2.6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

До настоящего времени существовало две точки зрения на ведение больных СД с поражением нижних конечностей. Одна из них исходит из неотвратимости ампутации конечности у больного СД. Главный аргумент в ее пользу - наличие диабетической нейропатии, значительно снижающей вероятность заживления и, следовательно возможности консервативного ведения пациента и реконструктивных операций на сосудах.

Другая точка зрения - это максимально возможное предотвращение ампутаций нижних конечностей или, по крайней мере, снижение ее частоты и уменьшение объема операции. Ниже перечислены основные аргументы в пользу второй точки зрения. Послеампутационная летальность у больных СД очень высока: в ближайшие 3 недели после ампутаций погибают 22% пациентов, в течение первого года - до 40%. Высокая частота повторных операций, в том числе частота реампутации. Огромные прямые и непрямые затраты, связанные с последующим лечением и реабилитацией больных.

В идеале, подход к терапии должен быть комплексным. Лечение должно проводится с участием эндокринолога, подиатра (специалист по уходу за ногами), хирурга и подготовленного среднего медперсонала. Своевременная и адекватная терапия позволяет избежать оперативного вмешательства в 95% случаев. При назначении терапии больным с синдромом диабетической стопы, прежде всего необходимо в каждом конкретном случае определить - какое звено патогенеза играет решающую роль в развитии и прогрессировании заболевания.

Необходимо установить конкретную формулировку диагноза, например: сахарный диабет, дистальная симметричная диабетическая полинейропатия, синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. В этом случае, сразу становится ясна абсолютная бессмысленность назначения сосудистых и вазоактивных препаратов типа пентоксифиллина (трентала) или вазапростана. Основное внимание в лечении в этом случае необходимо направить на терапию нейропатии и местное воздействие непосредственно на язвенный дефект.

В комплексной терапии любой формы синдрома диабетической стопы решающая роль отводится оптимизации метаболического контроля, местной обработке раны, антибиотикотерапии, разгрузке пораженного участка, удалению участков гиперкератоза, правильному подбору и ношению специальной обуви, дифференцированной системной медикаментозной терапии макроангиопатии (вазоактивные препараты, препараты, улучшающие реологические свойства крови) и микроангиопатии (комплексные витаминные препараты, препараты тиоктовой (а-липоевой) кислоты, ингибиторы альдозоредуктазы).

Главной причиной развития диабетической полинейропатии, лежащей в основе развития и прогрессирования синдрома диабетической стопы, является хроническая гипергликемия, которая изменяет нормальный метаболизм в периферических нервах. Поэтому в ее лечении оптимизация гликемических показателей имеет важнейшее значение.

В лечении инфицированной язвы решающую роль играет радикальное дренирование и антибиотикотерапия. Проводится некрэктомия и обеспечивается отток гнойно-некротических масс. Использование мазей не допускается. Накладываются только влажновысыхающие повязки с 1% раствором диоксидина, 0,5% раствором хлоргексидина, фурацилина. Одним из наиболее эффективных препаратор для местного применения в терапии язвенного дефекта является раствор цитеала, который состоит из смеси активных антисептиков: гексамидина диизетионата, хлоргексидина диглюконата и хлорокрезола.

При ежедневных аппликациях на раневую поверхность в разведении 1:10, препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также обладает бактерицидным действием в отношении трихомонад и микостатическим действием - в отношении Candida albicans. Все антисептические растворы не должны обладать красящими свойствами, так как это затрудняет наблюдение за течением раневого процесса.

Имеются специальные гидрогелевые повязки (гидрокол, гелевин, гидросорб), обеспечивающие достаточную влажность внутри раны и не затрудняющие оттока гнойно-некротического содержимого. Эти повязки обеспечивают беспрепятственный газообмен, непроницаемы для бактерий. Гидрогелевые повязки противопоказаны при наличии ишемической формы.

Антибиотикотерапия больных с различными формами синдрома диабетической стопы является одним из важных компонентов консервативного лечения. Показанием к назначению антибактериальной терапии является наличие язв, пенетрирующих всю глубину кожи, перифокального воспаления, наличие лихорадки, связанной с образованием язвы, а также глубоких и обширных гнойно-некротических очагов.

В выборе антибиотиков, методов их введения и длительности применения придерживаются следующих принципов: в связи с наличием дефектов в иммунной системе у больных СД, показано применение только бактерицидных препаратов; длительный процесс заживления раны требует проведения длительной антибактериальной терапии с неоднократной сменой препаратов; в связи с большой частотой нарушения периферического магистрального кровотока и микроциркуляции у этой категории больных, показано назначение высоких доз антибиотиков, вводимых парентерально; частое выявление полимикробной инфекции требует использования антибиотиков широкого спектра действия, включая препараты, обладающие высокой активностью в отношении анаэробов; наличие сопутствующей диабетической нефропатии у большинства больных с синдромом диабетической стопы требует исключения нефротоксических препаратов.

Чаще всего возбудителями инфекции при синдроме диабетической стопы являются грамположительные и грамотрицательные кокки, кишечная палочка и ассоциации микроорганизмов. Поэтому до получения результатов посева отделяемого раны на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам целесообразно назначение пенициллинов, цефалоспоринов. Допустимо использование фторхинолонов. В связи с высокой вероятностью ассоциации гнойной и анаэробной инфекции, при назначении антибиотиков широкого спектра действия, целесообразно применение препаратов, активных и в отношении анаэробов: клиндомицина, имипенема, цефокситина.

При доказанной анаэробной флоре необходимо назначение метронидазола. Аминогликозиды нежелательно назначать при наличии клинических и лабораторных признаков поражения почек диабетического или другого генеза. Длительность применения и дозировка антибиотиков определяется характером и распространенностью воспалительного процесса и может составлять от 4 недель до нескольких месяцев. При эмпирической антибактериальной терапии, до получения результатов исследования чувствительности микрофлоры, необходимо тщательно следить за динамикой гнойного очага.

Важное значение для терапии имеет знание характера микрофлоры и исследование ее чувствительности к антибиотикам. Материал для посева лучше всего забирать методом соскоба с язвенной поверхности стерильной ложечкой после многократной обработки раневой поверхности сухой стерильной салфеткой (кюретаж язвы). В связи с наличием резкого снижения чувствительности, вследствие диабетической нейропатии, процедура эта достаточно легко переносится больным. Рекомендуется также метод забора материала с помощью стерильного шприца и иглы с широким просветом из глубины раны, однако он не имеет преимущества перед способом забора материала кюретажем раневой поверхности.

Одним из самых важных факторов, определяющих заживление язвенных дефектов при нейропатической форме диабетической стопы, является ее разгрузка. В связи с развитием полной анестезии, больной может продолжать ходить, наступая даже на язвенный дефект на подошвенной поверхности. Это должно быть обязательно категорически запрещено. Различают кратковременную (несколько дней) и длительную разгрузку. Кратковременная разгрузка достигается назначением постельного режима, использованием костылей и кресла-каталки. Длительная разгрузка достигается ношением специальной разгрузочной обуви. Возможно использование специальных разгрузочных стелек-супинаторов эффективность которых значительно ниже, но которые более доступны для больного ввиду их дешевизны.

Больным с ишемической формой диабетической стопы, в отличие от пациентов с нейропатической формой, показана ходьба с постепенным увеличением расстояния до появления ишемических болей в нижних конечностях. Физические нагрузки и развивающиеся при них метаболические изменения, способствуют развитию коллатералей. Обычно рекомендуется ежедневная, небыстрая ходьба по ровной местности на расстояние, равное приблизительно 70% расстояния, при преодолении которого больной вынужден останавливаться в связи с появлением болевых ощущений. Уменьшению отечности способствует приподнятое положение конечностей.

Удаление участков гиперкератоза должна проводится врачом-подиатром, либо хорошо обученным средним медицинским работником. Удаление проводится стерильным скальпелем или с помощью специального косметологического оборудования. Категорически запрещается проводить эту процедуру необученному персоналу или самому больному после распаривания конечности в горячей воде и при помощи подручного инструмента, чаще всего лезвия для безопасной бритвы или обычных канцелярских ножниц. Риск развития язвенного дефекта после подобной "процедуры" очень велик.

Подбор обуви для постоянного ношения у больных СД при наличии признаков диабетической нейропатии - непростая и очень важная задача. Больному необходимо рекомендовать ношение легкой, мягкой обуви из натуральной кожи. Примерять ее необходимо во второй половине дня, так как к вечеру размер стопы может увеличиваться. Категорически запрещается ношение обуви, неподходящей по размеру или по форме стопы.
Дифференцированная системная медикаментозная терапия макроангиопатии (вазоактивные препараты, препараты, улучшающие реологические свойства крови) и микроангиопатии (комплексные витаминные препараты, тиоктовая (а-липоевая) кислота, ингибиторы альдозо-редуктазы) проводится с учетом превалирования основного патогенетического звена в развитии синдрома диабетической стопы.

При значительном снижении артериального кровотока (ишемическая и смешанная форма) комплексное лечение предполагает улучшение гемореологических свойств крови (реополиглюкин, пентоксифиллин), инфузионную терапию препаратами альпростадила (вазапростан). Показано назначение пентоксифиллина, сулодексида. При неэффективности консервативной терапии проводят хирургическую ангиопластику. К сожалению, возможности ангиопластики ограниченны из-за особенностей атеросклеротического поражения артерий при сахарном диабете.

Терапия нейропатической формы сводится в первую очередь к терапии диабетической нейропатии. В настоящее время доказано положительное влияние на этот процесс следующих групп препаратов. Тиоктовая (а-липоевая) кислота (тиоктацид, эспалипон, тиогамма) является коэнзимом митохондриального комплекса ферментов и биокатализатором энергетического обмена. Активирует митохондриальные ферменты и тем самым противодействует потере энергии, имеющей место при сахарном диабете: повышается окисление глюкозы, тормозятся глюконеогенез и кетогенез.
Благодаря свойствам естественного окислителя, тиоктовая кислота защищает ткани от воздействия свободных радикалов, уменьшает интенсивность болей и парестезий. Благодаря уменьшению образования холестерина она является средством профилактики гиперхолестеринемии. Лечение проводится курсом в течение 8 - 12 недель, путем внутривенных инфузий 300 - 600 мг в сутки (10 - 20 вливаний) с последующим переходом на пероральный прием от одной (200 мг) до 3 таблеток в сутки.

Мильгамма 100. Препарат витаминов группы В - жирорастворимый витамин B1 (бенфотиамин) и пиридоксина гидрохлорида - мильгаммма 100, комплекс бенфотиамина, пиридоксина гидрохлорида и цианокобаламина (B1 + B6 + B12, или мильгамма 100). При наличии нейропатических болей рекомендуется назначение карбамазепина или трициклических антидепрессантов. Возможно использование нестероидных противовоспалительных препаратов, эффективность которых, однако, невелика.

Препараты "сосудистого" действия (пентоксифиллин, трентал, агапурин) и "вазоактивные" препараты (вазапростан) можно использовать только при наличии облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей, в связи с их абсолютной неэффективностью при нейропатической форме синдрома диабетической стопы. Терапевтические мероприятия наиболее эффективны на начальных стадиях диабетической нейропатии.
При проведении терапии диабетической остеоартропатии в случае развития сустава Шарко без язвенных дефектов рекомендуется полная разгрузка пораженной конечности, ее фиксация с помощью гипсовой лангеты до полного срастания костей. При наличии язвенного дефекта применение фиксирующих повязок крайне опасно в связи с угрозой его расширения и ухудшения течения инфекционного процесса. Терапия язвы проводится с максимально-возможной разгрузкой конечности до исчезновения язвенного дефекта и только потом возможно наложение лангеты. После срастания перелома необходимо ношение индивидуальной ортопедической обуви. К сожалению, даже при соблюдении всех мер профилактики, выраженная деформация стопы приводит к рецидивированию язвенного дефекта.

Таким образом, основные меры по предотвращению ампутаций нижних конечностей у больных с сахарным диабетом заключаются в профилактике и лечении периферической нейропатии и микро- макроангиопатии, а также мерах по предотвращению, раннему выявлению и адекватному лечению поражений нижних конечностей, которые могут предшествовать развитию диабетической гангрены. Среди профилактических мер следует особо отметить необходимость формирования групп риска, динамическое наблюдение больных из групп риска в специализированных центрах и кабинетах “диабетическая стопа”, правильный подбор и ношение ортопедической обуви, обучение пациентов в школах.
При обучении больных очень важно использовать различные брошюры, яркие наглядные пособия. Основными принципам обучения должны быть простые, доступные для больного указания по уходу за ногами. Ниже приводится примерное содержание кратких рекомендаций пациенту, входящему в группу риска по диабетической стопе.

Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти в серьезное осложнение. Даже при небольшом воспалении необходимо обратиться к врачу. Часто встречающиеся грибковые заболевания стоп необходимо настойчиво лечить. Не следует ждать, когда появятся проблемы с ногами! Проводите профилактические мероприятия. Профилактика - лучшая защита ног.

Больным с СД необходимо ежедневно мыть ноги. Используется только теплая вода (максимальная температура 37°С). Рекомендуется постоянно проверять температуру воды в ванной рукой или термометром, чтобы убедиться, что она не очень горячая. Очень горячей водой можно ошпарить ноги, при этом подобные раны заживают очень медленно. Ванны для ног должны длиться не более 5 минут, при длительном мытье ног здоровая кожа становится мягкой, а между пальцами она очень сильно размокает.

Не следует пользоваться щеткой или массажной перчаткой, необходимо избегать всего, что может вызвать раздражение кожи - это может привести к повреждению тканей. Рекомендуется применение мочалки и нейтрального мыла (без химических добавок) и осторожно, не растирая, вытирать ноги промакивающими движениями. После душа или плавания ноги нужно тщательно просушить полотенцем или феном с прохладным воздухом.
Ноги подвергаются ежедневному осмотру, чтобы вовремя обнаружить волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может проникнуть инфекция. Необходимо особенно тщательно осмотреть промежутки между пальцами. Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала. Если пациент не может сделать это сам, то ему необходимо попросить сделать это кого-либо из членов семьи. Если ноги мерзнут по ночам, рекомендуется надевать теплые носки, в том числе на ночь. Никогда нельзя пользоваться грелками или другими горячими предметами для согревания ног. Во время отпуска нельзя допускать, чтобы ноги загорали.

Мозоли и ороговевшие участки кожи всегда имеют причину: неправильная форма ноги, неправильно подобранная обувь. Очень важно ежедневно менять носки или чулки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой. Не рекомендуется никогда не ходить босиком, даже дома. На работе рекомендуется пользоваться специальной рабочей обувью. По возможности, лучше не носить резиновые сапоги.

При наличии сухой кожи необходимо втирать в кожу тонкий слой нейтрального крема (на ланолиновой или вазелиновой основе). Нельзя наносить крем между пальцами. Не рекомендуется пользоваться тальком или другими присыпками - это размягчает кожу. Если ноги потеют, очень важно не допустить размягчения кожи. Несколько раз в день необходимо мыть ноги и хорошо просушивать кожу.

Длинные, очень короткие или плохо обрезанные ногти могут повредить кожу или привести к инфекции. Для обрезания ногтей используются ножницы с закругленными концами. Стричь ногти можно только прямо; уголки аккуратно подпиливаются. Никогда нельзя пользоваться острыми ножницами, лезвием, ножом, острыми предметами. Этими предметами можно пораниться. Если у пациента плохое зрение, необходимо попросить кого-либо ему помочь.

Больному СД рекомендуется ежедневно осматривать свою обувь - не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног. Необходимо покупать только ту обувь, которая с самого начала удобно сидит на ноге. При покупке, примерка обуви должна происходить во вторую половину дня (ноги к этому времени отекают и размер стопы увеличивается). Хорошая обувь легкая и из мягкой кожи.

Подошва не должна быть скользкой и кожаной. Каблуки не должны быть слишком низкими или слишком высокими (2-2,5 см для мужчин, 3 - 3,5 см для женщин). Нежелательно, чтобы обувь была слишком узкой или широкой. Нельзя носить обувь, которая натирает ногу. Регулярно проверяются каблуки, если они стоптались, обувь необходимо отнести в ремонт. Нельзя носить металлических набоек, это может нарушить походку.
Если на ногах появилась рана необходимо продезинфицировать ее с помощью бесцветного, неспиртсодержащего антисептического вещества (нельзя использовать перекись водорода). Накладывается сухая стерильная повязка. Исключается применение мазей, антибиотиков местного действия или красящих веществ, потому что это может увеличить рану.