1.5. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Каждый из основных ФР в отдельности (ГЛП, АГ, курение) в 2 раза увеличивает смертность больных от ИБС, а их сочетание - примерно в 5 раз. В многочисленных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что активные мероприятия, направленные на устранение или ослабление действия основных ФР, закономерно сопровождаются снижением частоты ИМ, мозгового инсульта и внезапной сердечной смерти. При применении одного из эффективных гиполипидемических препаратов - симвастатина - вместе с достоверным уменьшением содержания в крови ХС ЛНП (на 38%) происходит снижение общей смертности больных атеросклерозом на 30%, числа “коронарных эпизодов” - на 40% и количества мозговых инсультов - на 30% (исследование 4S - Scandinavian Simvastatine Survival Study). Коррекция уровня АД и отказ от курения сопровождаются снижением числа повторных ИМ и частоты внезапной смерти.

Первым принципом лечения и профилактики атеросклероза, осложнений является устранение или ослабление действия основных модифицируемых ФР: ГЛП, АГ, курения, ожирения, гиподинамии, нарушений углеводного обмена. Этот принцип должен использоваться как для лечения больных, страдающих атеросклерозом, так и для профилактики заболевания у лиц, имеющих те или иные ФР. Второй принцип, используемый в лечении осложнений атеросклероза у пациентов с доказанным атеросклеротическим процессом, заключается в предупреждении возможной дестабилизации атеросклеротической бляшки.

Дестабилизация бляшки характеризуется истончением ее покрышки, разрывами фиброзной капсулы с частичным опорожнением липидного ядра, кровоизлияниями и тромбозами внутри атероматозной бляшки. Факторами, способствующими такой дестабилизации, являются: действие на эндотелий сосуда и фиброзную оболочку окисленных (модифицированных) ЛНП и ЛП (α), присутствующих в крови и в интиме сосудистой стенки; повышение напряжение сдвига при высоком уровне давления в аорте или при выраженной физической нагрузке; повышенная агрегация тромбоцитов, ведущая к формированию пристеночных тромбов в области атеросклеротической бляшки или тромбов во вновь образовавшейся капиллярной сети внутри самой атеросклеротической бляшки; активация перекисного окисления липидов, способствующая модификации ЛНП и ЛП (α); активная воспалительная и иммунная реакция в атеросклеротической бляшке; дисфункция эндотелия, усугубляемая повышенной активностью нейрогуморальных систем регуляции (САС, РАС).

Эффективность коррекции ФР атеросклероза, о которой упоминалось выше связана прежде всего с уменьшением вероятности дестабилизации атеросклеротической бляшки. Более выраженный положительный эффект можно ожидать при одновременном использовании антиагрегантной терапии, ферментов антиоксидантной защиты, цитопротекторов, коррекции активности нейрогуморальных систем регуляции (применение ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основой немедикаментозного лечения у больных атеросклерозом являются: рациональное диетическое питание, направленное на коррекцию нарушений липидного обмена и снижение избыточной массы тела; отказ от курения; отказ от злоупотребления алкоголем; достаточная физическая активность; устранение отрицательных психоэмоциональных воздействий (по возможности). В большинстве случаев эти мероприятия предполагают существенное изменение образа жизни больного атеросклерозом и требует максимальной настойчивости и терпения.

Гиполипидемические диеты. Нарушения липидного обмена играют решающую роль в возникновении и прогрессировании атеросклероза. Особое значение имеют атерогенные ЛНП, а также ЛП (α), транспортные формы ХС. Модифицированные ЛНП способствуют: повреждению и дисфункции эндотелия с преобладанием продукции эндотелинов и других вазоконстрикторов и факторов клеточного роста; пролиферации гладкомышечных клеток и продукции ими факторов роста; образованию пенистых клеток, выделяющих цитокины и факторы роста; адгезии и агрегации тромбоцитов.

Снижение уровня общего ХС и ХС ЛНП в результате длительного применения гиполипидемических диет, может сопровождаться отчетливой тенденцией к уменьшению частоты возникновения ИБС, ИМ, мозгового инсульта и внезапной смерти. В таблице 5 приведены уровни липидов и их возможная связь с риском ИБС как одного из наиболее частых осложнений атеросклероза.

Таблица 5. Концентрация липидов и риск возникновения ИБС

За необходимый уровень общего ХС приняты его значения меньше 5,2 ммоль/л, ХС ЛНП - ниже 4 ммоль/л и ТГ - меньше 2 ммоль/л. Значения липидов, превышающие этот уровень, могут считаться атерогенными и требуют назначения соответствующей гиполипидемической терапии. Абсолютный уровень общего ХС или ХС ЛНП не всегда достоверно отражает степень риска возникновения осложнений, необходимость назначения гиполипидемической терапии.

Многочисленные эпидемиологические, клинические данные свидетельствуют о том, что критический уровень ХС ЛНП, который является атерогенным, варьирует индивидуально в широком диапазоне. Поэтому уровень ХС ЛНП, который принят за усредненный показатель нормы для популяции в целом (“желательный” уровень), может оказаться атерогенным у лиц с высоким индивидуальным абсолютным риском развития осложнений атеросклероза. Последний определяется имеющимися у пациента другими, негиперлипидемическими, ФР (АГ, курение, ожирение, гиподинамия), наличием ИБС, сахарного диабета.

В таблице 6 представлена общая тактика гиполипидемического лечения больных атеросклерозом в зависимости от уровня ХС ЛНП, наличия ИБС, сахарного диабета и негиперлипидемических ФР. У больных с клиническими проявлениями атеросклероза (ИБС, ишемическая болезнь мозга, перемежающаяся хромота и аневризма аорты) или/и сахарным диабетом гиполипидемическая диетотерапия назначается при уровне ХС ЛНП, превышающем 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), или при содержании общего ХС больше 150 мг/дл (3,9 ммоль/л). У лиц без клинических проявлений атеросклероза, но имеющих перечисленные ФР, специальная диетотерапия назначается при более высоких уровнях общего ХС и ХС ЛНП.

Таблица 6. Гиполипидемическое лечение в зависимости от ХС ЛНП

Примечания: * - клинические признаки атеросклероза - ИБС, ишемическая болезнь мозга, перемежающаяся хромота, аневризма аорты; ** - к факторам риска атеросклероза (ФР) отнесены курение; АД 140/90 мм рт. ст.; ХС ЛВП < 40 мг/дл у мужчин и < 45 мг/дл - у женщин; наличие ИБС и других проявлений атеросклероза у ближайших родственников (для мужчин моложе 55 лет, для женщин моложе 65 лет).

Принципы лечебной диеты. На основании современных представлений об этиологии и патогенезе атеросклероза, анализа многочисленных исследований сформулированы следующие принципы лечебной диеты больных атеросклерозом.

1. Индивидуально подобранное снижение общей энергетической ценности пищевого рациона. Предложено множество диет, основанных на этом принципе, многие из которых неплохо зарекомендовали себя. Однако в последние годы большинство исследователей склоняются к тому, что резкого снижения суточного калоража у больных атеросклерозом, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, целесообразно избегать и применять его в качестве кратковременной мотивационной меры. Оптимальным является применение гипокалорийных диет с умеренным ограничением суточного калоража до 2000 ккал.

2. Ограничение в пищевом рационе содержания жиров, обладающих высокой энергетической ценностью. Рекомендуется использование диет с ограничением содержания жиров до 25–30% от общей энергетической ценности пищи (“низкожировые” диеты). Несколько недавних исследований убедительно показали, что “низкожировая” диета приводит к снижению общего ХС и избыточной массы тела даже в том случае, если общее потребление энергии не изменяется. Важно отметить, что уменьшение ХС и массы тела при соблюдении “низкожировой” диеты обычно умеренное, но вполне достаточное для получения положительного клинического эффекта. Более значительное снижение жиров в пищевом рационе (до 10% от суточной калорийности) показано только больным с высокой гипертриглицеридемией (более 8,5 ммоль/л), пациентам с семейной гиперхолестеринемией.

3. Целесообразным является резкое уменьшение потребления насыщенных жирных кислот (до 7–10% от общей энергетической ценности пищи), поскольку их количество в пищевом рационе достоверно связано с риском развития ИБС и других осложнений атеросклероза. Длинноцепочные насыщенные жирные кислоты влияют на процесс эстерификации свободного ХС и тем самым увеличивают регуляторный пул свободного ХС в печени, что приводит к увеличению концентрации ХС в гепатоцитах. В результате по механизму обратной связи снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов в печеночных клетках. Последние перестают захватывать и утилизировать циркулирующий в крови ХС ЛНП. Употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество насыщенных жирных кислот (сливочное и бутербродное масло, говяжий, бараний и свиной жир, пальмовое масло, твердые сорта маргарина), способствует увеличению содержания общего ХС и ХС ЛНП в крови.

4. Увеличение потребления мононенасыщенных и полиненасыщенных ЖК, которые, увеличивают активность ЛНП-рецепторов. Мононенасыщенные ЖК в относительно большом количестве содержатся в арахисовом, оливковом, подсолнечном и кукурузном маслах. У больных атеросклерозом их количество должно быть увеличено до 10–15% от общей калорийности пищи. Полиненасыщенные ЖК (линолевая кислота) также содержатся в растительных маслах (подсолнечном, кукурузном), морских продуктах, рыбе, птице, а также в мягких сортах маргарина. Рекомендуется увеличение полиненасыщенных ЖК до 10% от общей суточной калорийности питания. Добиваться более высокого потребления полиненасыщенных ЖК нецелесообразно, так как при этом значительно увеличивается общая калорийность пищи. Соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК в гиполипидемической диете должно быть больше 1,0–1,4. Только за счет изменения соотношения различных классов ЖК и назначения низкожировой диеты удается добиться примерно десятипроцентного снижения уровня ХС (на 0,6 ммоль/л), что соответствует уменьшению риска ИБС на 20–39%.

5. Изменение соотношения простых и сложных углеводов в пищевом рационе. В составе рекомендуемых “низкожировых” диет на долю углеводов приходится около 55–60% общей калорийности питания. Резко ограничивается или полностью исключается потребление легкоусвояемых простых углеводов, содержащихся, в кондитерских изделиях (сахар, варенье, конфеты). Углеводы должны поступать в составе овощей, зелени, не очень сладких фруктов и ягод, обладающих невысокой энергетической ценностью и большим объемом и обеспечивающих субъективное насыщение больных. Особое значение имеет введение достаточного количества клетчатки в виде сырых овощей и фруктов (морковь, свекла, капуста), отрубей, бобовых (горох, фасоль).

6. Резкое уменьшение потребления продуктов, богатых холестерином. Этот принцип диетического питания имеет особое значение. Чрезмерное поступление с пищей ХС увеличивает в печени внутриклеточный пул свободного (неэстерифицированного) ХС, что по механизму обратной связи приводит к снижению активности ЛНП-рецепторов гепатоцитов и уменьшению катаболизма ХС ЛНП и повышению в плазме содержания общего ХС и ХС ЛНП. Общее количество поступающего с пищей ХС должно быть меньше 300 мг в сутки.

Продуктами, богатыми ХС, являются почки (в 100 г продукта содержится 1126 мг ХС), консервированная печень трески (746 мг ХС), говяжья печень (438 мг ХС), красная и черная икра (до 300 мг ХС), яичный желток (200 мг ХС), сливочное масло (190 мг ХС), креветки (150 мг ХС), крабы, кальмары (95 мг ХС), сырокопченая колбаса (105 мг ХС), говяжий, бараний и свиной жир (около 100 мг ХС), жирные сорта мяса, птицы (таблица 7).

Таблица 7. Содержание холестерина в пищевых продуктах

Гиполипидемические диеты I и II ступени. Указанные принципы диетического лечения используются при разработке большинства “низкожировых” и гипокалорийных диет. Широкое распространение получили рекомендации Американской ассоциации сердца, согласно которым для лечения больных атеросклерозом используются 2 типа гиполипидемических диет (таблица 8).

В этих диетах предусмотрено ограничение потребления животных жиров, ограничение количества вводимых насыщенных ЖК, увеличение мононенасыщенных и полиненасыщенных ЖК.

Таблица 8. Характеристика гиполипидемических диет

В диете I ступени (Step I) потребление насыщенных жиров составляет 8–10% от общей калорийности пищи, а соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК - больше 1. В диете II ступени (Step II) предусмотрено еще большее ограничение насыщенных ЖК (17%) и соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК больше 1,4. В обоих типах диет за счет жиров удовлетворяется менее 30% энергетических потребностей организма. Количество экзогенного ХС не превышает 300 мг в сутки. К сожалению, в реальной клинической практике около 75% больных ожирением и ГЛП, которым была назначена гипокалорийная диета с низким содержанием жиров в пище, после относительно короткого периода эффективного снижения ХС и избыточной массы тела в течение 1–2 лет вновь набирают большую часть из потерянного веса. Это объясняется отказом многих больных от строгого соблюдения диетических рекомендаций, связанных с существенным ограничением в пищевом рационе жира и полноценного белка. Поэтому современные диетические рекомендации предусматривают не резкое ограничение общей калорийности питания. Акцент делают на изменение соотношения полиненасыщенных и насыщенных ЖК.

По данным метаанализа 19 рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность описанных диетических вмешательств, при использовании гиполипидемической диеты I ступени концентрация общего ХС снижалась на 3%, а II ступени - на 6,1%. Тем не менее, даже такой гиполипидемический эффект заметно уменьшает многие клинические проявления атеросклероза. Речь идет о положительном влиянии “низкожировых” диет с повышенным соотношением полиненасыщенных и насыщенных ЖК на состояние фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки, что уменьшает вероятность ее разрывов и формирование пристеночных тромбов. Этот эффект может усилен включением в состав диет α-линоленовой кислоты и ω-3-полиненасыщенных ЖК.

Диета с повышенным содержанием α-линоленовой кислоты (средиземноморская диета). В этой диете предусмотрено существенное ограничение говяжьего, бараньего и свиного мяса, которое заменяется мясом домашней птицы. Рекомендуется употребление больших количеств корнеплодов, зелени, фруктов, морской рыбы. Сливочное масло и сливки заменяются оливковым и рапсовым маслом, а также маргарином мягких сортов. Количество пищевого ХС не превышает 200–220 мг в сутки, а общее содержание жиров - не больше 30% от энергетической потребности. В состав средиземноморской диеты включено большое количество олеиновой (13% суточной калорийности пищи), линолевой (0,8%) и эйкозопентаеновой кислот. Количество пищевых волокон увеличено до 20 г в сутки. При длительном применении этой диеты летальность и сердечно-сосудистая заболеваемость в исследуемой группе снизилась на 73%. Частота кардиальной смертности, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, СН, мозгового инсульта, тромбоэмболий оказалась в 3,1 раза ниже, чем в контрольной группе с таким же гиполипидемическим эффектом.

Диеты с высоким содержанием ω -3-полиненасыщенных кислот. В последние годы показано, что применение диет с повышенным содержанием ω-3-полиненасыщенных ЖК (эйкозопентаеновой и докозогексаеновой), содержащихся в жире морских рыб, у больных с атеросклерозом и ИБС снижает коронарную смертность на 30% и внезапную сердечную смерть на 45%. Доказано, что употребление жира морских рыб, отличающегося высоким содержанием эйкозопентаеновой и докозогексаеновой ЖК, на 25–30% уменьшает уровень ТГ плазмы, оказывая незначительное влияние на уровень общего ХС и ХС ЛНП. Важной стороной действия ω-3-полиненасыщенных ЖК является их положительное влияние на эндотелиальную функцию и агрегацию тромбоцитов. Как известно, эйкозопентаеновая кислота ингибирует обмен арахидоновой кислоты, снижая продукцию тромбоксана А₂ и увеличивая синтез простациклина, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и склонность больных к тромбообразованию. ω -3-полиненасыщенные ЖК способствуют также увеличению вариабельности сердечного ритма и снижению риска желудочковых аритмий у больных атеросклерозом и ИБС. Независимо от влияния на уровень общего ХС и ХС ЛНП, прослеживается отчетливое кардиопротективное действие ω-3-полиненасыщенных ЖК.

Эйкозопентаеновая и докозогексаеновая ЖК содержатся в большом количестве в жире морских рыб, причем максимальным лечебным эффектом обладает жир, получаемый из тушек рыб в виде пищевого ихтиенового масла и эйконола. Пищевое ихтиеновое масло принимают в течение 3–4 месяцев в дозе 30 мл в сутки. Широко используется также отечественный препарат эйконол, который содержит жир морских рыб, богатый ω-3-полиненасышенными ЖК, а также витамины А, Е и D. Эйконол выпускается в капсулах по 1,0 г, которые принимают 4 раза в день. Продолжительность курса лечения - 2–3 месяца. Созданы и другие, в том числе таблетизированные, формы, содержащие эйкозопентаеновую и докозогексаеновую кислоты.

Отсутствие желательного эффекта от применения гиполипидемических диет является основанием для начала лекарственной терапии атеросклероза. Современные гиполипидемические препараты целесообразно назначать всем больным с установленным диагнозом атеросклероза или/и сахарного диабета при уровне ХС ЛНП, превышающем 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), не дожидаясь результатов пробной диетотерапии в течение 6–12 недель, как это рекомендуется национальной образовательной. Программой борьбы с холестерином. При отсутствии клинических проявлений атеросклероза или/и сахарного диабета можно ориентироваться на рекомендации, приведенные в ранее.

В клинической практике в настоящее время используются несколько классов гиполипидемических препаратов: 1. Статины или ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). 2. Секвестранты желчных кислот. 3. Фибраты. 4. Никотиновая кислота и ее производные.

Относятся к новому классу монокалинов, обладающих выраженным гиполипидемическим эффектом. Это единственный класс гиполипидемических лекарственных средств (ЛС), для которых доказана эффективность в уменьшении смертности, обусловленной ИБС, а также увеличения продолжительности жизни больных атеросклерозом. Механизм действия статинов заключается в мощном конкурентном ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы - фермента, участвующего в синтезе холестерина печеночной клеткой на самых ранних стадиях этого процесса.

В результате снижается синтез ХС гепатоцитами и его содержание в клетках, что приводит к компенсаторному повышению числа ЛНП-рецепторов, а также к усиленному захвату и утилизации ХС ЛНП, циркулирующих в крови. Повышается также метаболизм других ЛП, содержащих белок апо-В, который распознается активированными ЛНП-рецепторами гепатоцитов.

Статины уменьшают эстерификацию ХС в клетках различных тканей, в том числе в энтероцитах, гепатоцитах, клетках сосудистой стенки. Это приводит к снижению всасывания ХС в кишечнике, секреции ЛОНП, наполнения макрофагов липидами, образования пенистых клеток и пролиферации гладкомышечных клеток, а также к нормализации повышенной агрегации тромбоцитов.

Происходит уменьшение размеров и стабилизация атеросклеротических бляшек, уменьшается вероятность их разрыва и пристеночного тромбообразования. В клинической практике наиболее широко используются 4 препарата, относящихся к группе статинов: ловастатин (мевакор); симвастатин (зокор); правастатин (липостат); флювастатин (лескол). Эти препараты получают из грибков Aspergillus terreus, Penicillium brevicompactum или синтетическим путем. В таблице 9 приведены рекомендуемые для длительного приема дозы.

Таблица 9. Рекомендуемые дозы статинов

Статины назначают в суточной дозе от 10–20 мг до 80 мг однократно вечером во время приема пищи или двукратно (утром и вечером). Вечерний прием препаратов предпочтителен, поскольку скорость биосинтеза ХС оказывается наибольшей во время сна. Начальная доза приема статинов обычно не превышает 10–20 мг в сутки; она увеличивается каждые 4 недели, если не достигнут желаемый уровень ХС. При снижении уровня ХС ЛНП меньше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) доза препарата снижается. Поддерживающая терапия проводится длительно, годами, под контролем показателей липидного обмена. Изредка (в 1–2% случаев) при применении статинов могут наблюдаться следующие побочные эффекты: метеоризм, диарея, запор, тошнота, боли в животе; головные боли, головокружение; мышечные судороги, миалгия, миозит; изменения функциональных проб печени; усталость, нарушения сна, расстройства вкуса, зуд кожи; тератогенный эффект.

Большинство из побочных эффектов носят временный характер и проходят после снижения дозировки или отмены препаратов. Заслуживает внимания влияние ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на мышцы. У больных, принимающих эти ЛС, может наблюдаться транзиторное возрастание креатинфосфокиназы (КФК) без каких-либо клинических симптомов. В редких случаях наблюдается миалгия, а в исключительных случаях - признаки миопатии вплоть до развития выраженного рабдомиолиза (острого воспаления и распада поперечнополосатых мышц, ведущего к миоглобулинурии и острой почечной недостаточности). Миопатия наблюдалась у больных, одновременно со статинами лечившихся иммунодепрессантами (циклоспорин), фибратами (гемфиброзил) или никотиновой кислотой (ниацин). У больных, получавших ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы без применения указанных препаратов, миопатия развивалась в 0,1% случаев. Возможность негативного влияния статинов на мышцы следует учитывать у всех пациентов с диффузными миалгиями, миозитами различного генеза и повышением уровня КФК.

При длительном лечении статинами следует каждые 4–6 недель контролировать активность трансаминаз и других ферментов в крови. При возрастании на фоне лечения статинами уровня ферментов в 3 и более раз по сравнению с нормой следует оценить возможный риск продолжения лечения. Умеренное повышение активности трансаминаз (менее чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) при отсутствии каких-либо клинических проявлений не требует немедленной отмены препаратов.

Прием препаратов противопоказан в следующих клинических ситуациях: 1. Активные патологические процессы в печени или исходно повышенный уровень печеночных ферментов. 2. Беременность и кормление грудью. 3. Повышенная чувствительность к компонентам препаратов.

Поскольку почки почти не участвуют в выведении из организма ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, изменений дозировок этих ЛС у пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Лечение статинами ведет к значительному и стабильному снижению общего ХС и ХС ЛНП (23–61%). Эффект зависит от суточной дозы препаратов. Каждое удвоение суточной дозы статинов сопровождается дополнительным снижением ХС ЛНП на 6–7%. Под влиянием лечения уменьшается также содержание апо-В и апо-Е (15–25%). По данным многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, при длительном применении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы наблюдается достоверное снижение смертности от ИБС - на 42%, общей смертности - на 30%, частоты нефатальных коронарных событий - на 34%, уменьшение риска мозговых инсультов - на 21%. Статины - препараты первого выбора в лечении больных атеросклерозом с повышенным уровнем общего ХС и ХС ЛНП (ГЛП IIа типа).

Производные фибровой кислоты используются для лечения ГЛП, сопровождающихся высоким уровнем ТГ (ГЛП IIб, III, IV, V типов). Механизм действия фибратов заключается в увеличении активности липопротеинлипазы, расщепляющей ЛОНП. Фибраты вызывают небольшое повышение уровня ЛВП и белков апо-АI и апо-АII в крови. Некоторые из препаратов этого класса (фенофибрат, безафибрат) ускоряют метаболизм ХС в печени, снижая активность ГМГ-КоА-редуктазы.

Под влиянием фибратов происходит снижение содержания фибриногена и агрегации тромбоцитов, активация фибринолиза. К производным фибровой кислоты относятся: гемфиброзил; фенофибрат; безафибрат; ципрофибрат. В таблице 10 приведены суточные дозы фибратов, рекомендуемые для лечения больных атеросклерозом.

Таблица 10. Дозы фибратов в лечении атеросклероза

Клиническая эффективность фибратов выражена в меньшей степени, чем ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. При длительном лечении фибратами наблюдается снижение уровня ТГ (на 28-38%), умеренное повышение ХС ЛВП (на 8–9%), тогда как уровень общего ХС и ХС ЛНП не изменяется или незначительно уменьшается (на 6–10%). Эти изменения сопровождаются уменьшением смертности от ИБС (на 34%).

Пи лечении фибратами больных с ГЛП IV типа возможно повышение содержания в крови ХС ЛНП и общего ХС. Побочные эффекты фибратов многочисленны, хотя и наблюдаются относительно редко. Наиболее значимыми из них являются: миалгии, миопатии, слабость мышц, сопровождающиеся повышением КФК в крови; повышение литогенного индекса и образование камней в желчевыводящих путях; боли в животе, тошнота, анорексия, метеоризм, запоры; повышение активности печеночных ферментов; головная боль, обмороки, парестезии, головокружения, сонливость, депрессия, снижение либидо, гипоензия; кожные аллергические реакции; анемия, лейкопения.

Лечение фибратами противопоказано в следующих клинических ситуациях. 1. Печеночная или почечная недостаточность. 2. Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, первичный билиарный цирроз печени. 3. Беременность и кормление грудью. 4. Гипопротеинемия. 5. Гиперчувствительность к препаратам. При применении фибратов наблюдается усиление эффекта непрямых антикоагулянтов.

Используются в качестве дополнительных ЛС, усиливающих гиполипидемическое действие статинов или фибратов. Возможно самостоятельное назначение секвестрантов желчных кислот в случае непереносимости статинов. ЛС этой группы связывают желчные кислоты в кишечнике, замедляя их реабсорбцию и увеличивая экскрецию с калом. Вследствие этого возрастает синтез желчных кислот в печени из ХС, содержание которого в гепатоцитах снижается. Это приводит к увеличению активности ЛНП-рецепторов печеночной клетки. Ускоряется процесс утилизации ХС ЛНП, уровень которого в плазме начинает снижаться. К числу секвестрантов желчных кислот относятся колестирамин, колестипол. При их длительном применении уровень общего ХС и ХС ЛНП снижается на 10–20%. Одновременно наблюдается умеренное повышение ТГ и ХС ЛВП.

Секвестранты желчных кислот сравнительно хорошо переносятся больными, поскольку они не всасываются в кишечнике и не оказывают токсического действия на организм. При приеме колестирамина и колестипола возможны запоры, метеоризм, тошнота, стеаторея, анорексия, панкреатит, геморроидальные кровотечения, кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушение всасывания других ЛС: b-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, тиазидовых диуретиков, непрямых антикоагулянтов. При длительном применении возможно нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (А, D, К) и фолиевой кислоты. Лечение секвестрантами желчных кислот противопоказано при значительной гипертриглицеридемии (более 350–500 мг/дл); при обструкции желчевыводящих путей; при гиперчувствительности к препаратам; при беременности.

Никотиновая кислота представляет собой водорастворимый витамин группы В (витамин РР). В дозах 1,5–3 г в сутки она оказывает выраженное гиполипидемическое действие, причем под влиянием никотиновой кислоты происходит снижение не только уровня ТГ и ЛОНП (на 20–40% в зависимости от типа ГЛП и дозы препарата), но и общего ХС и ХС ЛНП (на 10–70%). На 25–30% возрастает также уровень ХС ЛВП.

В отличие от всех других гиполипидемических препаратов, никотиновая кислота обладает уникальной способностью на 30% снижать уровень ЛП (a), обладающих выраженной атерогенной активностью. Длительное применение никотиновой кислоты приводит к уменьшению частоты развития ИМ (27%) и значительному снижению смертности от ИБС и общей смертности больных атеросклерозом. Никотиновая кислота подавляет липолиз жировой ткани, уменьшает мобилизацию свободных ЖК и их приток в печень, где происходит синтез ТГ и ЛОНП. В результате продукция ТГ и ЛОНП значительно снижается. Абсолютными показаниями к назначению никотиновой кислоты является ГЛП V типа, осложнившаяся острым панкреатитом, который в случае рецидивирования может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. Длительное лечение никотиновой кислотой показано при всех остальных атерогенных типах ГЛП (IIа, IIб, III, IV).

Длительное применение этого препарата ограничено в связи с большим количеством побочных эффектов, вызванных преимущественно выраженными сосудистыми реакциями. Значительная вазодилатация при приеме никотиновой кислоты обусловлена увеличением продукции сосудорасширяющих простагландинов. Их эффект проявляется в виде приступообразных приливов жара, гиперемии лица и верхней половины туловища, сопровождающихся зудом кожи. В большинстве случаев эти явления проходят или ослабевают через несколько недель приема никотиновой кислоты. Для уменьшения выраженности сосудистых реакций рекомендуют постепенно наращивать суточную дозу препарата, начиная с 300 мг в сутки, каждую неделю увеличивая дозу на 300 мг. За 30 мин до очередного приема никотиновой кислоты целесообразно назначение аспирина в дозе 325 мг, который подавляет метаболизм арахидоновой кислоты.

К числу побочных эффектов относятся: повышение уровня глюкозы крови; повышение уровня мочевой кислоты крови; гепатотоксические реакции с повышением активности трансаминаз и холестатической желтухой; обострение хронического гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка в связи с раздражающим действием никотиновой кислоты на слизистые; возникновение суправентрикулярных аритмий; увеличение наклонности к образованию желчных камней. Современные препараты никотиновой кислоты пролонгированного действия (эндурацин) отличаются меньшей частотой сосудистых реакций, но большей гепатотоксичностью.

Прием никотиновой кислоты противопоказан при тяжелых формах АГ; при подагре; при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; при тяжелых заболеваниях печени и снижении ее функционального состояния; при беременности и кормлении грудью; при индивидуальной гиперчувствительности к препарату.

Необходимо отметить, что длительное применение современных липидснижающих лекарственных препаратов, наряду со строгим выполнением диетических рекомендаций и воздействием на другие ФР (курение, АГ, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение и др.) существенно снижает число коронарных, мозговых событий и смертности.