7.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Термин “нестабильная стенокардия” (НС) используется для обозначения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого специфично быстрое прогрессирование коронарной недостаточности, высокий риск ИМ, внезапной сердечной смерти (15-20% в течение 1 года). Выделение этой формы ИБС имеет большое практическое значение, потому что нацеливает врача на раннюю диагностику и интенсивное лечение больных с высоким риском фатальных осложнений.

К нестабильной стенокардии относят клинические формы: 1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии). 2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом). 3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15-20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии. 4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики) стенокардия. К НС могут быть отнесены и другие формы ИБС: БИМ и микроваскулярная форма стенокардии, тяжелые и продолжительные приступы вазоспастической стенокардии Принцметала.
К НС относятся несколько клинических форм ИБС, каждая из которых отличается существенными клиническими особенностями. Примерно у 2/3 больных НС наблюдаются затяжные приступы стенокардии покоя. На долю прогрессирующей стенокардии напряжения и впервые возникшей стенокардии приходится оставшаяся 1/3 случаев.

Впервые возникшая стенокардия

Впервые возникшая стенокардия (ВВС) диагностируется в тех случаях, когда приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились у пациента не более 1 месяца назад. Поначалу приступы могут напоминать боли при стабильной стенокардии напряжения. В типичных случаях приступы болей возникают на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, особенно в холодную и ветреную погоду, локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, лопатку, плечо. Длительность боли не превышает 1-5 мин. Боль купируется нитроглицерином и/или прекращением действия провоцирующих факторов.

Приступы ангинозных болей повторяются все чаще, становятся более интенсивными и продолжительными. На протяжении 1-4 недель они приводят к снижению толерантности к физической нагрузке. Иногда боли появляются в покое и сопровождаются чувством нехватки воздуха, резкой слабостью, потливостью, головокружением. Каждый такой ангинозный приступ у больных с описанным нестабильным течением ВВС может закончиться развитием ИМ или даже внезапной смертью.

ВВС не является синонимом НС и не всегда может быть связана с осложненной атеросклеротической бляшкой. В этих случаях ВВС характеризуется более “спокойным” стабильным течением: приступы стенокардии, хотя и рецидивируют, но провоцируются обычно значительным физическим или психоэмоциональным напряжением, толерантность больных длительное время не снижается. С самого начала имеет место медленно формирующийся стеноз КА, который на определенном этапе становится лишь гемодинамически значимым и проявляется впервые возникшей стенокардией напряжения, которая сразу носит стабильный характер. Через 1-1,5 месяца от начала заболевания такое течение ИБС расценивается как стабильная стенокардия напряжения.

Характер дальнейшего течения ВВС у пациента с недавно появившимися ангинозными приступами предсказать очень трудно. Поэтому каждый такой случай требует от врача самого пристального внимания к развитию всех симптомов болезни. Каждый больной с ВВС должен наблюдаться в кардиологическом стационаре, где ему может быть оказана своевременная медицинская помощь и проведено соответствующее. Рассматривая особенности болевого синдрома при ВВС следует иметь в виду сравнительно высокую частоту возникновения у лиц молодого возраста атипичной стенокардии.

Боли в области сердца могут иметь значительную продолжительность, нередко локализуются не за грудиной, а в области верхушки сердца, слева от грудины или в эпигастрии, часто провоцируются не физической нагрузкой, а возникают как бы спонтанно. Это подчеркивает значение динамической окклюзии коронарной артерии, обусловленной ее спазмом.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Прогрессирующая стенокардия напряжения (ПС) всегда расценивается как НС. Она возникает у больных с более или менее длительным анамнезом стабильной стенокардии напряжения, свидетельствуя об “обострении” заболевания. В диагностике ПС ориентируются на изменившийся характер болевого синдрома: 1. У больных происходит значительное учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения. 2. Болевые приступы провоцируются все меньшей физической или психоэмоциональной нагрузкой, свидетельствуя об изменении функционального класса стенокардии (III ФК). 3. К стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя (IV ФК). 4. Заметно снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов, ранее использовавшихся больными для купирования или профилактики стенокардии.

Стенокардия покоя

Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя представляют собой один из наиболее опасных в прогностическом отношении клинических вариантов НС. По некоторым данным, частота развития ИМ в течение 1-2 месяцев от момента возникновения первых таких ангинозных приступов достигает 40-50%, а летальность - 11-15%. По сути эта форма может выявляться как у больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (в тех случаях, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя), так и у пациентов с ВВС и стенокардией Принцметала. Возможно также внезапное появление подобных болевых приступов на фоне относительно стабильного течения заболевания. Эта форма НС клинически проявляется повторными и тяжелыми приступами стенокардии покоя продолжительностью более 15-20 минут.

Интенсивная загрудинная боль нередко сопровождается остро наступающей слабостью, потливостью, одышкой, преходящими нарушениями ритма и проводимости и/или внезапным снижением АД. Боль появляется в покое, без предшествующих нагрузок, и становится все более рефрактерной к нитроглицерину. Для ее купирования нередко требуется применение наркотических анальгетиков. Толерантность к физической нагрузке резко падает. Тяжелые и частые приступы спонтанной (вариантной) стенокардии Принцметала также относятся к прогностически весьма неблагоприятной форме НС. У 1/4 - 1/2 больных со спонтанной вариантной стенокардией в течение ближайших 2-3 месяцев развивается ИМ или внезапная сердечная смерть.

Ранняя постинфарктная стенокардия

Ранняя постинфарктная стенокардия, возникающая в период от 48 ч до 2 недель от начала острого ИМ, по своему прогностическому значению также относится к НС. Возобновление ангинозных приступов в раннем постинфарктном периоде существенно ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИМ: к концу первого года частота рецедивов ИМ достигает 50%, а летальность - 17%. Свидетельствует о неполном тромболизисе в окклюзированной КА и о продолжающемся формировании тромба, в том числе и в других сосудистых областях, если имеет место многососудистое поражение КА.

Клинически ангинозная боль у этих больных мало чем отличается от обычной стенокардии. Встречаются случаи тяжелой стенокардии покоя и/или при малых нагрузках, рефрактерных к антиангинальной терапии. Во всех случаях раннее возобновление стенокардии у больного с ИМ расценивается как НС. Тщательный анализ основных характеристик болевого синдрома и других анамнестических данных позволяет выделить среди больных ИБС пациентов с нестабильным течением заболевания.