Глава 13. ОЦЕНКА СТАДИЙ ИЗМЕНЕНИЯ

Оценка стадии изменения поведения пациента начинается наиболее естественно с вопроса.

Доктор (=в европейской модели = психотерапевт (прим. автора): «Что вы думаете о вашем курении?»

Психотерапевт: «Какие проблемы, на ваш взгляд, связаны с употреблением вами алкоголя?»

Психотерапевт: «Вы уверены в том, что ежедневные упражнения укрепят вашу поясницу и уменьшат боль?»

Психотерапевт: «Насколько уверенно вы сможете следовать этому режиму?»

Психотерапевт: «Какие вы предпринимаете усилия, чтобы снизить Ваш вес?»

Психотерапевт: «В последний раз, когда вы посещали наш кабинет, мы говорили о диете с целью уменьшения холестерина. Насколько вам удалось удерживать новую диету, начиная с нашего последнего посещения?»

Психотерапевт: «Есть множество изменений в поведении, которые могут быть очень полезными после сердечного приступа. Позвольте мне перечислить некоторые и затем обсудить, на каких вы хотели бы больше сосредоточиться за сегодняшнее посещение».

Психотерапевт: «Теперь, когда вы находитесь в неблагоприятном физическом состоянии, расскажите мне, что вы делаете, чтобы выбраться из него и улучшить здоровье?»

Психотерапевт: «Есть ли сейчас что-нибудь такое, что может подрывать ваше здоровье/ мешать восстановлению?»

Исследования полагают, что лучше думать об изменениях поведения при наличии определенных, а не общих целей. Следующий список изменений поведения необходим для пациента при высоком риске сердечного приступа: приверженность программе лечения, диета, устойчивость в новых паттернах поведения, прекращение курения, ограничение алкоголя, и сокращение стресса. Для каждого из них необходимо различное поведение. Пациент, возможно, уже преуспел в том, что бросил курить, но сделал немного, чтобы изменить диету и закрепить новый стиль жизни, возможно, даже прибавил несколько килограммов, когда бросил курить. Поскольку мы будем фацилитировать и имплементировать каждый паттерн поведения, пациент будет, в конечном счете, проходить по каждому паттерну поведения через все стадии изменения каждого из этих стилей поведения.

Как только клиницист установил текущую стадию пациента в отношении к определенному периоду изменения, на каждой из стадий он применяет особые техники интервенции.

Таблица 3. Стадии изменения и стратегий клинициста.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ № 1

Марина, 44 года, выкуривала пачку сигарет в день с тех пор, как ей исполнилось 17. Она встретилась с психотерапевтом и желала обсудить все «за» и «против» курения. Марина говорит психотерапевту, что на нее оказывают давление ёе дети, из-за того, что они чувствуют себя пассивными курильщиками, и она согласна с ними. Она думает, что эта привычка является и дорогой, и глупой. С другой стороны, она полагает, что курение - одна из немногих вещей, которые её расслабляют в течение дня на работе и дома. Один из ее друзей бросил курить и теперь экономит 500 рублей в неделю. Эта реальность является привлекательной для Марины, которая уже заинтересована в этих шагах. Она задается вопросом - какое лечение: пластырь с никотином или жевательная резинка сделали бы прекращение более легким и возможно препятствовали бы набирать вес. К концу обсуждения Марина обещала психотерапевту более серьезно решить для себя вопрос о прекращение курения.

Стратегии для Стадии Рассмотрения

Цель клинициста состоит в том, чтобы помочь пациентам преодолеть их позицию двойственного отношения к явлению или событию. Достаточно переделать свой определенный жизненный план и расписание для того, чтобы перейти в стадию Действия.

Чтобы достигнуть этого, клиницист должен рассмотреть перспективу лечения пациента перед предложением своего консультативного заключения, задавая клиенту вопросы, которые выявляют само мотивационными утверждениями.

Психотерапевт: «Каковы ваши мысли о курении вами сигарет, и что вы смогли бы делать с этим?»

Пациентам можно помочь идентифицировать мысли «за» и «против» изменения и исследовать текущие удовольствия, а также окончательные последствия решения проблемы. Аксиоматично, что люди участвуют в нездоровом поведении, потому что они желают удовольствий, которые такие действия приносят. Многие пациенты уже полагают, что они были бы более разумными, если бы вели себя иначе, тренировались больше, ели меньше, остановились или сокращали использование препарата, похудели, уменьшили стрессовое напряжение в жизни и так далее.

Рассмотрение может остаться двойственным из-за возможности того, что процесс самого изменения будет психологически или физически неприятен, дорогостоящ или, вероятно, может потерпеть неудачу. Они, возможно, нуждаются в идентификации, помощи и в работе над преодолением этих ожидаемых препятствий. Клиницист может спросить пациента, что было бы самым большим препятствием, чтобы решить или повысить качество проблемы, и затем сосредоточить беседу на обсуждении этого препятствия.

Пациенты часто утверждают, что они неспособны прекратить курить, оставить вредный препарат или злоупотребление алкоголем или изменить любое другое поведение. Им можно задавать вопросы, переструктурирование которых приведет к такому действию. Их энергия будет увеличиваться или уменьшаться в зависимости от того, насколько они убеждены, что изменение является ценным, и каков размер личной ответственности, которую они берут на себя.

Психотерапевт: «Если бы вы убедились, что ваша жизнь зависит от вашей способности обойтись без сигареты в течение 3 месяцев, как долго бы вы могли сопротивляться этой тяге? От каких обстоятельств это стремление бы усилилось?»

Психотерапевт: «Давайте думать о количестве и типе физической деятельности, которую бы вы могли осуществлять на этой неделе теперь».

Психотерапевт: «Подумаем, как добиться этого, не затрачивая большие деньги».

Точно так же пациентов можно спросить, что они думают о том, какие обязательства смогли бы изменить поведение.

Психотерапевт: «Если бы я встретил вас через много лет, и вы сообщили мне, что перестали использовать кокаин, какая причина вызвала бы это? (Пауза для ответа) Как вы думаете, за счет чего бы вы достигли этого?»

В зависимости от ответа могли бы следовать эти вопросы.

Психотерапевт: «Зная, что такой неприятный случай (e.g., отношение или проблема здоровья, арест, и т.д.), вероятно, появится, что вы действительно думает о попытке решить проблему, прежде чем это случиться?»

Психотерапевт: «Какой подход вы думаете использовать, чтобы преодолеть проблемы, если предположить, что вы действительно имели их? (Пауза для ответа) С какими препятствиями, с вашей точки зрения вы столкнетесь, начиная использовать тот подход теперь?»

Клиницисты могут поощрить пациентов думать о наступающем времени, в котором принятие меры решит или улучшит ситуацию. Поскольку самоэффективность связана с размером усилий, которые будут предприняты, предложения пробовать меньшие шаги могут усилить веру пациента и готовность осуществлять некоторое действие.

Доктор: «Вы желали бы сократить от 20 до 15 сигарет в день и обратить внимание, насколько это легко для вас?»

Пациенты в стадии Рассмотрения обычно должны оценивать не только «за» и «против» проблемы, но также преимущества и недостатки различных средств преодоления проблемы. Клиницист может иногда быть очень полезным, помогая пациентам в рассмотрении многих путей, изменение которых может быть достигнуто, с целью увеличения их готовности следовать плану действия.

Психотерапевт: «Есть множество методов лечения, которые уменьшают тягу, которую может вызвать изъятие никотина, когда Вы прекращаете курить. Позвольте мне кратко описать их вам?»

Иногда клиницист просит, чтобы рассматривающий проблему предпринял теперь кое-что, что позже сделает эффективное действие более возможным.

Психотерапевт: «Вы желали бы всегда иметь с собой презерватив так, чтобы он был доступен каждый раз, когда вы вступаете в половую связь?»

Психотерапевт: «Перед нашим следующим назначением вы желали бы проверить ваши планы здоровья, продумать все варианты, для того чтобы не употреблять алкоголь по вечерам? Если бы вы решили это, вы не пропустили бы работу, и никто бы не знал о вашей проблеме».

Часто клиницист помогает рассматривающему противостоять двойственному отношению, которое, если не будет разрешено, может ставить клиента в безвыходное положение. Короткие резюме служат обострению центра проблемы, разъясняют и укрепляют рассмотрение, которое делается, исходя из двойственного отношения.

Психотерапевт: «Кажется, что вы понимаете, что изменение вашего поведения – прекращение курения - будет лучшим для вас в долгосрочной перспективе, и вы также готовы к решительным действиям, чтобы справиться с зависимостью».

Из-за ограниченного времени или отсутствия эмоциональной близости клиницист должен часто делегировать работу рассмотрения вопроса к другому ресурсу с большим количеством времени для экспертизы. Это может уменьшить число медицинских назначений, которые поглощают сверхурочное время, потому что клиницист пробует посоветоваться о сложных проблемах или, наоборот, уменьшить возможность консультирования в этом направлении, потому что занят другими, важными мероприятиями.

Клиницист: «Есть так много ценной информации об изменениях диеты при диабете и контроле над весом, что я думаю, мы должны дать вам шанс вместе с нашим диетологом подумать над этим. А затем должны устроить это».

Клиницист: «Я думаю, что половина ваших жалоб - большая часть вашей депрессии. Я должен срочно отправить вас к специалистам, которые полностью понимают проблему и обсуждают, как лучше преодолеть это. Что вы думаете о консультации с психологом и предоставлении времени на это, чтобы понять всю ситуацию?»

После периода рассмотрения, который может растянуться от нескольких дней до нескольких лет, энергия продвижения вперед может усилиться от существенной информации, угрозы или давления (e.g., алкоголик-муж, жена которого угрожает разводом, курильщица, которая узнает, что она беременна). Многие вещи меняются быстрее, когда они звучат «угрожающе-неожиданно». Например, пациент с впервые поставленным диагнозом сердечного расстройства возбужден, готов быстро переместиться через рассмотрение в готовность предпринять рекомендованные действия (по крайней мере, первоначально). Такие изменения приводят к Подготовке / стадии Определения.

Подготовка/Определение

В этой стадии пациент осознает повышенный смысл безотлагательности и обязательности изменения. Пациент говорит о том, что принял решение измениться, в отличие от рассмотрения, где только есть надежда на изменение. Пациент выбрал определенную цель: «Я прекращаю курить полностью. Я буду тренироваться завтра или через неделю». Пациент указывает определенное время начала деятельности: «В следующем месяце. После моей хирургии. Когда дети пойдут в школу в сентябре».

Пациент выбрал определенный курс действия, типа присоединения к коммерческой программе потери веса или программу Анонимные Алкоголики или Анонимные Наркоманы (AA, NA) или уточняет направление, каким образом изменения в поведении обеспечат здоровье.

«Пациент ожидает и готов оплатить затраты на изменения, включая платежи, сделанные наличными, тратить время, требуемое для изменения, готов к преодолению физического дискомфорта, затруднений и общественного порицания».

Пациент рассматривает потенциальные реакции и важность людей, которые могут сопротивляться изменениям или спорить по вопросу изменений. Супруг или партнер, который курит или употребляет алкогольные напитки или толст, может отрицательно реагировать и негативно относиться к планам преодоления деструктивного поведения.

Иногда это происходит, потому что такие люди ожидают давления, чтобы осознать их собственные проблемы. В других случаях супруги, партнеры и друзья могут сопротивляться решению пациента изменяться из-за некоторых неудобств участия (e.g., муж должен наблюдать детей, в то время как его жена идет в класс аэробики), или затруднения, связанные с необходимостью демонстрации слабости друзьям или соседям (подросток, входящий в антинаркотическую программу).

Часто пациент неясно представляет все препятствия, которые ждут его впереди. Это - комбинация сомнений и веры, которая строит побуждение, инициирующее действие.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ № 2

Миша, 15-летний мальчик, который вёл себя плохо в школе в течение нескольких лет. Хотя ему был поставлен диагноз о гиперактивности и дефиците внимания (ADHD), его родители, преподаватели и педиатр были неспособны убедить его, что он должен аккуратно проходить лечение, которое могло помочь. Теперь он просит консультацию педиатра, чтобы обсудить ситуацию. В течение посещения Миша признает, что он устал от множества своих поведенческих проблем и плохой школьной успеваемости. Опрос врача показывает, что один из друзей Михаила признавался в том, что участвует в лечении для гиперактивных расстройств с дефицитом внимания. Миша заметил это и позавидовал успеху его друга; он просит, чтобы врач назначил ему такое же лечение, «независимо от того, что будет требоваться от меня». Родители приглашены в комнату исследования, и все договариваются о плане, который начнется с обсуждения медицинских стимуляторов. Эффект от лечения будет оценен через месяц, основан на анкетных опросах, заполненных Михаилом, его родителями и преподавателями.

Стратегии для Подготовки / Стадия Определения

У этих пациентов смена стадий может быть поощрена установкой даты для начала действий по проблеме. Им нужно помочь выбрать определенный подход и более ясно понимать программу, по которой они планируют работать, включая структурированные действия или направления. Резюме могут быть полезными для разъяснения и укрепления того, что пациент готовится делать.

Клиницист: «Таким образом, вы планируете начать следить за своей фигурой на

работе со следующего месяца с целью устранения ненужных 14 кг в этом году?»

Психолог здоровья: «Вы посвятили 30 минут аэробной тренировке четыре раза в неделю».

Эти обязательства могут быть отмечены на диаграмме в присутствии пациента, и пациенту можно сказать, что клиницист с нетерпением жаждет услышать о том, что случается позже.

Пациенты должны быть поддержаны заверениями, для введения действия, чтобы изменить поведение и проблему - это всегда правильная цель, чтобы начать изменяться. Даже когда попытка не полностью успешна, опыт приведет к полезной информации о том, как, в конечном счете преуспеть. Важно не казаться настолько восторженным и обнадеживающим, что пациенты, которые ощущают себя неудачными, захотят избегать вас. Поскольку общественные обязательства, более вероятно, будут сохранены более, чем частные, пациенты должны быть поощрены, чтобы сказать другим об их намерении измениться.

Продолжение встреч также полезно или, намечая назначения, посылайте открытку, просите известить или сообщить по телефону вскоре после начала предложенной для изменений даты. Клиницисты должны тепло укреплять обязательства пациента, что является важным шагом к выполнению ценных изменений в поведения.

Теперь, когда активность прибывает, человек начинает воплощать выбранный план в действие. Некоторые люди могут несколько раз двигаться назад и вперед между Подготовкой/Определением и Рассмотрением, перед принятием мер. Клиницист помогает пациентам в стадии Определения усиливать их обязательство и начать определенный курс действия в определенное время.

Действие

В стадии Действия пациенты регулярно участвуют в действиях, предназначенных для достижения целей, которые они установили. Клиницист не всегда может соглашаться с начальным планом действия пациента. Например, диета пациента и режим осуществления могут быть слишком ограничены, чтобы произвести желательную потерю веса. Все же легче внести изменения в план Действия, чем преодолеть инерцию.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ № 3

Мария, 45-летний диабетический пациент. За последние несколько лет без большого успеха ее доктор поощрял ее похудеть и тренироваться регулярно. Мария входит сегодня и гордо сообщает, что она присоединилась к группе потери веса, которая организована на ее участке работы. Два коллеги также присоединились к ней, чтобы следовать за диетическими рекомендациями в течение последних 3 недель. Доктор поощряет Марию говорить о ее усилиях. Она стремится говорить об этом; она сообщает о чувстве большого смысла, гордости и удовлетворения. Она признает, что, хотя она чувствовала отвращение к себе, когда стала настолько грузной, она никогда прежде не чувствовала себя готовой и способной заняться проблемой. Когда ее друзья предложили вместе присоединиться к группе, она поняла, что это было прекрасным решением ситуации. Она скрытно надеялась на того, кто мог обеспечить поддержку в обеспечении трудных изменений.

Мария также признается в небольшом беспокойстве, так как много людей теперь знают, что она пробует похудеть, и она не хочет терпеть неудачу публично. Хотя испытала желание нарушать диету, она сопротивлялась этому желанию. Она говорит психологу, что чувствовала несколько барьеров и затруднений, когда она не теряла такой вес, как она надеялась на предыдущей неделе. Она просит, чтобы психотерапевт и диетолог просмотрел диетические рекомендации программы, чтобы убедиться, что они безопасны в отношении ее диабета.

Проверяя рекомендации программы потери веса, доктор Марии задает открытые вопросы о том, что делает Мария и как усилия продвигаются. Психолог по здоровью укрепляет её усилия в изменении. Учитывая достаточное количество времени в течение посещения, психолог может сделать дополнительные полезные предложения, чтобы уменьшить риск повторения и возврата к прежнему. Мария более тверда в долгосрочном решении. Теплое, любопытное и внимательное поведение доктора имеет последействия: после посещения Мария может использовать приятную память о консультации, чтобы далее усвоить ценности и сохранить усилия к изменению. «Еще один важный человек поддерживает меня», - думает она.

Стратегии для Стадии Действия

В этой стадии клиницист и пациент ожидают того, что могло бы быть необходимо для поддержки начальных изменений в поведении. Это позволяет преодолеть препятствия, которые появляются, превентивные меры планируются заранее, для того чтобы ошибки исправлялись прежде, чем рецидив может развиться.

Как в вышеупомянутом примере, добавляется участливый запрос о специфических особенностях действий пациента, чтобы продвинуть изменения, поддержку и помощь профессионала к другим социальным поддержкам пациента.

Клиницисты должны также спросить о любых препятствиях и трудностях пациентов (препятствия и долгие размышления должны ожидаться) и о том, как они справляются с проблемами.

Клиницист может предложить, чтобы пациенты написали преимущества создания изменений и читали их вслух, чтобы помочь поддержать их побуждения.

У пациентов нужно спросить разрешения консультироваться с другими профессионалами, вовлеченными в программу. Краткий контакт с консультантом по химической зависимости, диабетическим педагогом, лидером группы прекращения курения, психотерапевтом и так далее демонстрируют, что врач оценивает и поддерживает усилия пациента в течение самого уязвимого периода активного изменения.

Важно помочь пациентам приготовиться к восстановлению, предостеречь от ошибок в прекращении курения, алкоголизации, учитывать пропущенные сессии или встречи AA или наличия времени (секунд) приема пищи. Ошибки не должны повторяться, если пациенты ожидают и готовятся к ним, реагируют, как только это признано: выбрасывают остальную часть папиросного пакета, выливают остаток из бутылки, добавляют новые сессии психотерапии или встречи AA, пробуют, есть меньше, чем обычно, или часть в существующей пище и подтверждают обязательства воевать за эту проблему.

Некоторый тип продолжения (e.g., примечания или запроса, назначения) может наметиться и чтобы приготовить доклад о достигнутых результатах и поддержать пациента. Создание диаграммы напомнит врачу и штату офиса об усилии в изменении в следующем контакте.

Стадия Действия - время совместного усилия, направленного на изменение поведения. Если изменение началось, многие люди будут удивлены, что их решения исчезли, как и все основания, полученные в течение стадии. Действие может быть потеряно в повторении. Долгосрочная бдительность и случайные (или даже частые и продленные) действия необходимо предотвратить для отступления от конструктивного плана и падения в полную регрессию (рецидив). Этот период длительной бдительности и деятельности известен как стадия Обслуживания изменения. Для людей, которые должны управлять своим весом, это может длиться всю жизнь. В одном исследовании прежние курильщики сообщили о некотором искушении курить спустя даже 8 месяцев после прекращения. Проблемы для пьющих людей и тяга к спиртному могут проявиться в AA намного лет раньше, чем они почувствуют себя свободными от риска повторения. Клиницисты должны быть заинтересованы в пациентах, которые быстро поправились, при решении проблем здорового поведения, но не могут описать свои долгосрочные планы для предотвращения повторений. Помогающие пациентам консультанты находят, что ответы на вопросы, с которыми обращаются пациенты в следующей сессии - важный шаг на пути к успеху.

Обслуживание

Стадия Обслуживания - период длительной бдительности и деятельности, направленной на сохранение и усовершенствования достигнутого в течение стадии Действия. Это состояние, где начальный успех преобразуется в новое «нормальное» состояние.

Пациент достиг периода успеха, который был определен на стадии Подготовки.

Пациент, возможно, сократил или прекратил пить, уменьшил вес до желаемого, или не курит в течение нескольких месяцев. Он или она, могут управлять жизненными стрессами без срыва и держат новые обязательства без излишнего напряжения, возможно, получив пользу из нового опыта, приобретя контроль над характером. Также они могут иметь и другие желательные результаты.

Некоторые пациенты принимают новую положительную идентичность, как люди, преодолевшие проблему. Пациенты, которые, чтобы похудеть, начинают осуществление программы диеты, могут стать энергичными путешественниками, поскольку многое исключается из обычных стереотипов жизни. Они создают новый образ жизни, в котором прежнему поведению нет места. Чтобы поддерживать эти усовершенствования, пациент должен уметь обращаться и с предсказуемыми, и с непредсказуемыми препятствиями, соблюдать ограничения и, вероятно, воздерживаться от чего-либо. Это требуется во время контакта с искушениями и расстройствами, который неизбежно возникнет спустя месяцы и годы после успешных действий.

Некоторые пациенты могут чувствовать себя расстроенными от недостаточного успеха в предполагаемом деле. Они могут искренне заблуждаться, полагая, что данное изменение спровоцирует позитивные изменения в других областях. Например, хотя

потеря веса может нормализовать многие эндокринные расстройства и спровоцировать более здоровое тело, это не обязательно приводит к большей привлекательности или улучшениям в семейной жизни. Воздержание от кокаина, возможно, недостаточно, чтобы нормализовать семейную жизнь или преодолеть финансовые трудности. Пациенты, которые избавились от трудоголизма и могут провести больше времени с семьями, могут обнаружить, что дома ими восхищаются намного меньше, чем на работе. Они должны сначала добиться удовлетворения в завершении их установленных целей, а затем быть готовыми решать другие несоответствия их жизни. Начальная интенсивность усилия может исчезнуть. Развитие на встречах группы поддержки может стать бессистемным и беспорядочным. Пациент должен четко осознавать, когда и в какой степени решены проблемы. Успешное осуществление изменений требует точной самооценки и продолжающейся бдительности. Промахи и ошибки, регрессивное поведение могут стать для пациентов оправданными: «Я выпиваю только один стакан вина и то, когда я - с друзьями». «Я выкуриваю только одну сигарету, если чувствую себя действительно напряженным». Этим соблазнительным мыслям нужно сопротивляться. В случае успеха обслуживание должно способствовать устранению всех барьеров на пути к необходимому поведению. Может быть, необходимо возобновлять интенсивные усилия в течение некоторых этапов на стадии Действия, чтобы этого добиться (e.g., воссоединиться с группой регулирования Веса, возвратиться к Группе Поддержки 12 шагов, возвратитесь к психотерапии и / или антидепрессивному лечению).

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ № 4

В 55-летнем возрасте Виктор выглядит хорошо, периодически посещает психотерапевта для поддержания психического здоровья. Виктор был очень алкоголиком в течение 20 лет. Пять лет назад неприятности с милицией из-за алкоголя и угрозы развода с его второй женой вынудили его записаться в программу психологической помощи при алкогольных проблемах. Он достиг длительного воздержания, посещая реабилитационную 2-летнюю амбулаторную программу помощи трезвости. С этого времени он продолжил реабилитацию в Анонимных Алкоголиках, посещая, по крайней мере, две встречи в неделю и отдельные конференции АА в субботу, а также симпозиумы АА. Виктор также курирует новичка в AA группе. В его беседах с психотерапевтом Виктор описывает себя как выздоравливающего алкоголика. Он договаривается о встречах с психологом, чтобы обсудить его тревоги и беспокойства по проблемам, которые испытывает его сын, за воспитание которого он считает себя персонально ответственным. Психотерапевт думает, что антидепрессивная помощь могла бы быть полезной, особенно в свете бессонницы Виктора и его нездорового поведения. Виктор расспрашивает психотерапевта о рисках своего сына, возможной склонности его к алкоголизму и преодолевает его нежелание использовать «другую опору», чтобы управлять его неблагополучным поведением.

Психотерапевт Виктора беседует с ним и выясняет, что Виктор осознает все сложности стадии обслуживания, он является чрезвычайно бдительным в предотвращении срывов, он видит угрозы и барьеры его трезвости. Психотерапевт сочувственно и с уважением спрашивает мнение Виктора о том, не может ли антидепрессивное лечение подорвать его уверенность или стимулировать новую склонность. Виктор говорит, что он боится стать зависимым от лечения. Психотерапевт объясняет, что антидепрессивное лечение не формирует зависимость, что индивидуальная психотерапия не менее эффективна по обработке. Советует Виктору соблюдать правила и рекомендации, говорить с другими членами AA и доверенными лицами об этих альтернативах и советоваться, когда он решает перейти на индивидуальную психотерапию депрессий.