4.2. Обоснование модели оказания стоматологической помощи населению территорий Дальнего Востока России

По данным исследований последних лет, которые посвящены мотивациям поведения пациентов на рынке стоматологических услуг, более 98% респондентов понимали необходимость обращения к стоматологу, независимо от собственного отношения к лечению. В этой связи нами проведен анализ предпочтений на рынке стоматологических услуг в дальневосточном регионе. В муниципальных ЛПУ предпочитают получать помощь 72,2% респондентов, в частных стоматологических кабинетах - 27,8%. Существует четкая зависимость между социальным статусом и желательным местом получения стоматологической услуги. Так, 78,1% рабочих, 91,3% пенсионеров, 75,7% безработных предпочитают обращаться в муниципальные стоматологические ЛПУ, а больше половины предпринимателей (56,8%) и сотрудников коммерческих организаций (50,2%) - в частные кабинеты и ЛПУ. Причем пациенты отдают предпочтение коммерческому сектору в стоматологии по следующим причинам.

• Использование современных материалов и медикаментов (91,7%).
• Более высокая вероятность безопасности услуги для здоровья (56,8%).
• Высокий уровень комфорта обслуживания (49,7%).
• Применение современных технологий (39,7%).

Перспективную модель стоматологической службы, по нашему мнению, следует рассматривать в виде трех составляющих - структурной, процессуальной, результирующей (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Перспективная модель стоматологической службы Хабаровского края

Последние находятся в сложной взаимосвязи друг с другом, а так же с медико-демографическими, социальными, экономическими и другими процессами формирования абсолютных и относительных показателей структуры и результатов деятельности службы, так и описательные характеристики организационных и медицинских технологий, что позволяет в той или иной мере рассчитать нормативные показатели по многим параметрам модели. Величина уровня и характера стоматологической помощи населению, выраженная в абсолютных и относительных показателях отражает и количественную и качественную характеристику этих уровней.

Таким образом, формирование модели основывается на прогнозах демографических тенденций, географическом и экономическом положении территорий, транспортных связях, перспективе подготовки кадров, фактическом положении основных фондов ЛПУ, материально-техническом обеспечении, расчетной потребности в стоматологических услугах и тарифной политике. Формирования абсолютных и относительных показателей структуры и результатов деятельности службы, описательные характеристики организационных и медицинских технологий позволяют рассчитать нормативные показатели по многим параметрам модели.

В период после 2004 года отрасль здравоохранения региона стабилизировалась по многим параметрам, прежде всего за счет упорядочения системы планирования и формирования финансовых ресурсов ЛПУ. Прекратились задержки выплаты заработной платы, улучшилось лекарственное обеспечение стационаров и льготных категорий населения, появились положительные тенденции в вопросах восстановления основных производственных фондов ЛПУ. Бурно развивалась частная стоматология. Внедрение рыночных методов хозяйствования, как в частном, так и в государственном секторе производства стоматологических услуг показало, что государственная система стоматологического обслуживания населения имеет еще определенный потенциал реформирования. Тем не менее, реальная модель стоматологической службы региона, как отражение количественной характеристики социально-медицинских явлений, всегда носящих характер массового процесса, имеет научную и практическую ценность в той мере, в какой в ней учитывается действие основных факторов и устраняется действие случайных.

Эта модель, кроме совершенствования организации амбулаторной и стационарной стоматологической помощи предполагает разработку и реализацию нескольких новых структурно-организационных стандартов. Структурные изменения в службе стоматологической помощи населению региона ставят новые задачи перед специалистами управления, в частности, задачу по формированию подходов определения уровней ЛПУ стоматологического профиля. По нашим представлениям, уровни лПу стоматологического профиля должны отвечать требованиям рынка, а при планировании стоматологической помощи населению необходимо использовать методологию социального прогнозирования заключающуюся в использовании механизмов поискового (технологического) и нормативного (по заранее заданным критериям) прогнозирования. Использование методологии социального прогнозирования в стоматологии, позволит с достаточной долей достоверности сформировать комплексные (материальные, кадровые, финансовые) нормативные критерии стоматологической службы региона, исходя из конкретных социально-экономических условий территории.

По данным анализа, проведенного нами в 2000-2008 гг. в Хабаровском крае стоматологическую помощь населению можно представить в виде трехуровневого организационного стандарта.

I уровень - структурно-организационный стандарт стоматологического модуля врача-стоматолога общей практики. Он является максимально приближенным к населению, приемлемым и доступным для всех. На этом уровне обеспечивается квалифицированная стоматологическая помощь.

II уровень - структурно-организационный стандарт специализированного стоматологического модуля (терапевтический, хирургический, пародонтологический, эстетический и др.) Он представлен типовыми стоматологическими поликлиниками городов края, где обеспечивается оказание высококвалифицированной специализированной помощи по основным профилям стоматологической специальности: терапевтической стоматологии с эндодонтией, хирургической стоматологии и зубному протезированию. Поток пациентов на прием к врачам специализированных отделений учреждения второго уровня должен формироваться главным образом по направлениям стоматологов первого уровня, а при возможном непосредственном обращении граждан - через первоначальное освидетельствование в смотровом кабинете дежурным врачом поликлиники.

III уровень - структурно-организационный стандарт регионального (межрайонного) консультативно-диагностического стоматологического центра. Он осуществляет организационно-методическое руководство стоматологической службой региона. Кроме того, на этом уровне осуществляется оказание высококвалифицированной и специализированной консультативно-диагностической и лечебной помощи по таким узким разделам стоматологии, как: пародонтология, эндодонтия, стоматоневрология, сложное зубное протезирование, ортодонтия, челюстно-лицевая ортопедия, дентальная имплантация, пластическая хирургия, онкостоматология и т. д. Кроме стоматологического обслуживания населения региона и организационно-методической работы, на базе учреждений регионального типа должны проводиться подготовка и переподготовка специалистов различных категорий.

Трехуровневая базовая модель представлена нами с позиций функций, объемов обслуживания и кадров (рис. 4.9).

I уровень (территориально-участковый комплекс первичной стоматологической помощи - стоматологический модуль врача общей практики).

• Осуществление мероприятий по укреплению стоматологического здоровья населения и профилактике кариеса и других заболеваний зубочелюстной системы.
• Оказание основного объема общепрофильной стоматологической помощи врачами стоматологами общей практики, гигиенистами стоматологическими и медицинскими сестрами.
• Диспансерная работа установленного объема.
• Направление пациентов в ЛПУ II и III уровня.
• Проведение рутинных (простейших) диагностических исследований с использованием портативных и экспресс диагностических средств.
• Экспертиза временной нетрудоспособности и направление пациентов на МСЭК
• Ведение медицинской документации и электронной базы данных.
• Ведение мониторинга состояния здоровья прикрепленных контингентов населения.

Рис. 4.9. Уровни стоматологической помощи населению Хабаровского края

До 5 тыс. взрослого и детского населения. Радиус обслуживания территории - микрорайон до 5-7 км. в диаметре при условии транспортной доступности. В отдаленных северных и сельских муниципальных образованиях возможно использование передвижного стоматологического модуля врача общей практики.

Врач-стоматолог общей практики, гигиенист стоматологический, средний, младший медицинский и технический персонал.

II уровень (территориальные стоматологические поликлиники - комплекс специа-
лизированных стоматологических модулей, в т. ч. пародонтологический).

• Обеспечение диагностики с использованием стандартного набора лабораторно-инструментальных исследований.
• Оказание специализированной стоматологической помощи по направлениям стоматологов ЛПУ первого уровня по основным специальностям.
• Принятие решений о возможных вариантах дальнейшей стоматологической помощи.
• Экспертиза нетрудоспособности в объеме работы КЭК ЛПУ.
• Диспансерная работа в рамках регламента.

Объем обслуживания

До 30 до 50 тыс. прикрепленного населения (т. е. в среднем формирование видов и объемов услуг по направлениям от 8-10 модулей врача стоматолога общей практики). Кадры

Специалисты стоматологи по основным профилям, гигиенисты стоматологические, средний, младший медицинский и технический персонал.

III уровень (краевые, городские и межрайонные отделения челюстно-лицевой хи-
рургии - консультативно-диагностические стоматологические центры)

• Осуществление узкоспециализированной клинико-диагностической помощи с использованием уникального высокоинфоромационного диагностического оборудования.
• Оказание узкоспециализированной стоматологической помощи по направлениям специалистов ЛПУ первого и второго уровня.
• Принятие решений о возможных вариантах дальнейшей стоматологической помощи.
• Экспертиза нетрудоспособности в объеме работы КЭК ЛПУ.
• Оказание учебно-методических (образовательных) услуг врачам-стоматологам, гигиенистам стоматологическим и среднему медицинскому персоналу с помощью технологий телекоммуникаций.

До 500 тыс. прикрепленного населения.

Сотрудники профильных кафедр медицинских ВУЗов, специалисты стоматологи по основным профилям, гигиенисты стоматологические, средний, младший медицинский и технический персонал.

В условиях все большего влияния экономических механизмов на управление стоматологией сегодня с высокой долей определенности необходимо ответить на два ключевых вопроса: насколько востребован стоматолог широкого профиля в отрасли здравоохранения Хабаровского края и готов ли сегодня образовательный сектор специальности удовлетворить существующую потребность?

С целью выявления отношения жителей региона к возможности получить стоматологическую помощь в полном объеме у одного специалиста, нами проведено анкетирование пациентов, обратившихся за помощью в стоматологические поликлиники краевого центра. В процессе обследования более 800 респондентов получены ответы на следующие вопросы: «Считаете ли Вы, что все виды помощи (лечение, удаление, протезирование) должны осуществляться одним врачом-стоматологом?», «Является ли оказание помощи стоматологом широкого профиля наилучшей формой организации работы стоматологической поликлиники?».

Анализ результатов анкетирования показывает, что в 67% случаев жители городов Хабаровского края предпочитают лечиться у одного специалиста, 29% респондентов не верят в возможность такого лечения, 6% обследованных затруднялись ответить на поставленный вопрос. Что касается жителей сельских населенных пунктов Хабаровского края, то результаты анкетирования выглядели следующим образом: 54% отдали предпочтение лечению у специалиста, 37% затруднились с ответом и 7% сомневались в том, что один врач-стоматолог в состоянии полноценно проводить лечение, удаление и протезирование зубов.

И все-таки результаты анализа показывают, что более половины жителей верят в возможность лечения у специалиста широкого профиля. В этой связи возникает вполне законный вопрос: «Где и как его готовить?». Интернатура в существующем виде в рамках стоматологического факультета Дальневосточного государственного медицинского университета не решает задач формирования разностороннего, самостоятельно мыслящего специалиста, способного в полном объеме решать проблемы оказания стоматологической помощи населению именно малых городов, рабочих поселков и сел.

Таким образом, оценивая потребность стоматологической службы региона в специалисте широкого профиля, следует признать его своевременным и актуальным. Решение задачи подготовки такого специалиста на стоматологических факультетах медицинских ВУЗах региона весьма далеко от завершения, как с точки зрения практической, так и законодательно-организационной.

Сложное и, зачастую, неясное положение многих стоматологических учреждений в условиях, когда кариес зубов и болезни пародонта представляют огромную медико-социальную проблему, усложнили решение проблем профилактической стоматологии. Следует отметить, что врачи-стоматологи муниципальных поликлиник региона перегружены реставрационной работой, а распространенность и интенсивность кариеса зубов имеет четкую тенденцию к росту. Они перестали заниматься просветительской работой и профилактикой кариеса зубов. Это происходит не потому, что они не хотят это делать, а в силу отсутствия времени, поскольку число стоматологов в регионе остается достаточно ограниченным, а потоки больных пациентов увеличиваются, несмотря на рост частного стоматологического сектора.

Сегодня стоматологическая служба Хабаровского края нуждается в реорганизации. Успех и темпы проведения этой реорганизации зависят от координации последипломного образования на подготовку и переподготовку врачей-стоматологов, поэтапной замене зубных врачей на гигиенистов стоматологических, ориентированных на профилактику стоматологических заболеваний, так как предлагаемые схемы и методы комплексной профилактики требуют высокоспециализированного и высококвалифицированного подхода и исполнения.

Ситуация, сложившаяся в стоматологической службе региона к середине 90-х годов не устраивала ни властные структуры, ни врачей-стоматологов. Это послужило причиной рассмотрения стоматологической службы в рамках исполнения соответствующих планов, изложенных в Постановлении главы администрации Хабаровского края от 29.11.96 г. N 536 «Об основных направлениях развития здравоохранения в Хабаровском крае на 1996-2005 годы». Только за выше указанный временной период, преимущественно в ЛПУ сельской местности, было закрыто более 20 стоматологических кабинетов, практически все без исключения школы и детские дошкольные учреждения лишились своих зубных кабинетов. До настоящего времени отмечается острейший дефицит финансовых ресурсов в сельских ЛПУ, связанный с затратами на восстановление амортизационного износа (до 75-85%) основных производственных фондов стоматологических отделений и кабинетов ЦРБ. В связи с дефицитом реального финансирования значительно уменьшилось количество лиц получающих льготное эубопротезирование и ортодонтическую помощь. Потребность в повышении квалификации врачей-стоматологов удовлетворялась на 60-80%, временно было прервано функционирование системы повышения квалификации зубных врачей, зубных техников и медицинских сестер стоматологических ЛПУ.

На этом фоне отмечался рост уровня и тяжести стоматологической патологии за счет свертывания профилактических мероприятий. Стоматологическая помощь стала оказываться преимущественно по мере обращения пациентов в ЛПУ, качество и объем профилактических осмотров прогрессивно уменьшались. При проведении плановой работы лечение заболеваний доводилось до приемлемого исхода в целом только в 73,8%, а детям в 45,7% случаев. В ЛПУ сельских муниципальных образований и практически во всех населенных пунктах Северной зоны Хабаровского края сформировались значительные очереди на плановое лечение и протезирование зубов.

Следствием серьезных просчетов в планировании и управлении стоматологической помощью на уровне края и муниципальных образований стала возрастающая потребность в зубопротезировании. В реальных условиях 1996-2005 гг. потребность в зу-бопротезировании покрывалась всего на 18-30%, в последующие годы этот показатель уменьшился, но все равно соотношение потребности и реальные объемы реставрационных работ составляет три к одному.

Из закупленного в 1997-2000 гг. технологического оборудования стоматологических подразделений ЛПУ сельских и северных отдаленных муниципальных образований по кредиту МБРР значительная часть не использовалась, как по причине не укомплектованности должностей врачей-стоматологов, так и по причине недостаточной подготовки зубных врачей и зубных техников. Для всех ЛПУ сельских муниципальных образований всегда существовала кадровая проблема, т. к. укомплектованность штатов стоматологов не превышала 60%. Причем даже при таком уровне укомплектованности штатов, более одной трети врачей-стоматологов региона представлены лицами предпенсионного и пенсионного возраста.

Амбулаторно-поликлиническую помощь населению края в 2000-2008 гг. оказывали врачи более 200 учреждений стоматологического профиля разных форм собственности. Следует отметить, что, несмотря на стойкую тенденцию уменьшения муниципальных стоматологических учреждений в основном в гг. Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре, Амурске, Совгавани, параллельно наблюдался уверенный рост числа частных стоматологических ЛПУ.

Система страхования, введенная в Хабаровском крае в 1993-94-х годах, предложила инновационный подход финансирования стоматологических ЛПУ и, если бы он был полностью реализован, то мог бы стать основным вкладом в стабилизацию производства стоматологических услуг за счет общественных источников финансирования. Основными достоинствами этого подхода, как предполагалось при его введении, были сочетание принципов солидарности и социальной природы оказания стоматологических услуг с тем уровнем эффективности и качества, которые могли бы предоставить рыночные механизмы. Такой подход можно было бы сохранить с помощью сочетания ОМС и ДМС, что обеспечивало бы равнодоступность для всех нуждающихся в стоматологической помощи.

Развитию такого варианта способствовало бы введение конкуренции и свобода выбора, как для потребителей, так и для производителей на рынке стоматологических услуг. Страховые компании должны были конкурировать в борьбе за пациентов, а производители должны были пытаться получить контракты со страховыми компаниями, которые, в свою очередь, конкурируют как в качестве, так и в ценах. В дополнение к этому, возможно было использование механизмов оплаты производителей стоматологических услуг в малонаселенных северных муниципальных образованиях на основе подушевого принципа. В реальной ситуации сформировалась система недофинансирования стоматологического раздела программы государственных гарантий на фоне которой проявился теневой рынок стоматологических услуг.

Высокая распространенность и увеличивающаяся интенсивность стоматологических заболеваний указывают на актуальность проблемы массовой профилактики кариеса зубов и болезней тканей пародонта. Следует серьезно решить, кто на современном этапе развития стоматологии мог бы взять на себя самую важную и ответственную работу по «реанимации» профилактики основных стоматологических заболеваний.

На протяжении ряда лет (2000-2008 гг.) нами проводилось комплексное медико-организационное исследование в системе стоматологической службы Хабаровского края, нацеленное на анализ происходящих изменений в организации стоматологической помощи населению. Безусловно, что проводимый системный анализ и последующие выводы опирались на концептуальные вопросы экономического развития Хабаровского края и динамики изменений отрасли здравоохранения региона в целом.

К началу 2005 года были намечены основные механизмы повышения эффективности функционирования отрасли здравоохранения края по следующим параметрам:

К сожалению, региональная стоматология и идеология ее дальнейшего развития до настоящего времени не нашла отражения в перспективных планах повышения эффективности функционирования отрасли. А ведь по ряду параметров, прежде всего экономического характера, ЛПУ стоматологического профиля могут и должны весьма эффективно функционировать в условиях рыночной экономики, не только потребляя финансовые ресурсы региональных и муниципальных бюджетов, но и формируя определенный уровень прибыли.

Региональная стоматология в целом продолжает сохранять проблемы, накопленные в период экономического спада и разрушения вертикали управления в 1993-1998 гг. по структурным диспропорциям, качеству и доступности стоматологических услуг населению. Это усугубляется отсутствием координации между государственным и частным сектором рынка стоматологических услуг, неэффективному управлению финансовыми потоками ЛПУ со стороны управляющих структур и системы ОМС, по укреплению кадрами стоматологических ЛПУ в сельских и отдаленных северных муниципальных образованиях. Для решения выше указанных проблем необходима четкая система измерений функционирования структуры этой службы, реализуемых технологий и результатов деятельности учреждений.

Нельзя не согласиться с мнением ряда специалистов, что в методологическом плане стратегическое планирование в стоматологии, как функция управления устойчивым развитием службы, должно основываться на системном подходе. На территориальном уровне стратегическое планирование должно основываться на концепции структурно-организационного моделирования, определения приоритетов совершенствования медицинской помощи, анализа медико-статистических материалов, социологического и экспертного исследования.