и “заводным” из-за плохой модуляции и невыразительности. Здесь же можно упомянуть о том, что молодые пациенты-шизофреники отличаются излишне правильными чертами лица, без асимметрии глазных щелей, уголков рта и хорошо выраженным, хотя и не всегда гармоничным, чаще темным оволосением. Среди них редко встречаются лысоватые и рыжеволосые субъекты (в отличие от эпилептиков, про которых Г.Модсли писал, что “Нет больных, страшнее рыжих...”).

Типичную картину кататонического синдрома дополняют характерные, хотя и необязательные, более поздние симптомы этого тяжелого расстройства. К ним относятся такие признаки, как эхолалия (симптом попугая), эхопраксия (обезьянничанье) и вербигерация (персевераторная логорея, типичная для шизофазии внутри кататонического симптомокомплекса), а также грубая манекенообразность в движениях.

К кататоническим расстройствам обычно причисляют и амбивалентность. Это является верным лишь отчасти, если иметь в виду нередко фиксируемую двойственную (антагонистическую) моторную импульсивность.

Однако Э.Блейлер, который ввел понятие “амбивалентность” в качестве одного из основных симптомов шизофрении, подчеркивал главную ее особенность – диссоциативную. Она проявляется в неумении отдавать предпочтение какому-либо из полярных чувств (любовь, ненависть), контрастных понятий (черное – белое, хорошее – дурное) и во взаимоисключающих действиях (амбитендентность). Т.е. симптом амбивалентности есть скорее патопсихологический феномен, отражающий в т.ч. нарастание дефицитарных расстройств и обнаруживаемый чаще при экспериментально-психологических исследованиях.

Причинность кататонических явлений заложена в их защитно-приспособительной функции. Она обнаруживается, в т.ч. как было сказано, в лабораторных условиях в виде реагирования на всевозможные стрессы.

Прежде всего, это реакция оцепенения (still reaction, freezing). По-видимому, биологический смысл ступора заключается не столько в пассивности (мнимая смерть) и видимом отказе от сопротивления, сколько в необходимости экстренного прекращения реакции на стресс в форме аффекта и возбуждения, с выбросом большого количества адреналина и, следовательно, опасностью атрофии надпочечников.

Напротив, стереотипное двигательное возбуждение, без сомнения, есть реакция на любой вид изоляции. В лабораторных условиях так реагируют некоторые хищники, и даже приматы (звери в клетке).

Изоляция бывает и “внутренняя” (эндогенная) – при нарушении переработки внешней информации из-за патологии восприятия (психопатологии). У птиц и млекопитающих внутренняя изоляция может проявляться при гормональных выбросах, также влияющих на восприятие и оценку ситуации (брачные танцы и прочие “ритуалы”).

Эндогенная изоляция иногда прерывается посредством т.н. “саногенного” стресса, что приводит к спонтанным (?) ремиссиям (поведение кататоников на пожарах, факты участия больных шизофренией в военных действиях во время ВОВ, реакции их на бомбежки и др.).

К подобному эффекту относят случаи с незавершенными суицидами, известные каждому практикующему психиатру: больные, пребывающие в кататоно-параноидном статусе, по недосмотру персонала могут импульсивно совершать аутоагрессивные действия. После суицидальных попыток с благополучным исходом и в результате перенесенного стресса нередко наблюдаются качественные ремиссии.

Небезынтересными представляются некоторые факты из истории психиатрии, например, из истории немецкой “механизированной” психотерапии душевнобольных в первой половине XIX века. Тогда применялись такие приспособления, как смирительный стул, смирительная кровать, вращательная машина (колесо, кровать), беседки с внезапным проваливанием в бассейн и др. Использовались методы “лечения”, как то – прижигание, обливание головы ледяной водой, принудительное стояние и т.п. По сути они являлись сочетанием грубого антигуманного физического воздействия и отрицательно окрашенного эмоционального стресса. Разнообразие подобных “лечебных” методов и тот факт, что они использовались довольно длительное время, свидетельствует об определенном проценте положительных результатов этой “терапии”, в т.ч. и скорее всего, для ступорозных кататоников.

К саногенному эффекту может привести и такое, например, банальное действие, как выписка из психстационара без признаков какого-либо улучшения. Подобные мероприятия довольно часто практикуют врачи, работающие в “колониальных” больницах. Приведу одно собственное наблюдение.

Больной Бр-ев 45 лет, около 7 лет находился в психстационаре в состоянии кататонического субступора. Был выписан по просьбе родственников и увезен ими в сельскую местность. Через 3 года случайно встретился с врачом. Был одет в форму стрелка вневедомственной охраны. Якобы, на работу устроился “по знакомству”. Со службой (вооруженная охрана) по его словам успешно справлялся. Благодарил за “хорошее” лечение.