Глава 38. Критерии принадлежности в дихотомии
экзогенный – эндогенный
Отнесение какой-либо нозологической единицы к той или иной из выделенных
групп заболеваний основывается, прежде всего, на роли этиологических моментов в
возникновении данного патологического процесса.
Экзогенные болезни получили свое название ввиду их прямой связи с
этиологическими факторами. Последние для экзогенных заболеваний определены как
обязательные, сравнительно однозначные по характеру действия и неопределенные по
времени воздействия, т.к. они действуют патогенно в различные периоды жизни.
Эндогенные заболевания этиологически значимы мало. Этиологические факторы
для них отличаются неопределенностью и неоднозначностью по виду и характеру
воздействия, т.е. заболевания эти полиэтиологичны или многофакториальны.
Достаточно определено лишь время воздействия – данные факторы являются
патогенными, как правило, для отдельных возрастных групп.
Главными критериями принадлежности нозологических форм к одной из двух
выделенных групп болезней служит роль данного заболевания в онто- и филогенезе,
а также характер его наследования.
Экзогенные заболевания играют незначительную роль в онтогенезе и могут быть
лишь помехой в программе индивидуального развития, вплоть до внешней причины
смерти.
История экзогенных заболеваний определялась тем, что их патогенетические
механизмы возникали в филогенезе в процессе адаптации вида к экологическим
факторам в качестве защитных мер от вредных внешних воздействий. Они (механизмы)
существуют и развиваются при наличии вредных внешних агентов и, наоборот,
угасают в их отсутствие. При этом группа индивидуумов (отдельный контингент, род
или жители целого региона) могут стать беззащитными перед данной вредностью. Это
иногда проявляется в виде, например, тяжелых эпидемий у относительно
изолированных популяций. В качестве иллюстрации – катастрофическая эпидемия кори
на Фарерских островах, произошедшая в 1846 году и унесшая жизни большей части
населения архипелага.
Наконец, обширная группа наследственных болезней также возникла в
связи с экзогенными повреждениями в генетическом аппарате, которые передались
потомству. Их появление было, по-видимому, также связано с процессом адаптации
вида к экологическим вредностям в определенные исторические эпохи, либо с
негативными мутациями. Характер наследования таких заболеваний, как правило,
рецессивный, с низкой пенетрантностью. Заболевания проявляются у гомозигот и не
обнаруживают тенденций к накоплению в поколениях в силу естественного отбора.
Болезни компенсации развития или эндогенные заболевания играют существенную
роль в индивидуальном развитии организма и в истории вида в целом.
Характерная патология позднего возраста, как отмечено, отражает процесс
разрегулирования гомеостатических систем, что является этапом реализации
нейроэндокринной программы развития организма в онтогенезе. Наряду с поздним
возрастом начало целого ряда заболеваний приходится на определенные возрастные
группы или связано с “критическими” периодами жизни – постнатальным,
пубертатным, климактерическим и т.п. Это, безусловно, сопряжено с уровнем
компенсации в гомеостатических системах на данных определенных этапах развития
организма.
Механизм смерти от внутренних причин, как говорилось, возник в результате
эволюции биосистем к более совершенным формам. Эндогенные соматические
заболевания позднего возраста представляют собой эволюционно обусловленный
вариант действия подобного механизма на уровне человека. Целесообразность его
для вида в целом очевидна. Она связана с совершенствованием вида в филогенезе
посредством смены поколений и селекцией генотипа в виду облегчения действия
факторов естественного отбора.
Обобщая данный тезис, хочу указать, что суть любого эндогенно подготовленного
заболевания может быть понята только с позиций внутривидовой целесообразности
детерминирующих его механизмов, т.е. таковые должны отражать процесс
саморазвития вида в его эволюции.
[Для эндогенных психических заболеваний есть, видимо, и более широкий
перечень критериев целесообразности их каузальности и генезиса (т.е.
причинности): 1) эволюционно-биологический (адаптивный), 2)
социально-психологический (популяционный) и 3) гносео-феноменологический
(когнитивный). (См. также пояснения в гл. 43)].
Наконец, наследование эндогенных заболеваний носит, как правило,
доминантный характер. Оно всегда выявляет отчетливую тенденцию к достижению
некоторых определенных констант. Последние не превышают уровня популяционной
целесообразности и, по-видимому, измеряются им.
Таковы, на мой взгляд, отличительные особенности (и дефиниции) групп
заболеваний эмпирически разделенных, хотя бы в психиатрии, на “экзогенные” и
“эндогенные”, и такова расшифровка данных понятий.
Ввиду широкого практического использования базисных терминов “экзогенный” и
“эндогенный” вопрос об их уточнении и расшифровке имеет принципиальное значение
для всей “большой” психиатрии. К сожалению, данная проблема до сих пор не
получила должной академической разработки. Хотя по сути дела, это – condicio
sine qua non (непременное условие) всех теоретических построений в общей
психопатологии и, возможно, “второе дыхание” концептуальной истории психиатрии в
духе П.-Ю.Мёбиуса и В.М.Морозова.
Оценка дихотомии экзогенный – эндогенный с позиций ее общебиологического и
социально-психологического, а также общемедицинского и психиатрического
единства, представляется важной и перспективной, особенно в плане адекватной
трактовки каузальности шизофренной болезни. |