13.2. ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

При разработке хирургических методов лечения ИБС, возникла необходимость в точной топической диагностике поражения венечных артерий. Таковым является катетеризационный метод, позволяющий выполнить селективную коронарографию или левую вентрикулографию, а после операций коронарного шунтирования – шунтографию.

Впервые прижизненное исследование коронарных артерий у человека было выполнено в 1945 г. S. Radner при пункционной аортографии восходящей аорты. В последующие годы разрабатывались различные методы контрастирования коронарных артерий с целью уменьшения опасности этой процедуры и получения качественных коронарограмм. В 1959 г. кардиолог Кливлендской клиники (США) F.М. Sones предложил метод селективной коронарографии, выполняемой с помощью специальных катетеров, которые проводятся ретроградно в устья коронарных артерий.

Дальнейшим ее развитием стала широко распространенная в настоящее время методика Джадкинса (Judkins). Для выполнения коронарографии необходимы: сериограф для крупнокадровой рентгенографии, электронно-оптический либо матричный (цифровой) усилитель с процессорным блоком и мониторами, стол-люлька для перемещения больного в различные положения в горизонтальной плоскости (рисунок ).

Общепризнано, что коронарография является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза и по праву называется «золотым стандартом» исследования коронарного русла. В связи с этим, диагностическую ценность всех других методов исследований при этой патологии определяют, сопоставляя их точность с результатами коронарографии. Без проведения ангиографии коронарных артерий сердца диагноз ИБС носит, в определенной степени, вероятностный характер.

Исследование, несмотря на свою инвазивность, является относительно безопасным: летальность, по сборным статистикам, не превышает 0,1%, а в высокоспециализированных учреждениях – 0,02%. При этом осложнения чаще отмечаются у пациентов старше 65 лет, при поражении ствола ЛКА, нестабильной стенокардии и выраженной сердечной недостаточности (ФВ менее 35%).

Задачи коронарографии: установить тип кровоснабжения сердца, т.е. выявить, за счет какой артерии питается диафрагмальная часть сердца и задняя стенка левого желудочка; оценить состояние каждой крупной ветви коронарной артерии, количество пораженных артерий, их значение и возможность операции на них; оценить характер и локализацию поражения каждой измененной артерии; оценить состояние дистального отдела измененной артерии, периферического кровотока; оценить состояние коллатерального кровообращения; оценить степень стенозирования сосудов, которая подразделяется на 4 стадии (Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., 1973): 1-я: умеренная – до 50%, 2-я: выраженная – на 50 – 75%, 3-я: резкая – на 75 – 99%, 4-я: полная непроходимость (окклюзия).

При анализе коронарограммы (рисунок ) обращают внимание на главные стволы коронарных артерий и основные их ветви, которые снабжают кровью наиболее важные отделы сердца. К таким артериям относятся ствол левой коронарной артерии (ЛКА), ПМЖВ, огибающая (ОВ) и диагональная (ДВ) ветви, ветвь тупого края (ВТК), правая коронарная артерия (ПКА) и ее задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ).

Рисунок 37. Коронарография: стеноз 3 степени (слева) и окклюзия (справа) ПМЖВ (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Считается, что изолированный стеноз коронарной артерии, с сужением просвета более чем на 70%, является показанием для оперативного вмешательства. При атеросклеротическом поражении нескольких коронарных артерий, стенозы на 50-60% также служат показанием для хирургической коррекции. Установлено, что стеноз коронарной артерии с сужением ее просвета на 30-40% не вызывает существенных нарушений в коронарном кровотоке, за исключением ствола ЛКА.

Ангиографические признаки поражения коронарных артерий:

1. Извитость артерий. Этот признак особенно выражен в фазе систолы желудочков.
2. Неравномерность просвета. В норме артерия постепенно суживается от центра к периферии. При атеросклерозе артерии местами могут иметь цилиндрическую форму, местами выявляются сужения с последующими расширениями.
3. Истончение артерий, прерывистость их хода и наличие краевых дефектов наполнения.

Об атеросклеротическом поражении коронарной артерии также говорят и такие непостоянные признаки: незаполнение контрастным веществом крупных сосудов (окклюзия), «пятнистость» (эквивалент дефекта наполнения), ретроградное заполнение через коллатерали – этот признак свидетельствует об окклюзии коронарной артерии и, вместе с тем, демонстрирует удовлетворительную проходимость ее периферического русла.
При коронарографии у больных ИБС, атеросклеротические изменения чаще всего обнаруживаются в ПМЖВ (около 60% случаев), правая коронарная артерия поражается в 25% случаев и является второй по частоте атеросклеротического поражения. Ствол ЛКА поражается в 10% случаев. Необходимо отметить, что у 18% больных могут обнаруживаться интактные коронарные артерии, при наличии типичной картины ИБС. В этом случае необходимо проводить дополнительные методы дифференциальной диагностики направленные на выявление «вариантной» стенокардии или, так называемого, кардиального синдрома Х.

Как часть рутинной коронарографии, больным проводят вентрикулографию, чья диагностическая ценность заключается в точном установлении фракции выброса, общей и локальной сократимости, состоянии митрального клапана, выявлении изменений конфигурации левого желудочка при его аневризме или кардиомиопатии.

Учитывая высокую диагностическую ценность коронаровентрикулографии, она является методом выбора в диагностике ИБС, что позволяет определить показания к ее использованию.

Показания к коронарографии :
1. У пациентов со стенокардией:
- стенокардия III-IV ФК,
- нестабильная (впервые выявленная, прогрессируюшая) стенокардия,
- вариантная стенокардия (Принцметала),
- стенокардия у пациентов с предстоящим тяжелым хирургическим вмешательством,
- после успешной сердечно-легочной реанимации.
2. У пациентов с острым ИМ:
- стадия повреждения миокарда (до 6-ти часов)
- после 6-ти часов от начала острого ИМ:
а. повторные ангинозные приступы,
б. острая митральная недостаточность,
в. разрыв межжелудочковой перегородки,
г. острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок),
д. разрыв стенки левого желудочка.
3. У пациентов с перенесенным ИМ:
- ранняя постинфарктная стенокардия,
- признаки ишемии при неинвазивных методах исследования,
- дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии.
4. У бессимптомных пациентов:
- признаки безболевой ишемии миокарда,
- имеющие специальность повышенного общественного риска.
Противопоказания к коронарографии:
- острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 1 месяца,
- желудочно-кишечное кровотечение
- острые инфекционные заболевания
- тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации (рак, заболевания легких, печени, почек, выраженная анемия, тромбоцитопения)
- неконтролируемая артериальная гипертензия
- тяжелые психические заболевания
- интоксикация сердечными гликозидами
- аллергия к рентгеноконтрастным веществам

В последнее время получает развитие мультиспиральная компьютерная томоангиография коронарных артерий, носящая также название «неинвазивной коронарографии» за свою способность к визуализации собственно венечных артерий. В то же время, ее чувствительность и точность в выявлении стено-окклюзирующих поражений пока не соответствуют требованиям, предъявляемым рутинной кардиохирургической практикой.
По данным проведенного обследования, включающего проведение коронарографии, устанавливаются показания к хирургическому лечению ИБС, которые, с известной долей условности, можно отнести к следующим группам:

1. Ангиографические (стеноз более 50%):
- поражение ствола ЛКА;
- множественное (>2-х сосудов) поражение венечных артерий сердца;
- поражение ПМЖВ при невозможности ее стентирования;
- поражение ПКА при невозможности стентирования и правом типе кровоснабжения сердца.
2. Клинические:
- стенокардия IV ФК;
- стенокардия II-III ФК, снижающая качество жизни;
- безболевая ишемия миокарда при положительных результатах нагрузочных проб.
3. При наличии осложнений:
- постинфарктная аневризма левого желудочка;
- эмболоопасные формы тромбоза ЛЖ;
- хроническая ишемическая митральная недостаточность;
- ишемическая кардиомиопатия (при наличии достаточного объема жизнеспособного миокарда).
4. Экстренные:
- нестабильная стенокардия при рефрактерности к консервативной терапии;
- ОИМ при ранней постинфарктной стенокардии, кардиогенном шоке;
- механические осложнения ОИМ (разрыв МЖП, разрыв стенки ЛЖ, острая митральная недостаточность);
- при неуспешности БАП и стентирования.
Противопоказания к коронарному шунтированию:
1. Ангиографические:
- диффузное поражение коронарных артерий;
- дистальное поражение коронарного русла (диаметр артерий менее 1 мм).
2. Клинические:
- при сниженной (<30%) фракции выброса и доказанной низкой массе жизнеспособного миокарда (вследствие перенесенных ИМ);
- декомпенсированные тяжелые сопутствующие заболевания (обострение ЯБ, злокачественные опухоли, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, ожирение), беременность;
- недавно перенесенное (менее 4 недель) ОНМК.

Развернутые показания к коронарному шунтированию являются достаточно громоздкими, чтобы приводить их рамках настоящей главы. Подробнее с ними можно ознакомиться в рекомендациях АСС/АНА, изданных в 2004 году.

Следует отметить, что возраст больных, сам по себе, не может служить противопоказанием к операции при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. В нашей клинической практике успешному хирургическому лечению подлежали пациенты, достигавшие 90-летнего возраста.

Вместе с тем, нельзя отрицать данные повышенной послеоперационной летальности при коронарном шунтировании у пациентов старческого (75-90 лет) возраста, достигающей 10%, по данным разных авторов. При этом существует прямая корреляция указанного показателя с усугублением, по мере старения, тяжести сопутствующей патологии – хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хронической болезнью почек, поражением церебральных артерий, сахарным диабетом, онкопатологией и др.

Нельзя оставить без внимания и такую важную группу больных с ИБС, как женщины. Согласно распространенному, обычно в среде специалистов поликлинического звена, мнению, это заболевание у женщин встречается редко и требует хирургического лечения лишь в исключительных случаях. В то же время, результатами многих исследований подтверждена высокая заболеваемость ИБС у женщин климактерического возраста, и связанная с ней летальность. В США, например, даже принята программа под названием «ИБС – убийца американских женщин № 1», призванная обратить внимание общества к предоставлению адекватной кардиологической помощи, включающей инвазивное лечение.

По нашим данным, гендерных различий в непосредственных результатах коронарного шунтирования не выявляется, что обусловлено, по-видимому, совершенствованием технологии хирургического лечения. Таким образом, подходы к инвазивной диагностике и лечению ИБС у женщин не должны отличаться от общепринятых.

Перечисленные показания и противопоказания к операции следует рассматривать комплексно. В целом, показания к вмешательству в каждом случае определяются индивидуально, с участием кардиохирурга и кардиолога, а в тяжелых и «нестандартных» случаях – коллегиально с привлечением профильных специалистов. При этом учитывается, что любой хирургический метод оправдан лишь тогда, когда он имеет преимущества по сравнению с лекарственной терапией, а риск операции может быть сведен к минимальному.