Глава 7. Врачебные ошибки

Никогда не ошибается тот, кто ничего не делает. Не бойтесь ошибаться – бойтесь повторять ошибок.
Теодор Рузвельт

Каждый пациент, который обращается за помощью в медицинское учреждение, испытывает двойственное чувство. С одной стороны, - это чувство глубокой веры в силу современной медицины, высокий уровень ответственности и квалификацию лечащего врача. С другой стороны, - это навеянное личным опытом, опытом других чувство неуверенности в том, что в результате оказания медицинской помощи наступит полное избавление от недуга и выздоровление. Душу каждого пациента точит «червячок сомнения» в том: «Все ли предпринял лечащий врач для его спасения? Не ошибся ли он в диагнозе и выборе метода лечения?» «Может быть, уверенность в благоприятном исходе встречи с представителями отечественной медицины следует поддержать энной суммой в рублях, а еще лучше в у.е.». Сегодня многие больные и их родственники искренне уверены в том, что только оплатив из «своего кармана» медицинские услуги непосредственно их производителю (врачу, медицинской сестре, лаборанту и т.п.), они могут свести к минимуму вероятность ошибки медицинских работников.

Имея более чем тридцатилетний опыт лечебной и административной работы, могу судить о степени заблуждения и тех, кто верит в стопроцентные гарантии качества производителей медицинских услуг, и тех, кто разуверился в том, что есть на свете врачи, которые и в сегодняшних непростых условиях могут безошибочно поставить правильный диагноз и провести успешное лечение. Следует отметить, что заблуждается и тот, кто оплачивает медицинские услуги непосредственно врачу. Их качество от варианта оплаты не зависит, равно как и число врачебных ошибок, поскольку истоки последних, как правило, находятся за пределами товарно-денежных отношений. В то же время, производство медицинских услуг в определенной мере отличается от производства услуг в других отраслях социальной сферы.

Медицинская услуга — услуга особого свойства. Соответственно язык и принципы потребительского подхода к ней должны применяться с некоторыми оговорками. Потребители медицинских услуг, впрочем, так же, как и те, кто её производит, нередко весьма приблизительно представляют соответствующие ценности. Это касается, конечно, ценностей здоровья, но, в первую очередь, — ценностей приобретаемых вмешательств. В этом отношении наметились изменения лишь с восьмидесятых годов ХХ века, по мере формирования принципов «доказательной медицины», но пока в медицинской практике остаётся много вмешательств, относительная и абсолютная ценность которых до сих пор неизвестна, а иногда и просто сомнительна.

Сегодня для того, что бы уменьшить число ошибок при производстве медицинских услуг, следует внедрять инновации, разрабатывать современные стандарты диагностики и лечения заболеваний, основанные на принципах «доказательной медицины». Инновационные проекты требуют значительных капитальных вложений. Однако состояние экономики Дальневосточного региона далеко от оптимистических оценок. Можем ли мы ждать, пока состояние региональной экономики позволит выделять на медицинскую помощь дальневосточникам достаточно средств? Весь предыдущий опыт говорит о том, что достаточно средств не может быть никогда. Сколько бы ни было средств, они должны расходоваться разумно, и чем меньше средств, тем больше оснований для критического анализа того, как они расходуются. Пациенты не могут ждать завершения очередных программ реформирования или стабилизации экономики региона. Они были готовы потреблять медицинские услуги вчера, потребляют их сегодня и будут потреблять их завтра, причем объем потребления растет, а требования потребителей к качеству услуг также повышаются.

В этой ситуации проблемы производителя отходят на второй план. В обществе все чаще звучит достаточно жесткое мнение: «На Вас белый халат, значит Вы должны …», причем общество уже не интересует, что на поддержание здоровья, в том числе и на производство медицинских услуг, требуется значительные инвестиции, которые могут дать положительные эффекты не сегодня и даже не завтра, а в обозримом будущем. За несколько последних десятилетий потребительское отношение российского общества к медицине на фоне недостаточного финансирования и низкого уровня оплаты труда медицинских работников сопровождается ростом неудовлетворенности пациентов качеством оказываемой помощи.

К сожалению, управляющие структуры Минсоцразвития (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития) все свои немалые силы бросили на «надзор и контроль», для удовлетворения потребностей и нужд населения в медицинской помощи и мер по их достижению. Ранее были предприняты меры по созданию системы контроля качества в здравоохранении. Были определены ее правовые основы – в Законе о медицинском страховании, приказах МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества,　 Постановлении Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, Приказе МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных», Приказе МЗ РФ «О введении института уполномоченных по качеству».

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития предложила в 2005 году свою концепцию оценки качества медико-социальной помощи для обсуждения и полагает, что ее внедрение позволит действительно повысить качество и доступность медико-социальных услуг для граждан России. Проблема «врачебных ошибок» и «врачебных правонарушений», причинно-следственных связей их формирования в этой концепции отсутствует. Как будто в 2003 году в Москве не состоялся I Всероссийский съезд (Национальный конгресс по медицинскому праву) и авторам концепции неизвестно, что именно там обсуждались вопросы защиты прав пациентов, врачей и меры по предупреждению врачебных правонарушений, а в отечественных и зарубежных научных изданиях проблемы качества медицинской помощи довольно часто ассоциируются с проблемами формирования случаев неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи и «врачебных преступлений».

И все-таки параметром, определяющим рыночные механизмы производства медицинских услуг, является специфический способ их оплаты. Потребитель почти никогда не платит всей цены медицинского вмешательства. Конечно, потребитель оплачивает все затраты, но весьма оригинальным образом. Он лично из своего кармана, как правило, оплачивает лишь часть цены, а иногда и не платит ничего. Остальное выплачивается из общественных фондов (бюджета, внебюджетных социальных фондов), что распределяет финансовое бремя на всех участников программы (граждан, налогоплательщиков). Естественно, в таких условиях у потребителя возникает тенденция к сверхпотреблению, а у производителя и продавца — к сверхпродажам. Следует заметить, что расходы на медицину, стоимость или объём медицинских вмешательств не имеют тесной корреляции с состоянием здоровья. В одних случаях (в одних странах) самые недорогие вмешательства способны привести к благоприятным сдвигам состояния здоровья основной части населения. В других — даже самые дорогостоящие процедуры приводят лишь к незначительным эффектам.

Наконец, отечественное здравоохранение в начале XXI века, как ни странно, не имеет единой и ясной цели. Одновременно система преследует несколько целей. В частности, - это сегодня реализация т.н. «национального проекта», и так и не доведенная до своего логического конца «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и многое другое. Многие производители и потребители медицинских услуг все чаще и чаще убеждаются в том, что отечественное здравоохранение само больно «хроническим заболеванием», последствия которого выражаются в одном из главных оценочных критериев – снижении уровня качества медицинской помощи.

И действительно, на практике нередки случаи оказания медицинской помощи неудовлетворительного качества, последствием которой может явиться безрезультатное лечение или причинение вреда жизни и здоровью пациента. В этом смысле неквалифицированное лечение, в т.ч. и вследствие врачебной ошибки, оказанное с отклонением от принятых стандартов качества, равнозначно причинению вреда, что может стать основанием для привлечения медицинских работников к ответственности. С точки зрения юридической оценки оказанной медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников или учреждения) принято делить неблагоприятные последствия лечения на врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения (профессиональные правонарушения).

И все же, несмотря на важность глобальных целей нашей медицины, особое значение сегодня имеет решение проблем качества медицинской помощи населению, и как отдельное направление - снижение числа врачебных ошибок.

7.1. У истоков проблемы формирования врачебных ошибок

Пациенты обычно не могут быть такими же потребителями, как потребители услуг парикмахера, повара, бармена и т.п., поскольку медицинская помощь слишком сложна для полной оценки её конечного результата. Производитель любой услуги может ошибиться, поскольку ничто человеческое ему не чуждо. Но цена ошибки врача многократно выше, чем ошибка, скажем, парикмахера. Пациенты вынуждены доверять врачам, у них нет другого выхода. Они наивно считают, что врач не имеет права на ошибку, а «хороший» врач никогда не ошибается … С другой стороны, влияние пациентов на рынок медицинских услуг является почти непредсказуемым. Потребители создают спрос, которому врачи вынуждены подчиняться с большей или меньшей готовностью. Условия производства медицинских услуг в большинстве ЛПУ отечественного здравоохранения, когда сохраняются структурные диспропорции отрасли, более чем семидесятипроцентный износ основных производственных фондов, дефицит кадров в ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, уравниловка при определении уровня заработной платы непосредственных производителей и пр., так или иначе повышает вероятность формирования высокого уровня ошибок производителей.

Спрос на рынке медицинских услуг является специфическим. Сама формулировка «спрос-рынок-услуги» вызывает у одних людей раздражение, и они используют её в искажённом виде («рынок здоровья»). У других эта формулировка пестует надежду на то, что, как и во всех остальных сферах человеческой деятельности, невидимая рука рынка и конкуренция поможет создать порядок, наладить соотношение спроса - предложения и предоставляет широкие возможности для выживания лучшим. Так, как это происходит, например, на рынке производства оздоровительных услуг фитнес-центров или косметических услуг в соответствующих салонах.

К сожалению, этого не получается с медицинской помощью. В условиях обычного рынка решения о том, где покупать товар, принимает покупатель. Покупатель знает достоинства товара и их цену; покупатель платит полную цену товара и получает товар целиком. Наконец, в результате этих особенностей процесса покупки возможны частные проблемы или наоборот — удовлетворение потребностей. И то, и другое, в общем, является частным делом продавца и покупателя. В отношении медицинских услуг всё не так просто.

В области медицинских услуг ЛПУ (врачи и медицинский персонал) занимают доминирующее положение, вплоть до того, что они диктуют «потребителю», какую помощь покупать. В первую очередь это объясняется тем, что для действий в области медицины нужны специальные знания, одних потребительских ценностей недостаточно. Во вторую — это объясняется тем обстоятельством, что решения потребителем принимаются нередко в состоянии крайней нужды, когда нет возможности подумать, собрать дополнительную информацию, подождать. Действовать необходимо быстро и тогда, когда воля и сознание «потребителя» сужены страданием. Потребителю в такой ситуации даже в голову прийти не может, что врач тоже человек, которому свойственно ошибаться. Таким образом, конечный результат медицинской помощи зачастую зависит от пресловутого «человеческого фактора».

Научно-технический прогресс, совокупность современных общественных отношений в отечественной медицине предъявляют все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования к врачам. Даже в современной медицине, где уровень технологий достиг «заоблачных» высот, невозможно решить проблемы обеспечения качества продукции за счет модернизации производства, замены людей робототехникой для снижения влияния на качество пресловутого «человеческого фактора». Реальный уровень качества медицинских услуг в значительной степени зависит от профессиональных знаний, опыта, чуткости и душевной теплоты врача, медицинской сестры и другого персонала медицинских учреждений к каждому, кто нуждается в помощи. Никто не может отрицать, что медицина ─ это особая сфера человеческой деятельности, где не меньшую, чем профессиональное мастерство, роль играют этические, даже чисто человеческие отношения между врачом и пациентом. При этом больные нередко подчеркивают, что уже в самом отношении врача к конкретному пациенту заложен лечебный эффект. К сожалению, даже самые доверительные отношения между врачом и пациентом не исключают проявлений врачебных ошибок.

Сознательно и добровольно вверяя врачу самое дорогое, что дается природой, - свое здоровье и жизнь, пациент вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавиться от страданий, на его надежные профессиональные знания и высокие нравственные черты характера. Сознавая единство человеческого организма как весьма сложной биологической системы, врач-профессионал одновременно врачует функциональные и органические нарушения органов и систем. Взаимоотношения врача и пациента в современном российском обществе регламентируются не только принципами этики и деонтологии, но и правовыми актами на уровне государства в целом. В этой ситуации очень важно разграничить понятие «профессиональная ошибка» от понятия «профессиональное преступление» медицинских работников.

Врачебная ошибка. Как неоднократно подчеркивал проф. Ю.Д. Сергеев, с правовой точки зрения, несмотря на наличие огромного числа случаев врачебных ошибок в медицинской практике, термин «врачебная ошибка» в юридическом смысле не существует и не зафиксирован ни в одном юридическом документе. Он предлагает другое понятие - «ненадлежащее оказание медицинской помощи», указывая на то, что в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий описывающих врачебную ошибку.

В судебно - медицинской практике решение проблемы определения понятия врачебной ошибки необходимо для отграничения правонарушений от так называемых «допустимых в медицинской деятельности профессиональных ошибок». Совершенно понятным является то, что большинство производителей медицинских услуг относят врачебные ошибки к чисто медицинским понятиям, в связи с чем говорят о невозможности привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за допущенные профессиональные ошибки. В то же время на протяжении многих лет в работах судебных медиков и юристов в понятие «врачебная ошибка» вкладывалось настолько противоречивое содержание, что не способствовало объективному изучению данного феномена. В действующих Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан имеется упоминание о профессиональной ошибке, но при этом ее содержание не раскрывается.

В медицинской литературе общепринятым является определение врачебной ошибки, разработанное И.В. Давыдовским, данное еще в 1928 году, понимаемое как добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача. Термин «заблуждение» употребляется для определения ошибки в знании и обозначает действие или процесс, выражающее неверное представление о свойствах и отношениях исследуемого объекта в окружающем мире. Но т.н. «заблуждения» могут возникать в результате недостаточного уровня знаний и умений конкретного специалиста, поэтому каждый медицинский работник обязан постоянно пополнять свои профессиональные знания, участвуя в конференциях, проводя консультации с другими, более профессионально подготовленными специалистами, читая специальную медицинскую и иную литературу. Причем обязанность врача постоянно повышать свои профессиональные знания является не только моральной, но и юридической обязанностью, что закреплено в статье 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Часть вопросов повышения профессиональных знаний широких слоев врачей в условиях региональных клинических центров Дальнего Востока до последнего времени решалась в том числе и за счет формирования т.н. «клинических баз» высших учебных заведений медицинского профиля. В рамках договорных обязательств между ЛПУ и его собственниками с одной стороны и медицинским вузом с другой, закладывались основы кооперации по обеспечению качества медицинской помощи обслуживаемым контингентам населения по нескольким направлениям. Основными из них являлись: повышение квалификации медицинского персонала, консультативная работа, совместное решение вопросов по формированию локальных технологических стандартов, снижению числа врачебных ошибок и т.п. Изменения в этом вопросе, произошедшие за последнее пятилетие, неоднозначны. Например, некоторые крупные клинические центры г. Хабаровска несколько лет назад проводили активную работу, направленную на разрыв отношений с клиническими кафедрами федерального медицинского вуза. В результате эти ЛПУ потеряли возможность сверять свои решения стратегического и тактического плана с альтернативной стороной клинического процесса, в роли которой ранее выступали сотрудники более 20 кафедр Дальневосточного государственного медицинского университета.

К чему это привело, можно судить по результатам экспертных заключений 2004-2006 гг. специалистов Хабаровского краевого фонда ОМС, страховых медицинских организаций и результатам социологических опросов населения Хабаровского края, проведенных в 2006 году о доступности и качестве медицинской помощи в этих ЛПУ. Число врачебных ошибок продолжает расти, поскольку имеется почва для их роста, которая, кстати, не всегда связана с недостаточным уровнем квалификации персонала.

Исходя из общепринятых характеристик врачебной ошибки при производстве медицинской услуги, следует выделять объективные и субъективные причины их формирования. Специалисты должны понимать, что объективные причины врачебных ошибок обусловлены значительной группой внешних факторов. Что же относительно субъективных причин последних, то они зависят от великого множества внутренних факторов. Конечно, при чрезвычайных ситуациях, землетрясениях, авариях, взрывах, при огромном количестве пострадавших вероятность врачебной ошибки выше, чем при спокойном, вдумчивом выборе метода лечения в уютном рабочем кабинете, имея перед собой результаты всех необходимых анализов и исследований.

С точки зрения анализа внешних факторов, являющихся причинами врачебной ошибки, то это, прежде всего деятельность медицинского работника, совершаемая под влиянием ошибки. Эта деятельность выражается в отступлении от предусмотренных специальными актами и инструкциями правил производства работ (организационных и технологических стандартов), что может повлечь или становится причиной неблагоприятных последствий для пациента. Возможность допустить ошибку подстерегает врача на всех этапах оказания медицинской помощи.

Довольно часто во врачебной практике бывают случаи, когда больной обращается к врачу, имея несколько заболеваний, однако врачом распознается лишь одно из них, а нераспознанное заболевание является причиной ошибочного лечения. Последствия таких ошибок иногда становятся причиной смерти. Примером типичной ошибки является следующий случай.

В приемное отделение одной из муниципальных больниц г. Хабаровска в тяжелом (бессознательном) состоянии доставлен гражданин Д. 45 лет. В связи с определенной симптоматикой пациент был переведен в специализированное отделение краевой больницы в сопровождении фельдшера СМП. Учитывая тяжелое бессознательное состояние, он сразу же был осмотрен дежурным неврологом, терапевтом, а позже реаниматологом. В результате активных действий было установлено, что тяжесть пациента обусловлена не хроническим алкоголизмом с жировым перерождением печени, которым страдал больной в течение последних 10 лет, а сахарным диабетом, протекавшим скрытно. К интенсивной терапии была присоединена инсулинотерапия. Однако было уже поздно: наступила диабетическая кома, на фоне которой пациент умер в течение 8 часов от начала госпитализации.

Естественно, что подобные ситуации создают объективные основания для жалоб и заявлений на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Поэтому распространенное среди медиков мнение о пациентах как о жалобщиках, неблагодарных людях (в то время как сама профессия врача требует лишь благодарности и доверия) в корне неверно. Безусловно, с точки зрения потребителя медицинских услуг – пациента, врач не имеет права на ошибку, что тоже не соответствует реальной действительности. Но ведь в том то и парадокс ситуации, что по-своему правы как производители, так и потребители медицинских услуг.

И все же определение врачебной ошибки, данное И.В. Давыдовским и поддерживаемое многими специалистами до настоящего времени, вошедшее с определенными коррективами в монографии, учебники и медицинские энциклопедии, сегодня очень удобно для оправдания любого случая ненадлежащего оказания медицинской помощи. Например, больной погиб в ЛПУ отдаленного улуса республики Саха (Якутия) вследствие врачебной ошибки. Родственникам говорят, извините, врач не виноват, поскольку уровень развития медицинской помощи в населенных пункта Заполярья еще не такой, как в Якутске, а в России медицинская наука по сравнению с США развита недостаточно, поэтому в слаборазвитых регионах, таких как Дальний Восток врачи делают ошибок больше.

Что же относительно атипичного течения заболевания и случая казуистики, то это самый излюбленный аргумент отдельных производителей медицинских услуг для оправдания врачебного невежества. На Дальнем Востоке почти во всех случаях гибели пациентов вследствие преступной врачебной небрежности его родственникам поясняют, что он погиб от очень редкого заболевания, не известного врачам нашего региона. А в том случае, если заболевание известно даже провинциальным врачам, то родственникам разъясняется, что в местных условиях оно все равно не излечимо.

В то же время многолетний опыт экспертной работы показывает, что только личность врача, его нравственный облик и профессиональная подготовка в конечном счете определяют успех и каждого медицинского вмешательства в отдельности, и всей отрасли здравоохранения в масштабе России. Невежественный врач может совершать ошибки и в США и в ФРГ и в Японии, а хороший специалист творит чудеса и в самой отдаленной провинциальной больнице.

Известные врачи М.Я. Мудров, Н.Н. Пирогов, С.П. Боткин, Osler Sir William, Hegglin R., Selye H. и др. признавали, что они совершали ошибки. Но разница между великими и невеждами как раз и состоит в том, что первые признавали свои ошибки и на них учились, а вторые категорически их отрицали, какими бы очевидными они ни были. По известным нам уголовным делам о врачебных преступлениях ни один осужденный врач не признал себя виновным в содеянном.

Несчастный случай. В медицинской практике встречаются и так называемые несчастные случаи, которые по своему происхождению существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от каких либо действий или бездействий врача. Но разбираются они до установления сущности дефекта как врачебные ошибки. Большинство специалистов использует понятие «несчастный случай» в ситуациях, когда неблагоприятный исход заболевания связан со случайными обстоятельствами, «непреодолимой силой», т.е. этот исход врач не может заранее предвидеть и предотвратить.

К несчастным случаям относятся:

• Непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями;
• Внезапная смерть перед или во время операции от психического или эмоционального шока;
• Послеоперационные осложнения (воздушная эмболия или кровотечение);
• Рефлекторная остановка сердца во время проведения манипуляции (ангиография, пиелография, ФГДС, катетеризация сердца и др.).

Мы полагаем, что этот перечень может быть достаточно длинным, поскольку некоторые несчастные случаи в медицине до того, как они произошли, даже представить себе очень сложно. Каждый несчастный случай когда-либо происходит впервые, как отражение стечения случайных обстоятельств.

В качестве примера представляю следующий случай, произошедший более 25 лет назад. В детское отделение ЦРБ Совгаванского района Хабаровского края поступила девочка 6 лет в удовлетворительном состоянии с диагнозом: мелкоочаговая пневмония, острого течения, не осложненная, ДН-1. Дежурный врач назначил внутримышечные инъекции пенициллина в возрастной дозировке, при этом, выполняя соответствующую инструкцию (стандарт) того времени, собрал аллергологический анамнез у родственников и провел соответствующую пробу на пенициллин. Реакции на внутрикожное введение пенициллина не было. Через 2 часа ребенку сделана внутримышечная инъекция пенициллина в терапевтической дозировке. Внезапно у ребенка появились судороги, остановка дыхания и кровообращения. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий наступила смерть в течение 40 мин. после инъекции. По данным патологанатомического исследования, результатам служебного расследования и проведенной комиссионной экспертизы, причиной смерти явился анафилактический шок, развившийся в результате непереносимости пенициллина.

В этом случае оказание медицинской помощи осуществлялось должным образом, однако в ход этого нормального процесса вторгся случайный фактор, который находится в непосредственной причинной связи со смертью пациентки. С конкретным случаем оказания медицинской помощи этот фактор находится в причинно-случайной связи и поэтому не охватывается предвидением. Он наступает внезапно, и поэтому становится непредотвратимым для врача. Обстоятельством, исключающим ответственность лечащего врача и ЛПУ за ущерб, возникший в результате действия случайных факторов, которые расцениваются в качестве непреодолимой силы, является надлежащее, должное, правомерное врачевание.

В целом же «врачебная ошибка» и «несчастный случай», если выполнены все имеющиеся нормативы оказания медицинской помощи в рамках действующего стандарта, а в действиях медицинских работников нет признаков небрежности, неосторожности, халатности и профессионального невежества, не должны трактоваться как профессиональные преступления. Хотя следует отметить, что в ряде случаев это разграничение является трудностью не только для экспертов, но и для судей. Таких примеров, когда понятия «врачебная ошибка», «несчастный случай» и «преступление», при расследовании случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи весьма трудны для судебно-медицинских экспертов, юристов и правоведов. Много лет назад известный на западе врач Сэр Роберт Хатчисон, имея в виду некоторые варианты результатов лечения, сказал: «…И от лечения, которое мучительней болезни, нас, Господи, избави…».

В качестве примера такого сложного для трактовки случая ненадлежащего оказания медицинской помощи может служить тема гибели в Детской краевой клинической больнице г. Хабаровска в 2001 году за достаточно короткий временной промежуток одиннадцати детей, страдавших онкогематологическими заболеваниями. В результате многочисленных комиссионных экспертиз с участием специалистов самого высокого уровня, включая и главного детского гематолога МЗ РФ академика РАМН А.Г. Румянцева, ни медицинская общественность, ни представители прессы, ни население так и не получили ответа на вопросы, которые должны были быть поставлены перед экспертной группой: «В результате каких действий /бездействий медицинского персонала за короткий промежуток времени в медицинском учреждении, имеющем лицензию на право оказания медицинских услуг по специальности детская онкогематология, погибло более десяти пациентов?». «Гибель пациентов явилась следствием неосторожности, небрежности, профессионального невежества лечащего врача, заведующего отделением, руководства данного ЛПУ или летальный исход был предопределен тяжестью течения заболевания у всех одиннадцати детей?». Анализ мировой литературы, проведенный нами в 2001-2002 гг., касающейся проблемы результатов лечения детей с онкогематологическими заболеваниями, позволил сделать вывод о том, что в обозримом промежутке времени описания случаев массовой гибели пациентов в ЛПУ аналогичного профиля не было.

Несомненно, что в данном примере мы имеем дело со случаем ненадлежащего оказания медицинской помощи, но что явилось причиной массовой гибели пациентов - «врачебная ошибка», «несчастный случай» или «преступление» до сегодняшнего остается неясным.

Преступление в сфере медицинского обслуживания. В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

По нашему мнению, достаточно полную характеристику преступлению в сфере медицинского обслуживания дал еще в 1990 году В.А. Глушков: «Под преступлением в сфере медицинского обслуживания следует понимать умышленное или неосторожное, противоправное, общественно опасное деяние, которое совершается медицинским работником в нарушение служебных или профессиональных обязанностей, причинивших или могущих причинить существенный вред интересам социалистического государства в сфере охраны здоровья населения, здоровью отдельных граждан».

Мотивируя тем, что со времени публикации своего определения доктором юридических наук, проф. В.А. Глушковым прошло более 10 лет, а в государствах, образованных на территории бывшего СССР, многие медицинские работники почувствовали себя независимыми от законов и норм морали, доктор медицины и доктор права, доцент академии МВД республики Молдова В.Н. Флоря уточняет определение врачебного преступления: «Это общественно опасное, противоправное, виновное и наказуемое деяние, посягающее на жизнь, здоровье, свободу, честь и достоинство пациентов, их имущество, которое совершается медицинским работником в нарушение закона, моральных, профессиональных или служебных обязанностей, причинившее или могущее причинить существенный вред интересам правового государства в сфере охраны здоровья населения, общественным отношениям в области медицинского обслуживания населения, повлекшие гибель или тяжелые увечья пациента, существенный материальный и моральный ущерб».

　В отечественной медицинской литературе (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 2001) профессиональным преступлением в медицинской деятельности считается: «Умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни».

Следует отметить, что в течение последнего десятилетия произошла достаточно глубокая научная и методическая проработка учеными-юристами, судебными медиками регламентации уголовной ответственности за врачебные преступления, что нашло свое отражение в законодательной практике по вопросам защиты жизни и здоровья пациентов. В.А. Глушков предлагает делить врачебные преступления на две большие группы:

• преступления в сфере оказания медицинской помощи;
• преступления, связанные с извлечением медицинскими работниками нетрудовых доходов, их незаконным обогащением.

Он полагает, что «Такое разделение преступлений в сфере медицинского обслуживания позволяет более глубоко изучить составы преступлений, четче выделить проблемы, связанные с одной стороны, с необходимостью улучшения качества медицинского обслуживания населения, а с другой, ─ с усилением борьбы с извлечением медицинскими работниками нетрудовых доходов».

Не являясь специалистом в области медицинского права и не настаивая на своем мнении, я все-таки позволю себе ремарку по поводу такого подхода к т.н. «врачебным преступлениям». Тем более что этот подход становится все более популярным в среде чиновников и «независимых» журналистов, которые призывают в первую очередь бороться с коррупцией в среде врачей и учителей.

По моему мнению, включать в понятие «преступление в сфере медицинского обслуживания» еще и преступления, связанные с извлечением нетрудовых доходов и незаконным обогащением медицинских работников, размывает само понятие «преступление в сфере медицинского обслуживания», делает его нечетким и расплывчатым. Ведь если принять такой подход, то в законодательные нормативы следует по аналогии внести преступления, связанные с извлечением нетрудовых доходов и незаконным обогащением инженеров, парикмахеров, бизнесменов, милиционеров, сотрудников ГИБДД, прокуроров, судей и т.д. Абсурдность подхода заключается в том, что общие нормы уголовного права должны распространяться на все профессиональные группы населения без исключения. Поэтому нетрудовые доходы и незаконное обогащение во врачебной среде по уровню наносимого вреда и общественной опасности ничем не отличаются от нетрудовых доходов в среде муниципальных и государственных служащих (чиновников), судей, милиционеров, депутатов всех уровней и т.п. Сегодня нет причин выделения медицинских работников в особую группу населения с особыми подходами к трактовке их стремлений и действий на пути по получению нетрудовых доходов и незаконному обогащению.

Многие могут возразить по вопросу значимости проблемы причинения вреда здоровью пациентам действиями медицинских работников, ведь большинство пациентов, несмотря ни на что, излечиваются полностью или чувствуют улучшение своего состояния после лечения. Так стоит ли обсуждать проблемы врачебных ошибок, лучше обсуждать проблемы достижений отечественной медицины. Я бы согласился с возражениями, но ежегодно в России только в процессе оказания стационарной помощи более 150 000 пациентов получают вред здоровью или жизни от медицинских вмешательств ненадлежащего качества.　 Общемировая　 статистика свидетельствует, что причиной примерно одной четверти серьезных медицинских ошибок является профессиональная　 небрежность.

Итак, все-таки проблема причинения вреда здоровью пациентов существует, что требует соответствующей правовой оценки. Иногда　 для　 определения случаев　 виновного (небрежного) причинения вреда используют понятие　 «халатность медработника». Это некорректно с правовой точки зрения, поскольку в отечественном праве　 субъектом халатного отношения к своим обязанностям может быть лишь должностное лицо. Статья 293 УК РФ определила халатность как　 «...неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». 　 Поэтому, когда речь идет о　 правонарушениях, совершаемых　 рядовыми медработниками, правильным　 является применение терминов «недобросовестность» и (или) «профессиональная небрежность».　

Они характеризуют субъективное отношение человека к тому, что он делает (форма вины). Выяснение этого отношения в каждом конкретном случае　 правонарушения или преступления необходимо, ибо вина является подлежащим доказыванию обстоятельством и обязательным элементом состава правонарушения. Кто будет нести ответственность в случае причинения вреда здоровью пациента (медработник или медицинское учреждение), как раз и определяется тем, имел или нет место факт небрежности или недобросовестности конкретного физического лица.

Понятие «недобросовестность» законодательно не определено и в современной юриспруденции, и　 в судебной практике почти не используется. Это позволяет отнести его, в большей степени, к моральным, нежели к правовым категориям. Напротив, дефиниция «небрежность» четко определена в Уголовном кодексе РФ и является　 разновидностью неосторожной формы вины. Необходимо отметить, что действующий уголовный закон устанавливает ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей только при наступлении опасных для жизни и здоровья пациента последствий: в случаях причинения смерти; тяжкого или средней тяжести причинения вреда здоровью, заражения ВИЧ-инфекцией, когда медицинское вмешательство было выполнено non lege artis (ч. 2 ст. 109, ч 2 и ч. 4 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ).

Опыт многих стран и России показывает, что не привлечение　 к ответственности　 виновных лиц　 неизбежно приводит к сохранению достаточно высокого уровня правонарушений в сфере здравоохранения. Результаты этих правонарушений известны - это рост числа инвалидов　 и смерть десятков тысяч людей. Очевидным является и то, что инициатива　 привлечения к ответственности　 виновных никогда не исходила и, судя по всему, не　 будет исходить от чиновников, располагающих　 реальными сведениями о фактах профессиональной небрежности своих подчиненных. Закрывая глаза на эти факты, потребители медицинских услуг и общество будут способствовать еще большей　 жизнеспособности некомпетентности　 и небрежности определенной части медицинского персонала.

Именно по этой причине　 потребители медицинских услуг должны быть информированы о том, в каких случаях кроме гражданско-правовой ответственности ЛПУ наступает личная ответственность конкретного врача.
Профессиональная небрежность при оказании медицинской помощи　 имеет вполне конкретные признаки.　 Если обстоятельства дела свидетельствуют о том, что причинения вреда здоровью (жизни) могло и не произойти в случае, если　 бы врач　 проявил　 необходимую внимательность или предусмотрительность, речь идет о его наказуемой профессиональной небрежности.

С точки зрения действующего уголовного законодательства России, ошибки в профессиональной медицинской деятельности, обусловленные внешними, объективными факторами, не влекут уголовной ответственности, а если такие ошибки по источнику происхождения обусловлены внутренними, субъективными факторами, то медицинские работники будут привлекаться к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Неудачное, но без указанных в уголовном законе последствий лечение больных для действующего Уголовного кодекса Российской Федерации является деянием безразличным. Рассматривая врачебную ошибку с разных сторон, нельзя не остановиться на одной из них, очень существенной для настоящего времени. Это обращение родственников в суд, страховые компании с жалобами на те или иные действия врача, не всегда имеющие прямое отношение к его профессиональной ошибке. Нередко они обусловлены нарушениями деонтологических принципов. Судебные иски, штрафные санкции за нанесенный пациенту или его семье моральный или материальный ущерб становятся нередкими в нашей жизни.

Жизнь и здоровье человека являются естественными и неотъемлемыми правами, самыми ценными, чем обладает человек. Поэтому посягательства на них должны признаваться преступными не только при фактическом наступлении неблагоприятных последствий, но и тогда, когда создана конкретная опасность причинения вреда названным правовым благам.

В врачебной практике каждый день можно встретиться с клиническим случаем, который является трудным для диагностики. Однако причины врачебных ошибок могут быть связаны и с личностными особенностями врача – недостаточно конструктивным мышлением, предвзятостью мнения, с самолюбием и тщеславием, склонностью к излишнему оптимизму или пессимизму, нерешительностью характера, низким для врача уровнем культуры.

Российские законодатели обоснованно предъявляют высокие требования к специалистам, которые избрали своей профессией врачевание, в плане надлежащего документального подтверждения полученных в процессе обучения специфических знаний и умений. Эти документы четко определяют правовой порядок их допуска к сложной и ответственной работе.

В РФ право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью (в соответствии со ст. 54 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан») имеют лица, имеющие диплом и сертификат специалиста. Сертификат специалиста выдается врачам только после сдачи соответствующего экзамена на основании послевузовского профессионального образования (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация). При этом следует особо подчеркнуть, что сертификат должен выдаваться только при наличии надлежащих знаний «по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан» (ч. 1 ст. 54 «Основ»). В начале XXI века в России настало время, когда правовое обучение является обязательной составной частью общей подготовки врача, когда без знаний правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои служебные обязанности, заниматься производством медицинских услуг надлежащего качества. Этот правовой аспект профессионального медицинского образования следует подчеркнуть особо.

Анализ различных вариантов реальных ситуаций производства медицинских услуг, которые приводят к формированию врачебных ошибок, позволяют нам говорить о том, что наличие документов, удостоверяющих получение образования в самых престижных вузах, сертификата специалиста и других документов, к сожалению, не формируют атмосферы минимизации уровня врачебных ошибок в ЛПУ региона. Хотелось бы отметить, что с каждым годом на Дальнем Востоке России наблюдается рост числа деяний, причиняющих ущерб жизни и здоровью пациентов в результате неквалифицированного выполнения медицинским персоналом ЛПУ отрасли здравоохранения своих профессиональных обязанностей. При этом значительное число совершаемых врачебных ошибок остаются незамеченными как со стороны администрации ЛПУ, страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранения самого разного уровня, так и со стороны компетентных должностных лиц правоохранительных органов.

«Незнание закона не освобождает от ответственности» - гласит один из основных и наиболее известных всем постулатов права. Но все ли сегодня делается, чтобы законы знали не только все руководители ЛПУ, но и их коллеги и подчиненные — врачи, средний медицинский персонал? Как показывает изучение уголовных дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушений - ненадлежащем оказании помощи больному, - многие процессы закончились обвинительным приговором. И в подавляющем большинстве случаев одним из важнейших обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том числе статей уголовного законодательства РФ, прямо адресованных медицинскому персоналу.

В некоторых случаях лечение даже у весьма квалифицированного врача не всегда приводит к ожидаемому положительному результату. Нередко уровень развития медицинской науки и клинической практики не дает возможности ранней диагностики определенных нозологических форм, а успешная диагностика в поздних стадиях развития заболевания не гарантирует успеха лечения. Однако нельзя сбрасывать со счетов и того, что неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, другого медицинского персонала.

Учитывая особенности практической деятельности врача, следует представлять всю сложность его положения при определении правильного диагноза и назначении адекватного лечения определенной группы пациентов. Особенно это касается ситуаций, когда врач имеет дело со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, не располагает достаточным временем для диагностики и т.　п. В связи с этим в практической деятельности врача, даже при самом его добросовестном отношении к работе, высоком уровне квалификации, возможны ошибки в диагностике и лечении. Причем ошибки врача и медицинской сестры могут повлечь за собой весьма тяжелые и непоправимые последствия для пациента.

В реальной жизни большинство моих коллег – производителей медицинских услуг, серьезно заинтересованы в повышении качества лечения своих пациентов. Они устали от традиционных разговоров и указаний многочисленного начальства по обеспечению качества. Бюрократический довесок, призванный следить за эффективностью и качеством медицинской помощи в виде отделов стандартизации и качества в органах управления здравоохранением, заместителей главных врачей ЛПУ по клинико-экспертной работе и отделов качества, отделов и штатных экспертов территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и т.п. на деле – бездонная бочка, поглощающая дефицитные средства отрасли здравоохранения. Такое обеспечение качества, с точки зрения практикующих врачей, «… формирует лишь нервотрепку при проводимых проверках и пустую трату средств налогоплательщиков, поскольку реально от него нет прока ни пациентам, ни кому-либо еще».

Абсолютное большинство потребителей медицинских услуг, т.е. наше «демократическое общество», спит и думает о том, как снизить темпы роста расходов на медицинскую помощь, но при этом повысить качество лечения. Врачи же чувствуют тупик ситуации, поскольку недофинансирование ЛПУ не позволяет повысить качество и эффективность имеющимися методами, а на инновации необходимы соответствующие расходы. Традиционное обеспечение качества позволяет в экономически развитых странах отсортировать «гнилые яблоки» из корзины здравоохранения, то есть лишить лицензий поставщиков, работающих неадекватно. В региональном здравоохранении такое событие даже представить себе невозможно, поскольку лицензирующие органы пока не готовы к решительным шагам на пути к совершенствованию качества и защите потребителей от недобросовестных поставщиков медицинских услуг.

Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом, т.　е. это ошибки в процессе оказания медицинской помощи, которая состоит из процесса диагностики, лечения и других составляющих всего спектра взаимоотношений врача и пациента.

7.2. Ошибки процесса диагностики

Выражение «процесс диагностики», по мнению многих моих коллег, обедняет всю ту гамму проблем, с которой сталкивается лечащий врач в самом начале пути взаимоотношений с пациентом. Прежде всего, постановка диагноза процесс творческий, как правило, не укладывающийся в стандартные схемы. Как нет двух одинаковых врачей, так и нет двух одинаковых пациентов, поэтому и спектр диагностических приемов для распознавания «образа больного», страдающего определенной нозологической формой заболевания, весьма широк у опытного, квалифицированного, профессионально подготовленного специалиста. У молодого врача этот спектр беднее, он более схематичен.

Несмотря на то, что врачевание – это не столько ремесло, сколько искусство, действия врача можно уложить в логическую схему «диагностической технологии» и рассматривать процесс диагностики как работу некоего конвейера по производству диагностических услуг, в начале которого будет некий образ «человека-невидимки», а в конце - этот образ наполнится содержанием, красками, объемом и содержанием. Технологический подход позволит представить лечащему врачу архитектонику пораженных органов и систем организма пациента, причинно - следственные связи возникновения заболевания, нарушенные функции сложной биологической системы, которой является пациент.

Сам по себе процесс диагностики заболеваний состоит из нескольких этапов:

оценка жалоб и симптомов;

постановка предварительного диагноза;

дифференциальная диагностика;

постановка клинического диагноза.

Первый этап диагностики ─ это оценка жалоб и симптомов, он начинается с первых минут взаимоотношений врача с пациентом. Врач должен быть готов ко всему, поскольку возможны любые болезни, любые проблемы, любые неожиданности. В этой ситуации врач, как правило, концентрирует свое внимание на основной (ведущей) жалобе пациента, которая в последующем служит стержнем всего диагностического процесса, а оценка симптомов является фундаментом для предварительного диагноза. На первом этапе причинами врачебных ошибок чаще всего являются:

неспособность врача распознать ведущей жалобы и истинной цели обращения пациента за медицинской помощью;

неумение ясно определить природу выявленных симптомов и жалоб;

неумение критически оценить достоверность полученных сведений, выявить основные и отбросить побочные;

недооценка невербальной информации;

нежелание переоценки значимости ведущей жалобы и замены ее на другую в процессе оценок.

Реальная практика медицинской экспертизы показывает, что на первом этапе диагностики совершается достаточно большое число ошибок. В качестве примера привожу давний случай из собственной практики, который заставил задуматься о том, что «типичное» течение заболевания и сопровождающая его симптоматика – явление частое, но не исключающее варианты и индивидуальные особенности конкретного пациента.

Больная Р., возраст 2,5 года, до момента заболевания росла и развивалась нормально, регулярно посещала детскую поликлинику по месту жительства в г. Хабаровске, регулярно наблюдалась участковым врачом, получила все положенные по возрасту прививки.

Заболела остро, отмечался подъем температуры до 39 градусов, кашель, насморк. Со второго дня на фоне амбулаторного лечения ампициллином внутрь температура тела нормализовалась, но сохранялся кашель, одышка до 42–58 в 1 минуту в покое, потливость, отсутствие аппетита. На 5-е сутки от начала заболевания, на фоне нормальной температуры тела ребенок стал беспокойным, мать отмечала появление у него «стонущего» дыхания ночью и болей при дыхании в правом боку. Врачом бригады скорой помощи в 7 часов утра ребенок доставлен в Детскую краевую клиническую больницу, где я - дежурный врач, ознакомившись с амбулаторной картой ребенка, выслушав мать, осмотрев ребенка, выявил ослабленное дыхание в нижних отделах правого легкого. Расценив эти симптомы на фоне нормальной температуры как проявления банальной, т.е. типичной внебольничной пневмонии, направил ребенка на рентгеновское обследование в плановом порядке в этом же корпусе клиники на соседнем этаже.

Через 1,5 часа (задержка обуславливалась очередью) в рентгеновском кабинете при производстве рентгенограммы состояние ребенка резко ухудшилось, появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поднялась температура тела до 38,9 градусов. Повторный осмотр выявил следующее: состояние тяжелое, налицо признаки катастрофы в правом легком - в проекции которого дыхание не прослушивалось. Ребенку проведены реанимационные мероприятия на месте, а затем он был доставлен в реанимационное отделение клиники с диагнозом: напряженный пиопневмоторакс справа на фоне правосторонней деструктивной пневмонии. В реанимационном отделении произведена плевральная пункция с последующим дренированием плевральной полости «по Бюлау», легкое расправилось, дальнейшее течение пневмонии протекало без осложнений. Ребенок выписан домой на 25-й день госпитализации.

Анализ этого случая показал, что мне не удалась правильная оценка жалоб и симптомов, в частности, неправильно оценены наличие «стонущего» дыхания, одышки и наличие ослабления дыхания справа, поскольку в большинстве случаев боли в грудной клетке при дыхании обусловлены вовлечением в процесс плевры. Таким образом, боли в сочетании со «стонущим» дыханием, одышкой и ослаблением дыхательных шумов в проекции легкого чаще всего встречаются при осложненных формах пневмонии в виде тех или иных вариантов поражения плевры, которые требуют неотложной рентгеновской диагностики и срочной госпитализации. Тактическая ошибка была усугублена еще и тем, что ребенок был направлен на рентген без сопровождения медицинской сестры приемного отделения.

Кроме того, моя ошибка была спровоцирована еще одним обстоятельством, которое, как правило, не обсуждается в официальных кабинетах. Дело в том, что в тот день я работал, как и многие мои коллеги, уже более 22 часов, а предстоящий рабочий день планировался в объеме как минимум еще 10-12 часов. Вполне естественно, что мое внимание и внимание коллег в конце суток непрерывной работы не такое, как в начале рабочего дня, что резко увеличивает вероятность принятия ошибочных решений.

Вторым этапом диагностики является постановка предварительного диагноза. Как правило, идет сопоставление симптомов у конкретного пациента с симптомами типичного варианта нозологической формы. Этот процесс сопоставления также называют эвристическим приемом типизации. К сожалению, не все врачи достаточно четко представляют симптоматику типичного течения даже наиболее распространенных заболеваний, однако для большинства опытных врачей это не является проблемой, и ошибки совершаются в связи с рядом трудностей, прежде всего это:

неполная и нетипичная клиническая картина;

встреча со случаем казуистики;

нежелание пациента рассказывать о наличии у него той или иной симптоматики.

Предварительный диагноз имеет большое значение в практической деятельности врача, поскольку являясь рабочей гипотезой, он предопределяет достаточно быстрый выход на правильный окончательный диагноз, своевременно начатую патогенетическую терапию и благоприятный исход заболевания во многих случаях. К сожалению, в течение последних лет все реже и реже встречается типичное течение даже самых распространенных заболеваний, что ставит практикующего врача в сложное положение при постановке предварительного диагноза.

Примером врачебной ошибки на этапе постановки предварительного диагноза служат материалы комиссионной экспертизы десятков медицинских документов, очного осмотра пациентки, бесед с врачами, которые оказывали медицинскую помощь и т.п.

Марина К., 12 лет, проживавшая в одном из сел Ленинского района Еврейской автономной области, заболела остро через две недели после перенесенной ангины, когда на фоне удовлетворительного состояния появились боли в животе, преимущественно в области пупка и правой подвздошной области. Девочка была осмотрена достаточно опытным хирургом районной больницы (высшая квалификационная категория по хирургии), который заподозрил острый аппендицит. При осмотре пациентки отмечались увеличенные до 2 степени миндалины, мелкоточечная необильная, единичная, розового цвета сыпь на разгибательных поверхностях плеч, предплечий и голеней, вокруг коленных суставов. При осмотре живота выявлена значительная болезненность в области пупка, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В сердце и легких патологии не выявлено.

Был определен предварительный диагноз: острый аппендицит, в сделанном анализе крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи патологии выявлено не было. Через три часа после поступления в хирургическое отделение ЦРБ девочка была прооперирована, проведена аппендэктомия, однако в ходе операции на брюшине была отмечена мелкоточечная геморрагическая сыпь и небольшое количество мутного выпота в брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, на фоне лихорадки, нарастания кожно-геморрагического синдрома и последующего развития клиники типичного гломерулонефрита с нефритическим компонентом.

Через 10 дней от начала заболевания девочка была переведена в Детскую краевую клиническую больницу г. Хабаровска, где ей был установлен диагноз: геморрагический васкулит, осложненный острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом и нарушением функции почек. Следует отметить, что морфологическое исследование червеобразного отростка, удаленного во время операции, не подтвердило предварительного диагноза острого аппендицита.

Девочка в последующем (в течение двух лет) периодически получала лечение в гематологическом и нефрологическом отделениях детской клиники г. Хабаровска и длительное время находилась на диспансерном наблюдении как по месту жительства, так и в консультативной поликлинике. Поскольку мне в данной ситуации несколько раз приходилось выступать в роли консультанта лечащих врачей данного ребенка, то могу констатировать, что исход заболевания у девочки был относительно благоприятным.

Проведенная комиссионная экспертиза данного случая выявила ошибку врача, допущенную при постановке предварительного диагноза, который не придал значения наличию кожных высыпаний после перенесенной ангины и ошибочно расценил болевой абдоминальный синдром. Последний был вызван не воспалением червеобразного отростка, а поражением сосудов и геморрагическими высыпаниями на брюшине и слизистой кишечника. В последующем в условиях гематологического отделения, при полном развертывании клинической картины, проведении исследования свертывающей системы крови постановка диагноза геморрагического васкулита не представляла значительных трудностей.

Третьим этапом диагностики является дифференциальный диагноз, т.　е. анализ альтернативных версий, придание каждой из них определенного веса вероятности, отбрасывание маловероятных и выделение нескольких наиболее вероятных диагнозов для детального рассмотрения. Проводя дифференциальную диагностику, врачи пользуются эвристическим приемом мобилизации памяти, т.　е. врач при обдумывании диагноза использует определенную систему в виде анализа механизмов патогенеза, свойственным определенным заболеваниям или группам заболеваний. Практика системного поиска нужного заболевания или группы заболеваний помогает врачу в короткие промежутки времени проанализировать значительное число вероятных диагнозов.

Врачебные ошибки на стадии дифференциальной диагностики могут возникнуть по следующим причинам:

наличие симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания;

наличие атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний;

наличие симптоматики заболевания, встречающегося как казуистика;

наличие проявлений нескольких заболеваний у одного пациента.

Опытные врачи при проведении дифференциальной диагностики способны составить весьма длинный список возможных диагнозов, причем их намного больше, чем они в состоянии проверить. Следовательно, самое трудное в дифференциальной диагностике это решить, какие именно версии необходимо подвергнуть проверке, т.　е. на каких главных направлениях сосредоточить лабораторную, инструментальную и прочую диагностику.

Примером врачебной ошибки в результате неудачно проведенной дифференциальной диагностики опытным врачом-невропатологом краевой неврологической клиники служит следующий случай.

Больная Н., 46 лет, врач по специальности, находилась на даче в пригородной зоне г.　Хабаровска, где ее 19 мая укусил клещ в левую подлопаточную область. После удаления клеща на месте укуса сформировалась эритема до 20 см в диаметре. Первого июня появилась лихорадка, вялость, слабость, астенический синдром. Противоклещевой иммуноглобулин не вводился из-за наличия аллергической предрасположенности у пациентки. Медицинскими работниками больная не наблюдалась.

Через 18 дней после укуса клеща появилась лихорадка до 38,5 градуса, головная боль, тяжесть в затылке. 1 июня госпитализирована в неврологическую клинику краевого центра с подозрением на клещевой энцефалит. В процессе обследования пациентка отказалась от производства анализа ликвора, а в анализах мочи была выявлена лейкоцитурия до 46 клеток в поле зрения, что расценено как проявление обострения хронического пиелонефрита. Пациентка осматривалась заведующей отделением и доцентом кафедры неврологии ДВГМУ. В конце недели от начала госпитализации лихорадка, головная боль, тяжесть в затылке исчезли, сохранялся только астеновегетативный синдром. Больная выписана из неврологической клиники через две недели с диагнозом: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Диагноз клещевого энцефалита был отвергнут. Клещевая эритема сохранялась до конца августа.

В сентябре этого же года у пациентки появились боли в коленном суставе справа, затем боли мигрировали в голеностопные и лучезапястные суставы, боли характеризовались непостоянством, летучестью и асимметрией. Утренней скованности не наблюдалось. Проведенное обследование крови, мочи, ЭКГ, патологии не выявило. Вневедомственная экспертиза данного страхового случая, проведенная по инициативе страховщиков, показала ошибочность трактовки симптомов у пациентки в начале заболевания и недостатки при проведении дифференциальной диагностики в неврологической клинике. Привлеченный к экспертизе врач-инфекционист указал, что начало заболевания и последующее его развитие укладывается в симптоматику, характерную для диагноза «Борелиоз – болезнь Лайма», который достаточно часто встречается на Дальнем Востоке. Проведенное исследование сыворотки крови подтвердило наличие высокого титра антител к Borrelia burdgoferi.

Приведенный выше пример показывает недостаточный уровень подготовки врачей неврологической клиники по диагностике достаточно распространенной краевой патологии, которая в последние годы встречается все чаще. Она требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с другими инфекционными заболеваниями, переносчиками которых являются иксодовые клещи. Эта ошибка является типичной для врачей «узких» специальностей.

Четвертым этапом диагностики является постановка клинического диагноза. Клинический диагноз формируется после постановки предварительного диагноза и анализа списка альтернативных ему версий. Анализируя альтернативные версии, врач опирается на эвристический прием, который называется приемом проверки гипотез. Гипотетический диагноз или принимается или отбрасывается, а в качестве диагностического теста зачастую используется т.　н. «золотой стандарт» или эталонный тест, который позволяет исключить или установить диагноз. Таких эталонных тестов сегодня известно достаточно много, в частности это варианты рентгенологической диагностики. Однако использование эталонных тестов в качестве первичного бывает весьма дорого, непрактично и опасно для жизни пациента.

В России в связи с перепроизводством специалистов с высшим медицинским образованием, не все из которых, кстати, имеют соответствующую рабочему месту квалификацию или работают не по специальности, формируется дефицит «думающих» врачей. Многие т.н. узкие специалисты относятся к постановке клинического диагноза как некоей обязательной, но весьма простой процедуре. В ее основе лежит назначение широчайшего спектра исследований для подтверждения или отрицания диагноза. В связи с возникшими в последние годы методологическими вопросами формирования клинического диагноза появилась проблема обоснованного назначения тех или иных видов обследования, т.　е. проблема «избыточного обследования». До сих пор некоторые врачи используют термин «полное обследование», оправдывающее проведение множества тестов, осмысленность которых не является очевидной. Выражения типа «для прокурора...», «заподозрил — проверь...», «пока пациент в больнице...» и подобные им не служат правильной диагностике и адекватно назначенному лечению, а соответствующие действия в значительной мере тяжелым бременем ложатся на бюджет ЛПУ. Другой причиной избыточного назначения диагностических процедур и тестов является соблазнительный мотив «для спокойствия пациента», когда врач назначает заведомо ненужное обследование, которое может стать причиной возникновения нового патологического синдрома или состояния.

В большинстве случаев при постановке клинического диагноза лечащий врач стоит перед решением проблемы: заканчивать или продолжать обследование?. Зачастую ответ на этот вопрос весьма труден. С одной стороны, если речь идет об онкологической патологии, то клинический диагноз без морфологического исследования обычно не ставится, поскольку только после получения результатов биопсийного материала приступают к полихимиотерапии. С другой стороны, лечение многих заболеваний можно начинать, не дожидаясь результатов морфологического исследования, а основываясь на предварительном диагнозе и ориентируясь затем на реакцию больного на лечение. Таким образом, существует некая грань, за которой имеется уверенность в предварительном диагнозе, позволяющем начать лечение. Для каждого заболевания это своя грань, она зависит от трудности диагностики и вероятности отрицательного результата начатого лечения.

Значительные трудности при постановке клинического диагноза представляет проблема «норма и патология». Интерпретируя результаты физикального исследования, врач должен учитывать, что нередко встречаются варианты нормы, которые легко путают с патологией, особенно часто этим грешат «узкие» специалисты. Примерами трудностей интерпретации результатов физикального исследования могут служить следующие. Так, до 5% здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причем разница диаметров может достигать 2　мм. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Если не распознать изменчивость нормы, то можно совершить ошибку в диагностике. Вариант нормы, характеризующийся отсутствием углубления диска зрительного нерва и даже слабой нечеткостью контуров диска, можно ошибочно принять за признаки повышенного внутричерепного давления. Однако выявление при этом венозной пульсации позволит отличить нормальное состояние от отека диска зрительного нерва и т.п.

Кроме того, существующие сегодня подходы в определении нормы и патологии у некоторых врачей-неонатологов и детских неврологов позволяют отнести до 90 % детей, родившихся в Хабаровском крае, в третью группу здоровья. Только чтение клинического диагноза такого специалиста занимает значительное время, а ведь за таким сложным диагнозом стоит не менее сложное лечение, которое, как правило, родители не выполняют. В последующем с течением времени этот сложный диагноз интерпретируется в форме «слава Богу, не подтвердилось...», «благодаря проводимому лечению...», «лучше пере, чем недо...» и т.　п., но ведь истрачены средства на диагностику и лечение, нанесена моральная травма родителям. Проблема гипердиагностики и трактовки диагноза «перинатальная энцефалопатия» стоит рядом с той проблемой, что этими же специалистами своевременно не ставятся клинические диагнозы весьма распространенных и ясно клинически очерченных заболеваний сразу после рождения или в раннем возрасте. Поздняя же их диагностика не позволяет добиться успешных результатов лечения и формирует случаи детской инвалидности.

Ошибок в процессе постановки клинического диагноза совершается великое множество, но большинство из них анализу не подвергается в силу незаинтересованности руководителей ЛПУ «выносить сор из избы», несовершенства системы внутриведомственной экспертизы КМП, а вневедомственная экспертиза анализирует лишь отдельные, наиболее тяжелые случаи, сопровождающиеся судебными исками. Что же относительно негосударственных медицинских учреждений, то до настоящего времени это «терра инкогнита» для тех, кто управляет медицинской помощью в большинстве субъектов РФ Дальнего Востока.

В качестве примера врачебной ошибки при постановке клинического диагноза приводим данные внешней комиссионной экспертизы, проведенной в 1995 году. Этот страховой случай закончился судебным иском пациентки к ЛПУ. В результате судебного разбирательства ответственность ЛПУ за ненадлежащее оказание медицинской помощи была доказана, и с ЛПУ взыскано более 50 млн рублей в пользу больной, пострадавшей от врачебной ошибки, что для того времени было исключением из правил.

Пациентка М., 32 лет, обратилась в поликлинику г. Хабаровска 18.11.94 в связи с необходимостью прохождения медицинского осмотра, жалоб не предъявляла, чувствовала себя здоровой. В процессе прохождения профилактического осмотра у пациентки в анализе крови было выявлено снижение уровня гемоглобина до 108 г/л при уровне эритроцитов 4,09 млн/л. 23.11.94 осмотрена терапевтом и направлена на повторный анализ, где уровень гемоглобина оставался прежним. Для выяснения причины снижения гемоглобина врач-терапевт для «полного комплексного обследования» назначает фиброгастродуоденографию, УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, ректороманоскопию, ирригоскопию и осмотр гематолога.

05.12.94 в хирургическом кабинете ЛПУ производится ректороманоскопия. Заключение: патологии не обнаружено. Непосредственно во время процедуры пациентка почувствовала боль в животе, на что обратила внимание врача-хирурга, производившего ректороманоскопию, но тот не придал этому значения, объяснив неприятные ощущения пациентки сложностью процедуры. В последующие дни у 32-летней женщины, чувствовавшей себя до обращения в ЛПУ совершенно здоровой, развился перитонит. 07.12.94 она была госпитализирована в хирургическое отделение по экстренным показаниям, клинический диагноз: Ятрогенная перфорация сигмовидной кишки. Нижнеэтажный каловый перитонит. Хроническая анемия. Проведена операция лапаратомия, экстериоризация участка сигмовидной кишки с повреждением, дренирование брюшной полости. Эндотрахеальный наркоз. В послеоперационном периоде у больной развился острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности.

После выписки из хирургического стационара пациентка длительное время находилась под наблюдением у хирурга в поликлинике в связи с контролем за функционированием колостомы и посттромбофлебитическим синдромом левой нижней конечности. Осенью 1995 года проведено плановое оперативное вмешательство с целью восстановления проходимости толстого кишечника, операция завершена успешно, проходимость кишечника восстановлена, железодефицитная анемия после лечения железосодержащими препаратами купирована.

Источником технической ошибки хирурга при производстве ректороманоскопии экспертами было признано грубое манипулирование тубусом ректоскопа во время производства процедуры. Однако первоисточником ошибок следует признать стремление врача-терапевта к «полному комплексному обследованию» для постановки клинического диагноза. Для уточнения характера анемии достаточно было определить уровень сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и расспросить пациентку об уровне кровопотери при «menses», которые и наблюдались у нее во время прохождения медицинского осмотра.

В какую сумму обошлось оказание медицинской помощи застрахованной гражданке в связи с развитием нового патологического состояния в результате врачебной ошибки, к сожалению, не подсчитывалось, в какую сумму вылились выплаты в связи с временной утратой трудоспособности — также неизвестно, поскольку это не входило в задачи экспертизы. Следует отметить, что даже ориентировочный уровень этих расходов весьма велик. Судом же оценивался только материальный и моральный ущерб, нанесенный пациентке М.

Еще одним примером врачебной ошибки при постановке клинического диагноза служит вневедомственная экспертиза, проведенная по случаю летального исхода лечения 15-летней больной в одной из муниципальных многопрофильных больниц г.　Хабаровска.

Больная К., 15 лет, обратилась в поликлинику 07.10.94 к врачу-терапевту с жалобами на сильные боли в правой половине грудной клетки, лихорадку до 38,4°C. На коже правой половины грудной клетки наблюдалась гиперемия, пузырьки, был заподозрен простой герпес. Пациентка была направлена к врачу-дерматовенерологу, который назначил местное лечение. В этот же день больная осмотрена врачом-травматологом, который поставил диагноз: ушиб грудной клетки. Таким образом, после осмотра двух специалистов пациентка оставлена дома под наблюдением участкового терапевта. В последующие дни состояние больной не улучшалось, лихорадка до 38 градусов, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. 10.10.94 ребенок осматривается заведующим пульмонологическим отделением ЛПУ, который заподозрил флегмону мягких тканей и направил его к хирургу приемного отделения, который отверг этот диагноз.

Состояние девочки ухудшалось. 10.10.94 она была осмотрена дома другим врачом-терапевтом, который в области правой половины грудной клетки обнаружил припухлость размером с «детскую головку», очень болезненную при пальпации. В этот же день больная направлена на консультацию в инфекционное отделение, где отвергнут диагноз простого герпеса, поскольку герпетических изменений нет, а имеется массивная зона гиперемии в области правой половины грудной клетки с синюшно-багровыми пятнами. В этот же день девочка госпитализирована в терапевтическое отделение клиники, где при обследовании выявлено: в анализе крови — токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при лейкоцитозе 14,2 тыс., на рентгенограмме органов грудной клетки очаговая инфильтрация в средней доле правого легкого. Произведена пункция инфильтрата мягких тканей в области правой половины грудной клетки, получен гной. 11.10.94 при явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности наступил летальный исход. За несколько часов до смерти пациентки был собран консилиум, который установил клинический диагноз: cепсис, септикопиемическая форма, острое течение. Флегмона мягких тканей правой половины грудной клетки. Правосторонняя очаговая пневмония. Полиорганная недостаточность.

Эта комиссионная экспертиза выявила типичную для последних лет тенденцию, когда фактически лечащего врача у больной не было. За анализом многих документов, объяснений, протоколов разборов, приказов и т.　п. потерялась личность ─ лечащий врач, который должен ставить клинический диагноз, назначать лечение, привлекать специалистов-консультантов, собирать или настаивать на проведении консилиума. В конечном итоге при анализе причинно-следственных связей заболевания девочки ретроспективно было установлено, что ребенок занимался спортом, после травмы правой половины грудной клетки образовалась межмышечная гематома, которая, нагноившись, и вызвала все описанные ранее клинические проявления, в том числе и сепсис.

Ранняя диагностика флегмоны и сепсиса в описанном случае (07-08.10.94) создавала перспективу для своевременного лечения и благоприятного исхода заболевания. Отсутствие лечащего врача, осмотры ребенка многими узкими и, вероятно, квалифицированными специалистами давали им возможность высказывать свои суждения о диагнозе, но собрать воедино все мнения, провести системный анализ, установить причинно-следственные связи и выйти на постановку клинического диагноза в данном случае было просто некому.

В качестве примера врачебной ошибки при постановке клинического диагноза и ее последствий приводим данные внешней комиссионной экспертизы (эксперты: зав. кафедрой стоматологии и врач-стоматолог высшей квалификационной категории), проведенной в 2002 году по случаю оказания стоматологической помощи в довольно престижной стоматологической поликлинике г. Хабаровска.

На экспертизу представлены документы:

• Жалоба пациентки в фонд ОМС от 06.09.2002.
• Медицинская карта стоматологического больного № 05608.
• Ответ на жалобу администрации стоматологической поликлиники.
• Данные обследования пациентки экспертами.

При проведении анализа представленных медицинских документов и данных очного осмотра установлено следующее.

1. В стоматологической поликлинике с 04.03.2002 по 03.08.02 проведено лечение пациентке «N» - 24, 47, 46, 35, 36, 37, 27 зубов, которое закончено постановкой постоянных пломб: по среднему хроническому кариесу - 47, 37 и 27, по кариесу депульпированного зуба - 24 (два раза), 36, 35, по пульпиту - 47,46.

2. В этой же поликлинике с 05.08.02 проведено повторное лечение этих же зубов: 47,46,35, 36, 37,27 другими лечащими врачами: по обострению хронического периодонтита -35,36, 47,46, по обострению хронического фиброзного пульпита - 37, 27.

3. При очном осмотре экспертов, анализе рентгенологических снимков и ортопантомограммы выявлены ошибки в нумерации зубов. Зуб № 26 описывается как зуб — 27, в то время как 27 - интактный (не лечен). Зуб 36, 37 и 38 указаны под номерами 35, 36 и 37 соответственно.

4. Диагноз хронический средний кариес (37, 47, 27) установлен ошибочно! Занижение тяжести поражения этих зубов привело к неадекватному лечению и развитию острого пульпита (37) через 1,5 месяца; к хроническому фиброзному пульпиту (47) через 1 месяц и к обострению хронического фиброзного пульпита (27) через 5 месяцев.

5. Лечение 47 и 46 зубов комбинированным методом (девитальная экстирпация в хорошо проходимом дистальном канале и девитальная ампутация в узких и трудно проходимых медиальных каналах) по поводу пульпита обосновано и возможно: анатомически дистальный канал 47 и медиальные каналы 46 относятся к непроходимым каналам, т.к. угол кривизны этих каналов у пациентки составляет более 50 градусов. Качественное лечение этих зубов возможно только при условии применения новых технологий обработки каналов: работать необходимо дополнительными (тонкими) инструментами номеров 6, 8, 10, которые должны быть достаточно гибкими и ранее не использованными более 3 раз.

6. Несоответствие номера инструмента диаметру канала и анатомические особенности 46 привели к «отлому» инструмента в канале зуба. Тактика лечения 46 до «перелечивания» с применением методики депофореза была правильной.

7. Лечение 46 корневых каналов удовлетворительное, но значительная утрата твердых тканей коронки этого зуба требует восстановление его анатомической формы штифтовой конструкцией. Необходимо восстановление анатомической формы и рядом стоящего 45, т.к. пищевым комком травмируется пародонт между 45 и 46 зубами.

8. Лечение 47 удовлетворительное, необходимо динамическое наблюдение. Учитывая анатомическую сложность каналов 47 зуба, желательно применение метода депофореза.

9. Очный осмотр качества лечения выявил грубые нарушения восстановления анатомической формы 24 зуба (не сформирован контактный пункт).

10. Лечение 36 зуба закончилось его удалением, хотя по данным в медицинской карте в ходе лечения и просматривалась положительная динамика: перкуссия стала слабо болезненная, температура в норме, при описании рентгеновских снимков указано, что патологических изменений в периапикальных тканях нет (29.08.02), но 02.09.02 повышается температура до 37,2, перкуссия резко болезненная, сильные ноющие боли в зубе, при этом, со слов пациентки, она принимала «Бисептол» в рекомендуемых дозировках — свидетельствуют об отсутствии эффекта от консервативного лечения.

11.Тактика лечения 35 не правильная. При диагнозе обострение хронического периодонтита 35 требовалось «распломбирование» корневого канала в первое, либо второе посещение. Это привело к удлинению сроков лечения.

12.Лечение 35 и 37 корневых каналов удовлетворительное, но у 35 зуба функция не восстановлена т.к. отсутствует контакт с зубами антагонистами, а у 37 имеется смыкание только по оральным буграм. Требуется восстановление целостности зубного ряда на этой стороне «мостовидными» конструкциями.

13.Обращает внимание, что лечение зубов у пациентки N затянуто по срокам. Так 37 с диагнозом «Острый пульпит» по стандарту заканчивается пломбой за 3 дня, здесь — 13 дней и 5 посещений; 35 с диагнозом «Обострение периодонтита» составило 17 дней с кратностью посещений - 7 раз, по стандарту должно быть 5 дней.

Заключение: Лечащими врачами стоматологической поликлиники применялись диагнозы, не соответствующие МКБ-10. Ошибки диагностики привели к неадекватному лечению и прогрессированию процесса в 27,37,46,47, (кариес—пульпит—периодонтит). Лечение всех зубов затянуто по срокам, т.к. при планировании лечения не учитывалось анатомическое строение зубов и возможные осложнения. Лечение всех рассмотренных зубов проведено без учета восстановления жевательной эффективности и целостности зубного ряда, указаний на необходимость применения ортопедических конструкций нет.

Стоимость устранения «брака» в работе врачей-стоматологов не установлена, т.к. экономическими аспектами ненадлежащего оказания медицинской помощи в системе ОМС Хабаровского края до сих пор заниматься не принято. Сегодня управляющие структуры здравоохранения региона заняты другими, по их мнению более важными делами. И это несмотря на то, что Президент РФ открыто признал в своем послании Федеральному Собранию РФ, что отечественная система здравоохранения неэффективна, качество и доступность медицинской помощи постоянно снижаются, затраты растут, а гарантированная бесплатная помощь населению давно уже носит «декларативный характер».

7.3. Ошибки процесса лечения

При попытке экскурса в новейшую историю медицины мы упираемся в невероятно привлекательные результаты эффективно работавшей несколько десятилетий схемы этиологического подхода лечения многих болезней: конкретный микроб – таблетка от этого микроба – выздоровление. Самое главное – это точно определить причину заболевания, а потом … применяй стандартное лечение, описанное в толстых руководствах, и успех обеспечен. Эта иллюзия, формируемая современными чиновниками от медицины, которые пытаются уподобить стратегию и тактику лечения пациента выполнению рецепта из поваренной книги.

На самом деле очень важно, чтобы все, как производители, так и потребители медицинских услуг, понимали, что конечный результат диагностики и лечения формируется в условиях сложного взаимодействия разнообразных компонентов отрасли здравоохранения. Понимание сложности организационных систем приводит нас к выводу, полностью подтвердившемуся в промышленном производстве, что большинство дефектов качества происходит не потому, что виноват или ошибся конкретный исполнитель, а потому, что система не предусматривает защиты от такой ошибки. Признание этого факта　— ключевой момент, поскольку оно лежит в основе осознания тщетности попыток улучшить качество лечения за счет выявления «стрелочников», которые все портят своими ошибками.

Многие врачи-профессионалы считают, что если врач прекрасный диагност, то это уже 50 % успеха лечения. Диагноз сформулирован правильно, найдено определение состоянию пациента, решена основная задача, а последующее лечение это не больше, чем соблюдение общепринятых алгоритмов или готовых рекомендаций по лечению (стандартов).

Эта ошибочная и вредная, по своей сути, точка зрения бытует у широких слоев медицинской общественности и наносит ущерб престижу профессии врача, а иногда отражается на здоровье пациентов, поскольку проведение лечебных мероприятий, выбор тактики лечения — процесс весьма сложный и динамичный. Следует констатировать факт, что в учебных программах процессу лечения даже весьма распространенных заболеваний традиционно отводится мало времени, особенно это находит свое отражение в программах подготовки врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, а также в программах переподготовки специалистов всех профилей.

Допущенные в процессе лечения ошибки встречаются достаточно часто, но это отражение не только, а иногда и не столько слабой подготовки врачей. Следует отметить, что процесс лечения настолько многогранен, что его освоение требует многих лет практической работы, учебы, опять практической работы и опять учебы и так до бесконечности. M.　R.　Lipp в связи с этим некоторое время назад сказал: «Если Вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения или смерть больного, значит, Вы занимаетесь медициной недавно». Я бы не хотел, чтобы приведенные слова известного за рубежом специалиста принимались как истина в последней инстанции, но отечественный и зарубежный опыт практической медицины подтверждает его слова.

Число россиян, ежегодно гибнущих в больницах от неправильного применения лекарств, неизвестно, Минздравсоцразвития РФ такой статистики не ведет, не ведет такой статистики и недавно созданная чиновничья структура - Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. А там, где ведется этот учет, получены результаты, которые дают пищу для размышлений. Так, ежегодно более 25 тысяч граждан ФРГ умирают от так называемых непрогнозируемых побочных реакций на лекарственные препараты и «почти всегда виноватыми оказываются … врачи, которые неправильно поставили диагноз, не учли индивидуальных особенностей пациента или просто не удосужились внимательно прочитать инструкцию, в которой изготовитель препарата перечисляет побочные действия и возможные негативные реакции на данное лекарство». Опасность для здоровья и жизни пациентов кроется чаще всего в неправильной комбинации принимаемых препаратов и в неспособности лечащего врача предвидеть последствия приема одновременно нескольких лекарств.

Подобные ошибки весьма часто допускаются германскими медиками при назначении средств для лечения сердечно сосудистой системы, а также цитостатиков.

Между тем, хотя звучит это парадоксально, практически все смертоносные сочетания назначаемых лекарств известны: реакции, возникающие при их взаимодействии, хорошо изучены и задокументированы. Эта информация хранится в специальных компьютерных медицинских базах данных, доступных практически любому немецкому врачу. Но беда в том, что практикующие врачи крайне редко пользуются подобными справочными услугами, зачастую просто не догадываются об их существовании. Кроме того, в германских аптеках имеется немало препаратов, продаваемых без рецепта и способных при неграмотном применении вызвать смерть пациента.

К сожалению, ошибки чаще совершают молодые врачи, и это связано, в первую очередь, с отсутствием у них системного подхода к процессу лечения, логического перехода от одного этапа организации и осуществления лечения к другому. Эти этапы можно перечислить в хронологической последовательности:

• клиническое прогнозирование;
• анализ и оценка эффективности и рентабельности альтернативных методов лечения;
• оценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;
• выбор тактического варианта лечения;
• проведение лечебных мероприятий;
• анализ промежуточных и конечных эффектов лечения.

Клиническое прогнозирование — весьма важный этап организации лечения, ставящий своей основной целью точную оценку вероятного прогноза состояния здоровья пациента без вмешательства врача. Такой подход даст возможность установить причинно-следственные связи возникновения того или иного заболевания, определить вероятность его возникновения и предсказать будущее развитие патологии и вероятный исход. Составляя индивидуальный прогноз, врач должен сопоставить его с известными данными наблюдения за группами подобных больных. Когда осуществлена оценка риска болезни у данного пациента или, если пациент уже болен, сформулирован индивидуальный прогноз, необходимо решить вопрос: «Какой метод лечения необходимо выбрать, чтобы за наименьшее время с минимальными затратами помочь больному?».

Ответ на этот вопрос можно получить, проведя анализ вероятной эффективности и рентабельности выбранного метода лечения или сравнение альтернативных вариантов. Как оценить эффективность того или иного метода лечения? Вопрос весьма непростой. Обычно мы полагаемся на рекомендации коллег, данные клинических испытаний метода в своей и других клиниках, а также на личный опыт. В еще недалекие времена существовали методы лечения, которые производили прорыв в прежних представлениях об излечиваемости тех или иных заболеваний, например, применение антибиотиков в 40-50 годах при лечении пневмонии.

В своей повседневной работе в последние годы многим врачам все чаще и чаще приходится оценивать не только эффективность лечения, но и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах лечения. До внедрения в практику экономической самостоятельности медицинских учреждений, введения в действие Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», формирования системы «частных» ЛПУ финансовая сторона лечения ни в какой мере не касалась врачей-клиницистов, это было уделом администрации клиник и экономистов. Сегодня все чаще и чаще практикующий врач стоит перед проблемой оценки рентабельности лечения пациента с помощью того или иного метода.

Следующий этап организации и осуществления лечения — это этап безопасности. С этой позиции нельзя не согласиться с утверждением E.　C.　Lambert о том, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить». В последние годы все чаще и чаще в качестве причины госпитализации указываются «ятрогенные» заболевания. Риск лечения чаще всего характеризуется двумя основными факторами:

вероятностью наступления побочных эффектов,

тяжестью проявлений побочных эффектов.

Вероятность наступления побочных эффектов лечения врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает выбранный лекарственный препарат, его фармакокинетику, фармакодинамику и лечебный эффект. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия лекарственных препаратов неисчерпаем. Поэтому число назначаемых препаратов должно быть сведено к минимуму. Это одна из гарантий безопасности лечения.

Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов трудно связать с их применением, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Недооценка опасности самого лечения ─ это ошибка, которая нередко служит причиной плохих конечных результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний.

Наблюдая в течение многих лет детей с тяжелыми ятрогенными заболеваниями в реанимационно-анестезиологическом отделении Детской краевой клинической больницы г.　Хабаровска, мне довольно часто приходилось решать вопрос, насколько связан тот или иной патологический синдром с применением лекарственного препарата. Следует отметить, что во многих случаях ответа просто не находилось, т.　к. большинство пациентов до поступления в реанимационное отделение уже получало 8-12 наименований лекарственных средств. Кроме того, в некоторых случаях один и тот же патологический синдром развивался от применения разных лекарственных препаратов.

Примером ятрогении может служить синдром Лайелла (эпидермальный некролиз), более 10 случаев которого мне с коллегами приходилось наблюдать у детей различного возраста. Почти у всех детей с синдромом Лайелла были установлены прямые причинно-следственные связи его развития с назначением и применением лекарственных средств, как правило, в обычной терапевтической дозировке. Только в 2 из 12 собственных наблюдений этиологическим моментом явилось в одном случае употребление ребенком 10 лет овсяного печенья и в другом — у ребенка 3 мес., находившемся на грудном вскармливании, — употребление матерью в пищу мяса крабов.

В реанимационном отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска находились на лечении 12 детей (9 девочек, 3 мальчика) в возрасте от 3 мес. до 10,5 лет с синдромом Лайелла. У 2 детей синдром развился на фоне полного здоровья, у 1 — на фоне термических ожогов 30 % поверхности кожи II —III степени, у остальных детей — на фоне ОРВИ при лечении сульфаниламидами и антибиотиками. Из двенадцати пациентов погибли двое: мальчик 1 года 3 мес. со 100 % поражением кожи и девочка 1 года 6 мес. при явлениях острой сердечной недостаточности.

Все дети поступали в тяжелом состоянии с поражением кожи в буллезной или десквамационной стадии, температура тела до 41°С, артериальное давление снижено до 20—60 мм рт. ст., центральное венозное давление — до 10—30 мм вод. ст., тахикардия до 180—220 в минуту, показатель гематокрита 45—50 %, гипопротеинемия, лейкопения (от 3,7-10⁹ до 2,2-10⁹/л), сдвиги лейкоцитарной формулы влево. Продолжительность как общих, так и местных проявлений зависела от объема поражения и присоединения вторичной инфекции, У половины детей из пузырей, а также из зева и носа выделен золотистый стафилококк.

На фоне проводимого лечения у 10 больных после десквамацнонной стадии наступила репарация, интенсивно восстанавливалась целостность кожи и слизистых, а также нормализовались гемодинамические и метаболические показатели. На месте инфицированных эрозий возникали нестойкие рубцовые изменения и пигментация, у 5 больных нарушался рост волос на голове.

Лечение больных с синдромом Лайелла представляет собой трудную задачу. Важное значение имеет ранняя госпитализация, вместе с тем все 12 больных поступили в отделение с обширными поражениями кожи только на 4—8-е сутки от начала заболевания. Детей помещали в теплую палату, использовали стерильное белье, все манипуляции проводили с соблюдением правил асептики. Лечение начиналось с отмены препарата, вызвавшего заболевание, назначения стероидных гормонов внутривенно от 1 до 5 мг на 1 кг массы тела с последующим снижением. Инфузионная терапия строилась на соответствии вводимой жидкости и потерь с сецернированием через кожу, слизистые, была эффективной и продолжалась от 2 до 7 суток. У 3 больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии, использовались методы эфферентной терапии. Непосредственный эффект после ее применения отмечен у всех больных — восстановилось сознание, уменьшились микроциркуляторные расстройства, одышка, тахикардия. Симптоматическая терапия (наркотики, бронхолитики и др.) проводилась по строгим показаниям, антибактериальная терапия — при присоединении вторичной флоры с учетом чувствительности к выбранному препарату. Мазевые и увлажняющие повязки не применялись, кожа обрабатывалась дубящими и антисептическими препаратами.

Выработка тактики лечебных мероприятий — процесс, основанный на анализе выбранной методики и оценке вероятных последствий ее применения. Безусловно, практически невозможно просчитать все варианты, но выбрать несколько соответствующих конкретному заболеванию у конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей — задача реально выполнимая. Масса тактических ошибок совершается в ситуациях, которые при ретроспективном анализе не выглядят безвыходными. Как правило, не учитывается исходное состояние здоровья пациента, возрастные особенности, технические возможности врача или категория ЛПУ.

В реальной ситуации рекомендации врача должны быть основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Врач должен показывать свое рациональное отношение к риску и не подвергаться эмоциям, т.　е. он должен в количественном отношении оценить разные методы лечения, вычислить вероятность их эффекта у конкретного пациента и выбрать максимально эффективный. В некоторых случаях и врач, и пациент нерационально относятся к риску. Так, врач-терапевт настороженно относится к оперативным методам лечения, а пациент, ознакомленный с минимальной вероятностью смерти на операционном столе в результате изучения анестезиологического пособия, выберет консервативные методы лечения. Выбор обусловлен психологическими причинами, врач-терапевт и пациент в такой ситуации предпочтут медикаментозную терапию, поскольку она легче поддается контролю и не грозит, пусть редкими, но очень серьезными последствиями. Такой подход может стать источником тактических ошибок.

Существуют и другие ситуации, когда при быстром ухудшении состояния пациента проводимое лечение не приносит ожидаемого результата, а врач приобретает склонность к принятию рискованных решений, часто под давлением пациента и родственников. Профессиональные нормы, мнения коллег, традиции ЛПУ способны, в определенной мере, ослабить частоту принятия тактически необоснованных решений, но иногда они становятся источником ошибок.

В качестве примера ошибок, допущенных в таких ситуациях, следует вспомнить период середины 80-х годов, когда в одной из биологических лабораторий Грузии был изготовлен «противоопухолевый» препарат «катрекс» из печени черноморской акулы катран. Многие врачи, специализировавшиеся на лечении злокачественных новообразований, в том числе и на Дальнем Востоке, под прессом публикаций в газетах и требований родителей начали применение этого так называемого противоопухолевого препарата. Для всех без исключения пациентов это был печальный поворот в их судьбе. К сожалению, в тот момент ни профессиональные нормы, ни мнения коллег, ни традиции ЛПУ не смогли помешать этому рискованному шагу некоторых врачей. Сегодня про «катрекс» забыли все, даже тот шарлатан, который, вероятно, заработал на продаже т.н. лекарства состояние, и уж тем более журналисты, создавшие «катрексу» шумную рекламу. Но я считаю, что эти ошибки следует помнить, поскольку периодически появляются сообщения о тех или иных «запатентованных и лицензированных» новейших методах лечения, лекарственных препаратах, дающих «стопроцентную гарантию успеха».

Итак, если врачом тактика лечебных мероприятий выбрана, согласована с пациентом или его доверенным лицом, результат просчитан, то каковы все же шансы на успех? Вероятность успеха тем выше, чем выше профессиональный уровень выполнения выбранной тактики лечебных мероприятий.

Таким образом, следует рассмотреть следующий этап организации и осуществления лечения — этап лечебных мероприятий, который зависит от нескольких составляющих:

• скрупулезного выполнения пациентом назначений врача;
• изменения образа жизни и привычек пациента;
• выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при данной патологии;
• соблюдения медицинским персоналом мер безопасности при проведении лечебных мероприятий.

Во многих ситуациях правильно выбранная тактика лечения, скрупулезно проводимые персоналом лечебные мероприятия не дают успеха, а в некоторых случаях состояние пациента даже ухудшается в ходе лечения. Что же происходит?

Врачи слишком часто полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто　— нет. Многие пациенты практически никогда не следуют рекомендациям лечащего врача. Хуже того, довольно часто в современных аптеках приходится сталкиваться с тем, что продавцы лекарств (фармацевты) дают советы по лечению, дозированию лекарств, замене препаратов одного на другой и т.п., совершенно не имея представления о пациенте, его заболевании, механизме действия препарата и многом другом, что может знать только лечащий врач. К чему приводят такие советы, к каким конечным результатам можно только догадываться, поскольку всерьез этой проблемой сегодня никто не занимается. Рынок лекарственных средств с его более чем 10% уровнем контрафактной продукции (подделок) к объему продаж с практически не контролируемым безрецептурным отпуском лекарств и сам по себе лекарственный бизнес с его уровнем прибыли победили здравый смысл, корпоративную этику, различные варианты «клятвы Гиппократа», а также лозунг врачей всех времен: «Не навреди …».

В нашей стране, когда на медицинских работников многие годы возлагалась не свойственная медицине ответственность за здоровье населения, многие пациенты считают, что состояние их здоровья это забота в первую очередь медицинских работников. Пример игнорирования пациентами рекомендаций врачей — курение более половины больных пульмонологических отделений, больных, страдающих облитерирующим эндартериитом и т.п.

Практически не многие больные гипертонической болезнью, стенокардией меняют свой образ жизни, хотя, наверное, все они мечтают сделать это. Дозированные физические нагрузки, оздоровительная гимнастика, отказ от алкоголя, переедания ─ это не очень тяжело для пациента, но мало кто из них выполняет эти рекомендации.

Что касается выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число врачебных и других ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП.

Анна К., 14 лет, поступила в родильный дом г. Комсомольска-на-Амуре 19.09.95 с диагнозом: первые нормальные срочные роды у юной первородящей. Через 4 часа пациентка родила живого доношенного здорового ребенка. В послеродовом периоде у нее развилось позднее послеродовое кровотечение, произведено ручное обследование полости матки, которое пациентка перенесла удовлетворительно. Учитывая наличие постгеморрагической анемии, дежурный врач решил перелить 300 мл эритромассы. Состояние больной перед переливанием оценено как среднетяжелое. В этот же день в 16 час. 45 мин. перелито 330 мл эритромассы В (III), Rh положительной, а в 19 час. 30 мин. появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Поставлен диагноз: гемотрансфузионный шок, проведено повторное определение группы крови пациентки врачом-анестезиологом: А (II) Rh положительная.

Больная переведена в реанимационное отделение многопрофильной больницы, но на следующий день на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и почечной недостаточности наступил летальный исход.

Проведенная вневедомственная экспертиза КМП установила, что врач-акушер-гинеколог при поступлении пациентки ошибся! ... в определении группы крови и зафиксировал это в журнале В (III) Rh положит., дежурный врач в нарушение стандартной инструкции не определила группу крови перед гемотрансфузией и не провела пробы на индивидуальную совместимость. Результатом врачебных ошибок, т.е. нарушения стандарта переливания крови, утвержденного Приказом МЗ СССР, стала гибель молодой матери. Уголовное преследование врачей за ошибку? … не осуществлялось.

Кроме ошибок врачей при проведении лечения в достаточной мере опасными для жизни пациентов могут быть ошибки, совершаемые медицинскими сестрами при проведении манипуляций по уходу. Особенно тяжелы последствия ошибок среднего медицинского персонала в детских ЛПУ и родильных домах. Приводим данные служебного расследования подобных случаев.

Марина С., 2, 5 лет, была госпитализирована в хирургическое отделение детской краевой больницы г. Хабаровска с диагнозом: хроническое неспецифическое заболевание легких, бронхообструктивный синдром. Проводилось бронхологическое обследование, антибактериальная и антиспастическая терапия. По показаниям пациентке проведена катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. В течение недели в катетер дважды в день вводились лекарственные препараты, проводились капельные вливания растворов, уход за катетером осуществляла медицинская сестра реанимационно-анестезиологического отделения ЛПУ.

При очередной процедуре ухода за катетером появилась необходимость смены пластыря, которым катетер фиксировался к коже подключичной области пациентки. Подрезая ножницами пластырь, медсестра пересекла катетер и оставшаяся его часть мигрировала по ходу сосудов в правое предсердие. Таким образом, в результате ошибки медицинской сестры у пациентки возникло новое патологическое состояние: инородное тело (остаток полиэтиленового катетера) в полости правого предсердия. Через 9 месяцев в кардиохирургическом центре проведена операция по удалению инородного тела, исход операции успешный. По этому случаю было возбуждено уголовное дело.

Следующий случай ошибок в процессе лечения касается оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в детской палате родильного дома.

Мария П. родилась от вторых нормальных, срочных родов с массой 3400. При осмотре в детской палате родильного дома врачом-неонатологом были выявлены изменения, которые потребовали ежедневных инфузий 10 % раствора глюкозы, что и производилось процедурной медицинской сестрой. На 7 сутки пребывания в родильном доме после начала капельного введения 10 % глюкозы ребенок стал беспокоиться, на что процедурная медсестра обратила внимание врача-неонатолога. После его осмотра введение лекарства было продолжено. Через 30 минут от начала процедуры развился тяжелейший геморрагический синдром и ребенок погиб. Предполагалось, что такую клиническую картину могло вызвать внутривенное введение 10 % хлорида кальция, имевшегося в родильном доме в аналогичных упаковках. Предположение о том, что во флаконе вместо 10 % глюкозы находился 10 % раствор хлористого кальция при расследовании этого случая документально подтвеждено не было, злополучный флакон загадочным образом исчез … Расследование данного случая не уточнило причины смерти ребенка. Уголовное дело не возбуждалось.

Чтобы добиться максимального успеха, врач должен систематически контролировать, корректировать и даже менять лечение с учетом динамики патологического процесса. Если же результаты оказываются ниже запланированных, то, вероятнее всего, были допущены нарушения технологии оказания медицинской помощи. Отступлениями от стандартов медицинских технологий «грешат» не многие врачи, но результаты этих нарушений бывают весьма опасными для пациента и сопровождаются повторными оперативными вмешательствами, длительными сроками лечения и весьма значительными затратами, направленными на устранение «брака» в работе.

Что касается выполнения врачами стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива профессионально подготовленных медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число технологических и технических ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии оказания медицинской помощи. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей комиссионной экспертизы случая ненадлежащего качества медицинской помощи.

Больная Д. поступила в гинекологическое отделение клинической больницы г.　Хабаровска 11.10.94 по направлению участкового акушера-гинеколога с диагнозом: множественная миома матки. 12.10.94 в плановом порядке была произведена операция экстирпация матки. 21.10.94 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование подтвердило диагноз множественной миомы матки с дегенеративными изменениями в лимфоузлах.

Однако через 3 дня у больной появились рези при мочеиспускании, боли в животе. Она была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение 01.11.94 в связи с подтеканием мочи из влагалища при отсутствии произвольного мочеиспускания, т.　е. образовался пузырно-влагалищный свищ, по поводу которого пациентка длительно лечилась и в стационарных, и в амбулаторных условиях, и только 24.03.95 произведена операция　— экстраперитонеальная фистулография, ушивание раны левого мочеточника. Послеоперационный период протекал относительно гладко и 20.04.95 больная была выписана домой.

Экспертиза проводилась сотрудниками Хабаровского государственного медицинского института — урологом и акушером-гинекологом, которые нашли достаточно много отклонений от принятых технологий лечения, однако главной причиной возникновения ошибки при проведении оперативного вмешательства стало несоответствие квалификации врачей ─ членов операционной бригады сложности и объему оперативного вмешательства. Результатом этого стал высокий риск осложнений в ходе оперативного вмешательства, что и было подтверждено мнением экспертов о том, что во время операции 12.10.94 «Не осуществлялся контроль взаимоотношений удаляемой матки и мочевого пузыря», а «После операции был зарегистрирован абсолютный симптом интраоперационной травмы мочевых органов, окрашивание мочи кровью», попыток выяснения степени и уровня травмы бригада хирургов не предпринимала. В заключение эксперт отмечает, что интраоперационное осложнение и его последствия обусловлены недопустимо низким уровнем проведения операции и послеоперационого периода.

Данные экспертизы указывают на то, что в процессе оказания медицинских услуг были допущены отклонения от принятых технологических стандартов, что повлияло на качество результатов.

Приведенные материалы еще раз показывают, что «врачебная ошибка» это досадный брак в работе, однако за всеми рассуждениями о праве врача на ошибку кроется несостоятельная с точки зрения логики позиция. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а, следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Следует рассматривать профессиональную ошибку врача не как его личное несчастье, а как горе для пациента и его родственников.

Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам следует считать Н.　И.　Пирогова, который писал: «Я считал ... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».

За истекшее десятилетие число проводимых разноплановых экспертиз, исследующих качество лечения, увеличилось на порядок, значительно возросли расходы на их проведение. Изменилась структура ЛПУ, кроме государственных и муниципальных медицинских учреждений, как грибы после дождя, стали расти негосударственные (частные) ЛПУ. Казалось бы, что в условиях реальной конкуренции между лечебными учреждениями, повышением числа контролирующих организаций, объемов контроля качества должно уменьшиться число врачебных ошибок при оказании медицинской помощи. В реальной жизни это не так. Число ошибок при производстве лечебных мероприятий растет.

Много надежд было связано с работой по стандартизации медицинских услуг, с 1998 года приказами министра здравоохранения было утверждено несколько сотен технологических и организационных стандартов оказания медицинской помощи (протоколов), однако значительная часть из даже введенных на федеральном уровне стандартов не выполняется. Причины банальны.

С одной стороны, многие врачи, особенно в первичном звене здравоохранения, до сих пор даже не подозревают об их существовании. А при подготовке специалистов в интернатуре, ординатуре и аспирантуре проблемы стандартизации медицинской помощи даже не обсуждаются. В рамках сертификационного экзамена терапевтов, хирургов, педиатров, акушеров-гинекологов и пр. контроль знаний и умений осуществляется за пределами стандартов ─ протоколов оказания медицинской помощи.

С другой стороны, вечная беда отечественного здравоохранения в период рыночных реформ – дефицит финансовых ресурсов, причем чем дальше от столицы, тем дефицит больше. В связи с этим достаточно часто встречаются случаи необоснованного упрощения стандартных технологий лечения при дефиците финансовых средств. А при оказании платных услуг пациентам нередко без достаточных медицинских оснований предлагаются более сложные, трудоемкие, а, следовательно, дорогостоящие методы лечения. При этом часто речь идет о необоснованном расширении показаний к ним.

Исход заболевания довольно часто зависит от возраста пациента, стадии патологического процесса, его тяжести, с чем довольно часто врачу справиться достаточно трудно. Однако при травмах, когда вышеуказанные моменты уже не имеют решающего значения, все-таки совершаются ошибки в процессе оказания медицинской помощи, в том числе и ошибки процесса лечения. В качестве примера значения врачебных ошибок процесса лечения в формировании исхода травмы приводим случай комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

В марте 2003 года на основании постановления, вынесенного следователем прокуратуры, произведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовного дела по факту смерти больного Т., 1963 года рождения, наступившей в хирургическом отделении одной из ЦРБ Сахалинской области.

11.06. 2002 года г-н Т. получил телесные повреждения. 13.06.02 обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ, где скончался 16.06.02.

В медицинской карте амбулаторного больного указано, что он обратился за медицинской помощью 13 июня 2002 года с жалобами на боли в нижней челюсти, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, недомогание. Открывание рта затруднено, рот открыт за счет перелома и смещения костных фрагментов. Открытые переломы на уровне 34-35, 48. Зубы на нижней челюсти отсутствуют справа, слева 39, 35. Виден разрыв слизистой десны, альвеолярного края. Прикус нарушен. На рентгенограмме двухсторонний открытый перелом со смещением нижней челюсти. Под местной анестезией проведена репозиция костных фрагментов на 34, 35. Наложена шина Васильева, межчелюстное вытяжение. Прикус совмещен. Больной направлен на госпитализацию в хирургическое отделение ЦРБ.

По данным медицинской карты № 3461/177 13.04.02 госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с диагнозом: двухсторонний перелом нижней челюсти. Объективно состояние больного удовлетворительное. Асимметрия лицевой области за счет отека мягких тканей справа, слева. Костные фрагменты нижней челюсти баллотируют на уровне 48 и 34,35, болезненны. На снимке линия перелома нижней челюсти на уровне 48, 45, 34, 35.

15.06.02 в 08 час. Состояние пациента резко ухудшилось, переведен в РАО в тяжелом состоянии. Изо рта выделяются сгустки алой крови в большом количестве. Кожа бледная, холодная на ощупь, холодный липкий пот. Слизистая бледно-розовая. Пульс по периферии нитевидный, 110 в минуту. АД 80/0 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Проводится посиндромная реанимационная терапия.

15.06.02 в 15 час. Повторно осмотрен стоматологом. Состояние средней тяжести, шины на верхней и нижней челюсти сохранены, резиновая тяга слабая. В полости рта сгустки крови, раны чистые, не кровоточат. Продолжается гемостатическая терапия. Периодически вновь возобновляется кровотечение. В этот же день с целью остановки кровотечения, под инфильтративной анестезией 2 % р-ром 4,0 мл новокаина проведено ушивание кетгутом лунки 8 справа нижней челюсти, нижнечелюстной артерии (3 шва), тампонада лунки 8 нижней челюсти справа. Наложена пращевидная гипсовая повязка.

16.06.02 10 час. За время наблюдения состояние больного остается тяжелым, без динамики. Проведен туалет ротовой полости, удалены сгустки, полость рта промыта. Объективно: коллатеральный отек мягких тканей лицевой области справа, распространяется на шейную, глазничную область. Инфильтрация мягкая, болезненная, глотание не затруднено. Со стороны полости рта: швы кетгутовые на лунке и альвеолярном гребне сохранены. Из лунки 8 справа на нижней челюсти сгусток кровяной 1,5х1,5 см, кровоточит. Лечение: под мандибулярной анестезией 2% р-ра новокаина 4,0 мл на лунку 8 справа на нижней челюсти дополнительно наложено еще 2 шва, давящая повязка, холод на 40 минут.

16.06.02 в 20 час. состояние больного резко ухудшилось. Одномоментно из полости рта выделилось около 500 гр. алой крови. Кожа резко бледная. АД 70/40 мм рт.ст. Пульс 128 в минуту, слабого наполнения и напряжения. По внутренним органам без динамики. В экстренном порядке больной доставлен в операционный блок, где проведена операция: перевязка наружной сонной артерии на протяжении.

17.06.02 на фоне проводимой заместительной и гемостатической терапии состояние больного продолжает ухудшаться, наступила мозговая кома. Проводится искусственная вентиляция легких, сердечно-легочная реанимация и 18.06.02 в 02 час. 20 мин. пациент умер.

По заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы непосредственной причиной смерти г-на Т. явилось острое малокровие организма в целом, развившееся в результате длительного рецидивирующего кровотечения из поврежденной нижнечелюстной артерии в области перелома нижней челюсти справа на фоне общемозговой гипоксии вследствие перевязки общей сонной артерии справа.

Экспертами сделан вывод о том, что между полученными г-ном Т. телесными повреждениями и наступившей смертью усматривается прямая причинно-следственная связь. Кроме того, экспертами отмечено, что неадекватно оказанная потерпевшему медицинская помощь на этапе стационарного лечения - невыполнение операции жесткой иммобилизации, ошибочная перевязка общей сонной артерии, вместо перевязки наружной сонной артерии, повлекшая за собой прекращение кровотока не только в бассейне наружной сонной артерии, но и нарушение кровотока и в бассейне внутренней сонной артерии. Все это способствовало наступлению неблагоприятного исхода.

Довольно часто в работе экспертов региональной стоматологической службы встречаются проблемы формирования ошибок врачей-стоматологов на разных этапах оказания услуг. В частности, врачи первичной стоматологической помощи, совершая ошибки лечения пациентов, передают результаты своей работы («брак при производстве услуг») на этап стационарной стоматологической помощи. В качестве примера такой ошибки лечения и иска пациента к ЛПУ и врачам приводим следующую судебно-медицинскую комиссионную экспертизу.

В апреле 2000 года по определению судебного заседания Индустриального суда г. Хабаровска по иску больной З., 1949 года рождения, к стоматологической поликлинике № 18 и МУЗ ГБ № 2 им. проф. Матвеева о возмещении морального вреда проводилась комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Экспертами проведен анализ оказания медицинской помощи пациентке на основании экспертизы первичной документации больной З. (амбулаторной карты № 475 и историй болезни №№ 104, 216 и 625) и осмотра пациентки экспертами-стоматологами.

В январе 1997 года в стоматологическом кабинете ХСЗ пациентке З. проводилось лечение зубов (14,15,16) по поводу осложненного кариеса. В последующем после проведения профилактических манипуляций появились боли в обл. зубов, подвергавшихся лечению. Больная З. была направлена на контрольную рентгенографию в стоматологическую поликлинику № 18 г. Хабаровска, где было выявлено следующее.

• Корневые каналы 16 зуба запломбированы контрастным пломбировочным материалом, имеется разрежение костной ткани в области верхушки зубного корня по типу гранулезного периодонтита.
• В 15 зубе корневой канал заполнен контрастным пломбировочным материалом, с выведением материала в диаметре 0,5 см за пределы верхушки зуба.
• В 14 зубе пломбировочный материал выведен за пределы корневого канала в альвеолярный отросток в большом количестве через перфорированное отверстие в верхней трети.

Хирургом стоматологической поликлиники № 18 13.02.97 была проведена операция по удалению 14 зуба, что сопровождалось выделением гноя и пломбировочного материала. После удаления 14 зуба проводилась противовоспалительная терапия. В последующее время состояние пациентки не менялось, хотя имели место жалобы на рецидивирующие боли в области леченных зубов, дискомфорт в полости рта.

Более чем через 1 год (23.02.98) больная З. направлена на консультацию и лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГБ № 2 им. проф. Матвеева, где диагностирован хронический остеомиелит альвеолярного отростка верхней челюсти, хронический маргинальный периодонтит 15, инородное тело верхнечелюстной пазухи справа. В процессе стационарного лечения удалены 15 и 16 зубы, а также промбировочный материал из альвеолярного отростка верхней челюсти справа. Параллельно проводилась противовоспалительная терапия и физиолечение. В течение всего 1998 года у больной З. сохранялся дискомфорт, головная боль, к концу года появилось гнойное отделяемое из правого носового хода.

24.06.99 госпитализирована в оториноларингологическое отделение МУЗ ГБ № 2 им. проф. Матвеева. Диагностирован хронический правосторонний верхнечелюстной синусит справа, в стадии обострения. Хронический генерализованный периодонтит. Проведена гайморотомия с удалением пломбировочного материала, повторные пункции гайморовой пазухи, противовоспалительная терапия и т.п. Состояние пациентки улучшилось, но она считает, что в результате действий врачей нарушено ее нематериальное благо «здоровье» и причинен «моральный ущерб».

В приведенном примере причиной ненадлежащего исхода оказания медицинской помощи пациентке З. стало сочетание диагностических и лечебных ошибок на этапе амбулаторной помощи в виде отсутствия своевременного рентгенологического контроля и отклонения от стандартов технологии лечения осложненного кариеса зубов.

Сегодня с помощью средств массовой информации в рамках навязчивой рекламы, выступлений специалистов различного профиля пациенту внушается необходимость получения т.н. поддерживающей и, как правило, дорогостоящей лекарственной терапии. В то же время практически отсутствуют сведения о ятрогении, о сомнительных (с точки зрения «доказательной медицины») методах лечения, «дающих 100% гарантию излечения» и т.п. В чем причины такого информационного перекоса?

Почему жители Дальнего Востока России достаточно полно информированы о методах лекарственной терапии, о современных лекарственных препаратах, производимых на предприятиях международных фармацевтических концернов, и практически не информированы о традиционных системах оздоровления Ци-гун (нэйян-гун, цян-чжуан-гун, баоцзянь-гун), Тай-цзи-чжуань и др., выдержавших тысячелетнюю проверку временем в соседнем Китае.

Однозначного ответа на эти непростые вопросы сегодня просто нет. Однако, чем больше чиновники из органов управления здравоохранением различного уровня говорят о том, что необходимо вкладывать ресурсы в профилактику заболеваний, тем больше сдерживается именно это направление финансирования деятельности медицинских учреждений. Напрашивается еще один вопрос, а кому выгодно, чтобы формировалась политика перепотребления лекарственных средств, сопровождающаяся полипрагмазией и ятрогенией?

Один из ответов, как нам кажется, можно получить в работе известного французского ученого, доктора медицинских наук Луи Броуэра, который на основе неоспоримых с его точки зрения фактов доказывает, что современной медициной руководит небольшая, но всемогущая группа из олигархов, стоящая во главе крупных химико-фармацевтических компаний, которой удается, благодаря колоссальным финансовым средствам формировать определенную стратегию.

Автор приходит к ошеломляющему выводу, что воротилы химической, фармакологической промышленности и агропромышленного сектора подготовили что-то похожее на заговор, который можно сравнить с настоящим геноцидом: чем больше больных людей, тем больше процветают олигархи, руководящие медициной западного мира. И не одно из правительств, к какой бы партии оно ни принадлежало, никогда не рискнет поставить на карту экономическое и политическое равновесие своего государства ради сохранения здоровья сограждан.

Л. Броуэр отмечает, что он написал книгу не с целью борьбы с аллопатической медициной и ее критики. Он старался оставаться объективным и у него не было желания высмеивать многочисленный медицинский корпус, увязший в совершенных ошибках.

Довольно интересно и замечание о том, что министерство здравоохранения на самом деле является ни чем иным, как министерством болезни. Министерство и врачи-аллопаты считают, что это не их дело заниматься профилактической работой. Аллопатическая медицина полностью утратила свое предназначение и вместо того, чтобы заниматься профилактической деятельностью, она посвящает себя исключительно корыстной цели – усугублению заболеваний. Никто и никогда не встречал врача – аллопата, желающего всем хорошего здоровья считает Луи Броуэр.

Сегодня нам остается надеяться на то, что негативные процессы в современной отечественной медицине не носят необратимого характера, а понимание истоков врачебных ошибок и особенно ошибок процесса лечения, поможет практикующим врачам понять недопустимость и опасности для жизни и здоровья пациентов слепой веры в стопроцентные гарантии успеха от применения навязываемых рекламой лекарств и некоторых модных оперативных вмешательств.

7.4. Ошибки взаимоотношений врача и пациента

Изменения, происходящие в России, огромный поток информации из-за рубежа о взаимоотношениях врача и пациента, принятие новых законов «О медицинском страховании...», «О защите прав потребителей», «Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ» постепенно позволяют уйти от принципов патернализма во взаимоотношениях врача и пациента. Сегодня уже возможен переход от патернализма к использованию принципов сотрудничества и взаимного доверия.

Эти принципы можно свести к четырем главным компонентам:

• поддержка;
• понимание;
• уважение;
• сочувствие.

Патернализм или равноправие. Традиционно в отношениях врача и пациента заложены противоречия, с одной стороны, они строятся на патерналистских началах - врач «знает», что надо делать и сделает всё к лучшему, даже против воли пациента, с другой стороны, их отношения признают свободный выбор пациента - пациент распоряжается своим телом. Следует отметить, что противоречивые мотивы не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни.

В сопоставимом анализе международного и русского исторического опыта патернализм связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности общественных интересов. Тем не менее, патернализм в чем-то сродни рабству, когда в силу обстоятельств пациент вынужденно зависит от врача.

В этом контексте нельзя не учитывать эволюцию сознания самого пациента, произошедшую в последнее десятилетие. Непоколебимость компетенции и специфические знания врачей стали постепенно подвергаться сомнению. Врачей стали все чаще обвинять в недостаточной компетенции и даже привлекать к судебной ответственности. Изменились в худшую сторону и ушли далеко за пределы корпоративных интересов профессиональные отношения между самими врачами.

Сегодня значительно усилилась взаимная конкуренция, способствующая, как неожиданно выяснилось, снижению профессионального уровня медиков, ухудшению эффективного сотрудничества между ними. На Дальнем Востоке России сегодня не существует реально функционирующей общественной организации, которая бы представляла широкие слои медицинской общественности региона. Современный отечественный медицинский мир наводит на общество страх в связи с большим прогрессом в области клонирования биологических организмов и трансплантации органов и тканей, поскольку в условиях «дикого рынка», по Гайдару, ни для кого не стали удивительными отрывочные сведения и предположения о существовании рынка живых органов. «Спрос рождает предложение» и вот уже продвинутые журналисты, да иногда и медицинские работники вполне серьезно обсуждают рыночную цену почки (печени, сердца и др.). Причем делается это на таком уровне цинизма, что еще 10-15 лет назад такого человека в России подвергли бы остракизму и презрению.

Таким образом, определенная часть медицинских работников имеет два противоположных лица, наводящих страх на общество: консерватизм, опирающийся на профессиональные ошибки, и прогресс, основывающийся на презрении к человеку, который не в состоянии оплатить медицинские услуги по рыночным ценам.

Но если даже у пациента имеются средства для оплаты медицинской помощи по рыночным ценам, то его могут вынудить принять неправильное решение. Ведь зачастую лечащий врач, расхваливая некоторые из лекарств как наиболее эффективные, находится в прямой зависимости от той или иной фармацевтической фирмы, которая оказывает врачу «спонсорскую» помощь, оплачивая последнему расходы на вояжи по заграничным клиникам, фармацевтическим производствам якобы с целью участия в конференциях, программах обучения и повышения квалификации. Именно эти лекарства могут стать причиной преждевременной смерти или такой болезни, которая по сравнению с первичным заболеванием бывает еще тяжелее и ведет к еще большему уровню нетрудоспособности.

Но все-таки для большинства производителей и потребителей медицинских услуг в России, т.е. между врачом и пациентом, были и остаются принципы доверительных отношений, но доминирует практика патернализма. Врач «исключительно в интересах пациента» принимает решения, а пациент пассивно наблюдает за изменениями, которые происходят с ним самим в процессе лечения. Больной всецело доверяется врачу, врач заботится о нем, а их взаимоотношения основываются на «слепой вере».

Попытки многих врачей остаться с пациентами на уровне прежних взаимоотношений не всегда сопровождается успехом. Многие пациенты изменили свое мнение об отечественной медицине, врачах и медицинском персонале. К сожалению, сами медицинские работники своим поведением, отношением к профессиональным обязанностям зачастую поддерживают негативное мнение о себе.

Следует отметить, что меняются и пациенты. Из данных социологических опросов и общения со многими пациентами в последние годы нам пришлось открыть неожиданные для себя вещи. Как ни странно, но большинство пациентов не могли назвать фамилию, имя и отчество лечащего врача. На вопрос: «Кто же Вас лечил?» звучал стандартный ответ: «Приходило на обход несколько врачей, за три недели лечения сменилось трое, последнего помню хорошо, такой в белом халате суровый, было видно, что он сильно торопился». Пациенты, которых оперировали в ходе лечения, лучше помнили врача, который вел их после операции, но почти ничего не могли сказать о том, кто их оперировал.

Что касается лечащих врачей, то картина здесь совершенно другая. Врачи, как правило, помнили большинство из своих пациентов, могли рассказать о составе семьи, месте работы, а иногда об особенностях характера больного, о ходе оперативного вмешательства, почему был применен тот или иной вариант оперативного пособия и т.п. Мы бы не хотели драматизировать ситуацию, но, на наш взгляд, в последние годы произошло дальнейшее разделение интересов производителей медицинских услуг и их потребителей, что не улучшило, а ухудшило проблему взаимоотношений врача и пациента.

Введение платных услуг в здравоохранении, наличие «теневого рынка» медицинской помощи, резкое снижение бюджетного финансирования　— все это отрицательно отразилось на взаимоотношениях врача и пациента, снизило уровень доверительных отношений. Сегодня пациент не всегда уверен, что врач отстаивает его (пациента) интересы, особенно в случаях экспертизы временной и длительной потери трудоспособности. Не чувствуя поддержки со стороны лечащего врача в этих вопросах, пациент стоит перед выбором: или будучи больным, не получить освобождение от работы, или усилить описание тяжести некоторых жалоб, симптомов и проявлений заболеваний и получить освобождение от работы.

Поддержка означает то, что врач всегда найдет время для помощи больному в активизации его роли в лечебном процессе, как много лет назад справедливо заметил известный врач R. Seltzer: «Хирург лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя». Ошибки, совершаемые врачами в плане ограничения участия пациента в лечебном процессе, приводят к пассивному отношению последнего к лечению и затрудняют достижение хорошего результата. Можно привести массу примеров, когда пассивное поведение пациента, его минимальное участие в лечении, приводит к развитию осложнений, длительной потере трудоспособности, моральным и материальным издержкам.

С течением времени сроки непосредственного контакта участкового врача (врача общей практики) и пациента уменьшились на порядок. Пациенту зачастую приходится больше общаться с «узкими специалистами», «функционалистами» и в меньшей мере с участковым - лечащим врачом, который, выполняя роль диспетчера по обследованию и лечению, уже не находит времени для доверительной беседы с пациентом, на выражение понимания, уважения, сочувствия. Это наиболее распространенная ошибка взаимоотношений врача и пациента, потому что их налаженные взаимоотношения уже сами по себе являются целительным фактором, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств.

Правильно налаженные отношения между врачом и пациентом — не такая уж сложная задача, поскольку в большинстве случаев пациент сам стремится к плодотворному сотрудничеству. Однако в рамках сотрудничества врач должен понимать, что медицинская деятельность это наука о неопределенности и искусство вероятности, так как вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки. Во многих случаях врач может только с определенной долей вероятности предсказать успех выбранного метода лечения. Стопроцентные гарантии в медицинской практике это путь к ошибкам во взаимоотношениях с пациентами.

Причины конфликтов. Пациенты должны быть уверены в том, что они вместе с врачом приняли решение сделать операцию или принять препарат с возможным побочным эффектом, и воспримут неблагоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности лечащего врача. Ошибки взаимоотношений не такая уж редкость в практической медицине, уменьшить их число могут ровные, доверительные отношения, опирающиеся на достижения современной медицинской науки, соблюдение технологий, высокий уровень квалификации персонала.

Причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным лечением являются:

• низкое качество оказанных медицинских услуг в результате несоблюдения принципов обследования и диагностики патологии органов и системы до начала лечения и недостаточность контрольных мероприятий на его этапах, несоблюдения известных правил проведения врачебных манипуляций;
• несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов, несоблюдение принципа информирования пациента;
• недостатки в ведении медицинской документации, не позволяющей судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий.

Однако не всегда жалобы и претензии пациентов имеют под собой реальное основание, тем более, если они связаны с допущенными ошибками взаимоотношений врача и пациента. Так, среди исков, разбиравшихся в судах региона, более четверти составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих психоэмоциональными расстройствами, а большая часть судебных дел обусловлена объективной сложностью лечения патологий, которыми страдают пациенты. Наша оценка претензий к лечащим врачам в целом соответствует и зарубежному опыту.

В то же время медицинскими работниками не учитываются и не используются факторы, способные защитить их как в случаях обоснованных, так и необоснованных претензий. Врачи всех без исключения специальностей, даже судебные медики, мало знакомы с правовыми основами оказания медицинской помощи, в частности нормами информирования пациентов и ведения врачебной документации, которые должны создавать необходимую доказательную базу во время судебно-медицинской экспертизы.

Опыт разбирательств конфликтных ситуаций показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур недостаточно для решения комплексной задачи оказания медицинской помощи. Поэтому наряду с правильным выбором метода лечения, надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур следует включать в алгоритм обязательных врачебных действий организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи - оказание надлежащей качественной помощи пациенту с адекватным результатом. Такими элементами являются правила информирования пациента и ведения медицинской документации. Как показал наш анализ, именно их отсутствие отягощает процесс обязательного взаимодействия и взаимопонимания между лечащим врачом и пациентом, нередко становится самостоятельным источником конфликтов.

Информирование пациентов. Вопрос информирования пациентов при оказании медицинской помощи является одним из наиболее разработанных в нашем законодательстве об охране здоровья граждан. Права граждан на информацию по вопросам здоровья и медицинской помощи сформулированы достаточно четко, в первую очередь это касается общих принципов информирования. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривают право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (обязательно с документальным подтверждением, т.е. за подписью пациента (ст. 33), на информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31), на сохранение информации приватного характера в тайне (ст. 30, п. 6), на получение информации о своих правах, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента (ст. 30, ч. 9).

Кроме того, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют право на регулярное получение достоверной и актуальной информации о факторах, влияющих на здоровье, в том числе экологических, об услугах, о товарах, о продуктах и пр. О недопустимости ограничивать доступ к информации, необходимой для безопасности граждан, говорит закон «Об информации, информатизации и защите информации» (ст. 10, п. 3). Упомянутые законодательные положения непосредственно касаются клинической практики. В частности, иногда возникают вопросы об информировании пациента о новых научных данных, касающихся тех или иных свойств расходных материалов, медицинской техники, применяемых при лечении.

Федеральный закон «О защите прав потребителей» требует обязательного доведения до граждан специальных правил, обеспечивающих безопасное использование товара (ст. 7), возможность правильного выбора, информации о потребительских свойствах товаров и о противопоказаниях (ст. 10).

Упомянутые положения достаточно четко определяют требования к информированию пациентов, чего по материалам проводимых экспертиз, анализу жалоб и заявлений пациентов не проводится в должном объеме. В то же время, очевидно, что добровольное согласие пациента на предложенный план лечения после получения им объективной, достоверной и полной информации о различных аспектах и перспективах, после обсуждения плана лечения означает включение пациента в процесс принятия решений, следовательно, совместную ответственность врача и пациента за результат. Это формирует отношения между ними как между потребителем медицинской услуги и ее исполнителем, объединяет лечащего врача и пациента в стремлении добиться поставленной цели, что, как правило, создает условия для необходимого взаимопонимания и взаимодействия.

Анализ экспертной информации показывает, что врачами не всегда соблюдаются следующие принципы и цели ведения медицинской документации:

документирование проведенных исследований и их результатов - подтверждение полноценной диагностики;

в документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. - подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;

в документирование информирования пациента - подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Непременно должны документироваться в истории болезни пациента и дополнениях к ней данные обследования (рентгеновские снимки, результаты анализов, заключения специалистов и т.п.), объективный статус, план лечения, дневники ведения пациента и т.п.

Помимо обычных видов медицинской документации, целесообразно использовать дополнительные виды документов для информирования пациентов, которые априори снимают ряд вопросов, предупреждают претензии и снижают вероятность конфликтов. К ним можно отнести:

обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны;

информационное письмо для нового пациента (режим работы отделения);

протокол разъяснительной беседы с пациентом по ценам;

информированное согласие пациента на дополнительные исследования и т.п.

Факты, накопленные в течение последних лет в регионе по проблеме заключений комиссионных экспертиз неблагоприятных исходов в клинической практике, подвергаются быстрому старению ввиду динамичных изменений социально-экономической обстановки в здравоохранении Дальнего Востока, что существенно отразилось и на взаимоотношениях врача и пациента.

Из четырех элементов системы обеспечения прав граждан на надлежащую медицинскую помощь наибольшие изменения претерпела нормативная база. Значительно расширились права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за результаты профессиональной деятельности и т.п. В здравоохранении Дальнего Востока появилась и развивается наряду с государственной и муниципальной частная система здравоохранения, в основном частная стоматология, а также дополнительные источники финансирования ЛПУ.

Реализация правовой реформы в РФ ведет к потенциальному росту правовой информированности населения. По данным Российского фонда правовых реформ, более половины граждан готовы обратиться в суд для зашиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют средства массовой информации, деятельность общественных организаций, страховых компаний, Государственного комитета по антимонопольной политике и т.п. По данным Госкомитета по антимонопольной политике, нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за последние годы увеличились более чем в 2,5 раза.

Положительные тенденции в борьбе за права потребителей (консъюмеризм) нередко достигают уже своей противоположности - потребительского экстремизма, когда они используются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды. Многие случаи неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи становятся темами публикаций в средствах массовой информации, получают значительный общественный резонанс, чего не было в предыдущие периоды существования отечественной медицины.

На пути к «гражданскому обществу». Все чаще и чаще среднестатистический дальневосточник сталкивается с проблемами получения исчерпывающей и достоверной информации о состоянии своего здоровья, о гарантиях в получении бесплатной медицинской помощи, о качестве медицинских услуг, об уровне загрязнения среды обитания промышленными и бытовыми отходами, о риске распространения тех или иных опасных инфекционных заболеваний и многом другом. А параллельно в местных «независимых» СМИ подаются информационные блоки о «невероятных» достижениях чиновников различного ранга по вопросам охраны окружающей среды, высоком уровне медицинской помощи населению и т.п. Формирующееся так называемое «гражданское общество», получая «причесанную» информацию, продолжает спокойно дремать под сенью демократических свобод.

Плохо, если пациент зависит от лечащего врача, но намного хуже, когда пациент зависит от чиновника, который определяет, какую информацию о здравоохранении предоставлять, какие виды медицинской помощи должны быть бесплатными, какие платными и сам устанавливает «правила игры». Для некоторых чиновников стали крылатыми выражения: «Мы оказали помощь больнице», «Мы поможем жителям края (города) сохранить свое здоровье» и т.п. Позвольте, но ведь чиновники содержатся на средства налогоплательщиков, следовательно, речь должна идти не о «помощи», а о выполнении своих предвыборных обязательств по отношению к населению и отчитываться чиновники должны перед налогоплательщиками.

К сожалению, российские налогоплательщики пока не требуют отчета от чиновников, до сих пор находясь в путах психологии социализма, когда реализовывалась рабская психология взаимоотношений между партийными бонзами и простыми гражданами. Такие взаимоотношения между власть имущими и простыми гражданами характерны не только для сегодняшней России. Известный японский писатель начала ХХ века Акутагава Рюноске, рассуждая о вероятных перспективах борьбы с рабской психологией в тогдашней Японии, писал: «Уничтожить рабство – значит, уничтожить рабское сознание. Но нашему обществу без рабского сознания не просуществовать и дня …».

Патернализм является классическим образцом управленческой практики в тоталитарном государстве. С ним связаны важные для представлений о «хорошем чиновнике от медицины»: его способности сопереживать пациенту; делать ему во благо и только во благо всё, что возможно, и даже против его воли; право на сокрытие некоторой информации и т.п. Эти представления остаются весьма распространенными в родном отечестве до сегодняшнего дня.

Российскому обществу в течение длительного времени внушалась и продолжается внушаться мысль о бесплатности и некоей ущербности отечественного здравоохранения. Чего только стоят броские заголовки некоторых статей: «Секретная ампутация, или зачем больному знать законы об охране здоровья», «Хабаровские дети – жертвы немецкого протокола», «Врачи-маугли – это клиника» и т.п. Негативное влияние таких публикаций на взаимоотношения пациентов и медицинских работников, формирование атмосферы недоверия между врачом и пациентом сегодня, несомненно, подогревается безграмотными и недальновидными людьми. Сегодня, как никогда, крайне необходимо, чтобы взаимоотношения врача и пациента строились с позиций правды, какой горькой она ни была.

За спиной лечащих врачей находятся чиновники, администрации медицинских учреждений и вышестоящие страховые организации и фонды, производители лекарств и т.п. Администраторы здравоохранения частично подчинили себе финансовые потоки медицинского страхования, а производители медицинского оборудования, товаров медицинского назначения, лекарств «приватизировали» влияние на административные решения. Интересы этих последних, связанных между собою групп, как правило, совпадают с интересами пациентов, если последние являются представителями той небольшой прослойки российского общества обеспеченных граждан, депутатами или чиновниками. Вот уж кто с упоением пользуется государственными гарантиями бесплатной медицинской помощи в специальных клиниках, на содержание которых отвлекаются значительные ресурсы от тех жалких крох, выделяемых на все остальное население.

В этой ситуации граждане России являются естественной и главной силой, которая может подвигнуть отечественное здравоохранение к реформам, а общественные институты — к установлению публичного контроля за охраной здоровья населения, окружающей среды, санэпидблагополучия территории, за расходованием средств и, особенно, за качеством медицинской помощи.

Как бы нам ни хотелось сохранить романтические представления о профессии врача как о профессии некоего «сообщества альтруистов», следует признать реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность сегодняшнего дня показывает, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т.п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития российского общества.

Следует отметить, что чиновники, как федерального, так регионального и муниципального уровня, в незабвенных традициях советского времени лишь продолжают заверять население о соблюдении неких гарантий бесплатной медицинской помощи и невероятных усилиях дальнейшего ее улучшения, не увеличивая при этом ассигнований на медицинскую науку и отечественное здравоохранение. Отражение этой, мягко говоря, неправды тяжелым грузом ложится на плечи лечащих врачей, которым ежедневно приходится говорить пациентам о нехватке денег в больнице и просить их приобрести «за свои кровные» медикаменты, перчатки, бинты, рентгеновскую пленку и т.п.

Дальневосточники в плане воздействия на их здоровье т.н. «реформ здравоохранения» и неблагоприятных факторов окружающей среды находятся в самой гуще событий. С 1998 года, как по некоему «велению свыше» с завидным постоянством каждое лето горят леса и 1, 5 млн жителей Хабаровского края – моих земляков многие дни и месяцы дышат дымом пожарищ, что сопровождается ростом заболеваемости беременных женщин и новорожденных, ростом болезней бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем у взрослых. Число единиц автотранспорта в г. Хабаровске за последние годы увеличилось в пять раз, что еще более усугубило неблагоприятную ситуацию загрязнения воздушного бассейна в черте города. Ежегодно регистрируются тысячи людей, укушенных иксодовыми клещами - переносчиками возбудителей целого ряда опасных для жизни заболеваний, таких, как клещевой энцефалит, клещевой сыпной тиф, борелиоз и т.п. В реку Амур только в черте г. Хабаровска низвергается несколько десятков зловонных, неочищенных канализационных и промышленных стоков, по городу путешествуют огромные полчища крыс. Совсем недавно двое детей в доме ребенка, расположенном в центре краевой столицы, были искусаны крысами во время сна, после чего их госпитализировали.

Население региона, обыватели и журналисты постоянно задают достаточно простые вопросы чиновникам о том, почему в столице Хабаровского края многие годы реконструировалась детская инфекционная больница, а затем за несколько месяцев до окончания реконструкции мэрией было принято решение о перепрофилировании больницы в поликлинику. Это сопровождается изменением планов реконструкции здания и под меняющиеся стандарты (СНИПы) строители опять ломали недавно реконструированные «мельцеровские» боксы, рушили перегородки и т.п. А временное, в течение уже почти восьми лет пребывание детской инфекционной больницы в приспособленном здании заводского профилактория, по-видимому, будет продолжаться еще долгие годы. Как это отразится на здоровье детей Хабаровска, сколько десятков или сотен миллионов рублей налогоплательщиков «закопано в землю» чиновниками не комментируется.

Где, наконец, правдивая информация населению региона о реализации так называемого национального проекта в здравоохранении, когда в поликлиниках наконец появятся участковые врачи, какова реальная санитарно-эпидемиологическая ситуация территории, чем «болен» Амур? Почему все реже и неэффективнее проводятся мероприятия по первичной профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний?

По нашему глубокому убеждению, налогоплательщики вправе иметь достоверную информацию по этим вопросам на основании действующего законодательства РФ. Но чиновничьи структуры выдают строго дозированную информацию как населению, так и представителям СМИ, что приводит к появлению различных сообщений в новостных программах регионального радио и телевидения не всегда достоверных сведений о тех или иных заболеваниях.

Гуманность, бескорыстие, альтруизм и рынок. Сегодня сообщество дальневосточников интересуют ответы на два вопроса:

«Каким образом в условиях рынка может сочетаться гуманность, бескорыстие, альтруизм медицинских работников с понятиями спрос, предложение, ценообразование, прибыль?»;

«Изменилось ли отношение медицинских работников и населения (общества) за годы политических, социальных и экономических реформ последних лет».

В среде интеллигентных людей, а большинство медицинских работников именно интеллигентные люди, до последнего времени не принято было говорить о деньгах. Мы избегали публичных разговоров на эту тему многие годы. В начале 90-х годов поменялись наши привычки, пристрастия, вкусы, стиль одежды, а параллельно росли цены, скудел ассортимент в магазинах. Прежде привычный (отнюдь небольшой, но стабильный) оклад сменился «судорожными», периодическими выплатами заработной платы, которую с натяжкой можно было назвать адекватным вознаграждением за самоотверженный труд. По отношению к медицинским работникам уже не употреблялись выражения «обеспеченный человек», «престижный автомобиль», они сменились выражениями «концы с концами», «материальная и гуманитарная помощь», «задержка зарплаты», «нищие» и т.п.

Более 10 лет назад бывшие лидеры бывшего государства разного ранга в мановение ока превратились в предпринимателей и чиновников, проповедующих вместо вчерашних идей всеобщего равенства принципы рынка, приватизации государственной собственности, формирования прибыли и т.п. В своем большинстве медики не вписывались в общую концепцию рыночных реформ, поэтому у чиновников в обиходе появились выражения «социальная сфера», «бюджетники», куда и была отнесена огромная армия медицинских работников. Эти чиновники подразумевали, что врачи, фельдшера, медицинские сестры и пр. не приносят ощутимой пользы для государства, а только потребляют скудные финансовые ресурсы, да еще делают свою работу некачественно.

Казалось бы, что в этой ситуации чиновникам необходимо было сделать непростой, но решительный шаг, увязать количество и качество производимых медицинских услуг, конечный результат деятельности медицинских работников и оплату труда в единое целое и «процесс пошел», как любил говорить один из «реформаторов – рыночников».

Но многие годы даже этот, достаточно скромный, шаг по реформе здравоохранения почему-то не делается. Повышение заработной платы медикам «понемножку и всем одинаково» в рамках единой тарифной сетки выглядит в виде неких безадресных социальных выплат и не решает проблему эффективности функционирования отрасли здравоохранения в целом и оценки труда отдельного медицинского работника в частности, и в итоге никогда не повлияет ни на количество, ни на качество медицинской помощи населению. Следует отметить, что оценка труда медицинского работника достаточно неоднозначная процедура в силу того, что этот труд является сочетанием как прагматических, так и этических принципов.

В этой связи, с одной стороны, труд медицинских работников – это служба обществу, измеряемая объемом и качеством услуг, масштабами рабочего времени, уровнем заработной платы и т.п., а с другой стороны это труд избранных, благородных людей, освященных общечеловеческими нормами нравственности, сочувственным отношением к боли, страданию, несчастью, болезни другого человека.

Между тем экономический кризис августа 1998 года может органично перелиться в аналогичный кризис 2008 – 2015 гг., одной из причин которого станет резкое ухудшение качества трудовых ресурсов в России в целом и на Дальнем Востоке в частности. Кстати, в наш регион уже активно использует трудовой потенциал Китая и Северной Кореи, ввозя оттуда наемных рабочих. Современная экономика предъявляет новые, иногда повышенные требования к здоровью трудоспособного населения, оно должно иметь хорошие параметры физического развития, психического и социального здоровья, а также обладать высоким уровнем интеллекта, образования и профессиональной подготовки. Только при соблюдении этих условий возможна эффективная деятельность трудовых ресурсов в сфере высоких технологий, повышения интенсификации труда и лавинообразного роста информационной нагрузки. Чтобы выдерживать такое профессиональное напряжение, необходим высокий запас прочности здоровья каждого работающего, в частности, для работы в условиях хронического стресса.

Вот почему в экономически развитых странах все больше и больше инвестиций формируется в области сохранения и повышения здоровья сегодняшних и потенциальных трудовых ресурсов, а в России эти вопросы рассматриваются только с точки зрения снижения бюджетных расходов на здравоохранение. Это вызывает обоснованное беспокойство медицинской общественности и в особенности той ее части, которая проповедует экономические подходы к организации медицинской помощи и обоснованный в рыночных условиях - прагматизм. И, тем не менее, мы убеждены, что гуманность, бескорыстие, альтруизм и есть те качества, которыми обладают большинство из наших коллег – медиков.

Опросы медицинских работников г. Хабаровска, проводимые нами в течение последних лет, указывают на то, что большинство опрошенных считаю что в профессии медицинского работника определяющей является идея гуманизма, изложенная в этическом кодексе Гиппократа: «В какой дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного… Я направляю режим больных к их выгоде… воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости…». Они полагают, что альтруистически – гуманистический аспект обязательно должен присутствовать в работе медиков, но в то же время, как и любой общественно полезный труд, труд врачей, фельдшеров, медицинских сестер и т.п. должен справедливо оцениваться и адекватно вознаграждаться.

С другой стороны, в среде медицинских работников высказывается мнение о том, что их взаимоотношения с обществом, населением и отдельными пациентами за последние годы изменились, причем в худшую сторону. Во взаимоотношения врач - пациент стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг» и т.п., что отодвинуло на второе место этические принципы. Если рассматривать те случаи, когда у медицинского работника в силу каких-либо причин возникает чувство неприязни, антипатии к пациенту или его родственникам, то они могут быть подлинным моральным испытанием, т.е. насколько одинаково гуманно он может относиться к каждому пациенту, независимо от его платежеспособности. Отражением этого является решение проблемы «равенства» доступности тех или иных медицинских услуг. Внеочередной прием кого-либо из пациентов в обход принципов «равенства» является неизбежным злом рынка в здравоохранении – таково их мнение.

И все-таки, чтобы уменьшить число ошибок во взаимоотношениях между врачом и пациентом, следует придерживаться принципа известного американского писателя Лоуренса Питера: «Чтобы избегать ошибок, надо набираться опыта: чтобы набираться опыта, надо делать ошибки».