Глава 49. Психологические аспекты боли

Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические демонстративные проявления. Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода, эпизодических болей в хроническую форму.
Хирургическое удаление источника боли не всегда полностью устраняет болевой синдром.

Когнитивно – поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги.
Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяются под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, антальгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств). Болевое поведение зависит не только от характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями личности и внешними факторами, например реакцией окружающих людей. Болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью, в основном за счет двух механизмов: подкрепление (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента. Механизм подкрепления состоит в том, что, демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. В этом случае он как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избежать выполнения нежелательных обязанностей, получить более легкую работу или инвалидность. Чем больше внимания и поддержки пациент получает от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению болевой проблемы.

Стратегии преодоления боли.

Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами, для того чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней получили название стратегий преодоления боли, или копинг – стратегий (от англ. - справляться). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли. Существует несколько копинг – стратегий, такие как: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, декатастрофизация. Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта. Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют более низкий уровень болей в целом и легче переносят ее.

Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии, что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз.

Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни, тем более раздражительным и озлобленным становится человек. Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективным является психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия анальгетиками.

Наше мнение совпадает с автором книги «Болевые синдромы в неврологической практике» А. М. Вейн. – М.: МЕДпресс, 1999г. - 365 с.

Секреты лечения боли.

Что такое хроническая боль?
Хроническая боль часто определяется продолжительностью более трех месяцев или после завершения обычного процесса заживления. Однако не продолжительность боли, а когнитивно – поведенческие аспекты, вероятно, являются существенным критерием болевого синдрома неонкологической природы. Хроническая боль, за исключением злокачественных процессов, не играет полезной биологической роли.

Можно ли научиться бороться с болью?

Да, это:

- Переключение внимания.
- Переосмысление болевых ощущений.
- Самонастрой на преодоление боли.
- Игнорирование болевых ощущений.
- Моление – надежда.
- Избегание панического настроения.
- Повышение активности.
- Прикладная креативная модификация, как личностная внутренняя медитация, «САМ»© в методике С.Р.Соколовского, кафедра Психологического
Консультирования ПГЛУ, г. Пятигорск. Больного можно научить бороться с болью и облегчать свое состояние.

Какие данные анамнеза наиболее важны.

- Факторы, облегчающие или усиливающие боль.
- Качественные характеристики боли.
- Иррадиация боли.
- Интенсивность боли.
- Факторы времени.

Как когнитивная терапия применяется в практике?

Когнитивная терапия является важным компонентом контроля боли, поскольку лечение может быть направлено на все ее причины. Когнитивная терапия воздействует на убеждение пациента, его надежды и к психологической адаптации. Она включает в себя широкий диапазон методов – от просвещения до формальной психотерапии. Вмешательство в когнитивные сферы сознания являются наиболее мощным и многогранным нетрадиционным лечением боли. В основном оно заключаются в обеспечении соответствующей информацией о боли, и обучение простым приемам снятия напряжения. Когда человек получает полную информацию, что произойдет, и какие могут быть ощущения, он лучше начинает понимать ситуацию. При этом повышается самоконтроль, снижается эмоциональное напряжение и уменьшается боль.

Обычный способ помочь пациенту, когда тот испытывает боль, - отвлечь его и сконцентрировать внимание на чем-то другом. Истинное отвлечение и концентрация внимания означают, что человек полостью поглощен чем-то, а не своей болью.

Какую роль играет поведенческая терапия в лечении боли?

Целью поведенческой терапии является изменение поведения пациента или его окружающих, которые контактируют с ним. Нужно стараться, чтобы человек не совершал действий, которые усиливают боль, эмоциональное напряжение и дисфункцию, а напротив, своим поведением пытаются их уменьшить. Методы прогрессирующей мышечной релаксации и физические упражнения обычно не вызывают проблем.


Каковы основные цели когнитивно - поведенческой терапии в отношении реабилитации пациентов с хронической болью.

Основной акцент делается на сохранении функций в отличие от простого уменьшения боли. Другие цели заключаются в уменьшении надежд пациента на обезболивающие препараты, сокращении использования систем по уходу, и, конечном итоге возобновление обязанностей по дому или возвращение на работу. Помимо указанных главных задач устранения боли, когнитивно – поведенческие принципы являются неотъемлемым компонентом многостороннего подхода к лечению. Когнитивно – поведенческая стратегия предназначена для следующих целей:

• Уменьшить страдания и ощущения непреодолимости боли;
• Научить пациента навыкам эффективной борьбы со стрессом, чтобы лучше приспособиться к боли;
• Добиться фундаментального сдвига самовосприятия пациента от пассивной беспомощности к проактивному состоянию, направленному на реабилитацию и осознанной самоэффективности;
• Помочь пациенту осознать взаимодействие психосоциальных факторов, особенно мыслей, чувств и страданий от боли;
• Смоделировать использование когнитивно – поведенческих методов для уменьшения стресса.
• Повысить способность пациента предвидеть неблагоприятные факторы и разработать план, направленный на уменьшение их вероятности или их успешное преодоление;
• Способствовать активному участию пациента в повседневной деятельности, повышая самоуверенность больного и его готовность избавиться от болевого поведения.
• Создание внутреннего, радостного креативного образа с верой в свое невосприятие боли, т.е. то, что в индийской медицине называется «отделением чувств от объектов» или диссоциативным неосознанием боли в «САМ»- креативной прикладной модификации ©.