13.6. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАННОМ АППАРАТЕ
СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Сочетанное поражение клапанов сердца и коронарных артерий представляет особую
проблему в кардиологии и кардиохирургии. Ее увеличивающейся актуальности
способствуют следующие факторы:
1. Возможность успешного выполнения хирургических вмешательств на сердце
пациентам старше 60 лет и, как следствие, нарастание доли больных пожилого и
старческого возраста с дегенеративными поражениями клапанов сердца в сочетании с
ИБС.
2. Прогресс кардиологии, позволивший сохранять жизни многих пациентов,
перенесших осложненные формы инфаркта миокарда (благодаря их "агрессивному" и
эффективному лечению в постинфарктных отделениях интенсивной терапии).
3. Феномен «старения» ревматических клапанных пороков сердца.
С патогенетической точки зрения, сочетание коронаросклероза с поражением
клапанов сердца характеризуется, так называемым, синдромом «взаимного
отягощения», при котором миокард, скомпрометированный ишемией, вынужден
функционировать в условиях постоянной гемодинамической перегрузки. Картина
заболевания у этой когорты пациентов формируется, в зависимости от преобладания
симптомов ишемии или кардиогемодинамических расстройств, пола, возраста и других
факторов.
При систематизации комбинированных поражений можно условно выделить:
- «первичное» поражение коронарных артерий, когда пациенты первоначально
обследуются, как пациенты с ИБС, а патология клапанов (ишемическая митральная
недостаточность, сопутствующее дегенеративное поражение клапана аорты)
выявляется позже (примерно в 40% случаев),
- «первичное» поражение клапанов сердца (ревматические пороки митрального,
аортального клапана, дегенеративное поражение клапана аорты, двустворчатый
аортальный клапан), когда атеросклероз венечных артерий имеет меньшую
клиническую значимость, либо выявляется при коронарографии (около 60% больных).
С целью выявления комбинированной патологии, в стандартный протокол
обследования пациентов с ИБС включается эхокардиография, а кандидатам на
реконструктивную операцию на клапанах сердца (мужчины старше 40 лет, женщины –
старше 45 лет) рутинно выполняется коронарография, даже в отсутствие симптомов
ИБС.
Согласно рекомендациям АСС/АНА (2004) показанием к комбинированному лечению
является сочетание стеноза магистральной коронарной артерии более 50% с
гемодинамически значимым поражением клапана (таблица 76).
Таблица 76. Рекомендации АСС/АНА (2004) по комбинированному
лечению
Комбинация ИБС со стенозом клапана аорты встречается значительно чаще, чем с
аортальной недостаточностью. Это обусловлено общими патогенетическими
механизмами, участвующими в формировании коронарного атеросклероза и
склеродегенеративного поражения аортального клапана. Недостаточность же клапана
аорты встречается чаще в более молодом возрасте и сопряжена с дефектами развития
соединительной ткани, либо с инфекционным его поражением.
Принятыми подходами в коррекции аортального стеноза являются: замещение
механическими клапанными протезами у пациентов молодого возраста, имплантация
каркасных биологических протезов больным старше 60 лет.
Рисунок 55. Примеры искусственных клапанов сердца – одностворчатого (слева) и
двухстворчатого (в центре) механических и бескаркасного биологического (справа)
(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)
Одномоментно с вмешательством, осуществляется хирургическая реваскуляризация
коронарного русла в соответствии с общими принципами. Использование бескаркасных
биологических протезов ввиду сложности имплантации и высокого риска повторных
вмешательств, ограничено пациентами пожилого и старческого возраста, у которых
ожидаемая продолжительность жизни не достигает длительности функционирования
эксплантата (рисунок ).
Рисунок 56. Этап операции – субкоронарная имплантация
бескаркасного биологического протеза в аортальную позицию (Хубулава Г.Г., Пайвин
А.А., Юрченко Д.Л.)
Стеноз митрального клапана в сочетании с ИБС представляет, в силу его
ревматической природы, скорее казуистический характер. Наиболее часто при
коронаросклерозе обнаруживается митральная регургитация. При этом, если
морфологическая структура клапана не нарушена, а недостаточность не превышает
I–II степени, то коррекция порока,
в большинстве случаев, не производится. Признаки увеличения левого предсердия
(по данным эхокардиографии или интраоперационной ревизии сердца), а также
III–IV степень недостаточности
клапана являются основаниями к реконструктивному вмешательству. В спорных
ситуациях окончательное решение может выноситься по результатам
интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии либо инвазивной манометрии в
камерах сердца.
Возможными тактическими подходами при коррекции митральной недостаточности, в
сочетании с коронарным шунтированием, могут быть:
- клапаносохраняющая операция (митральная аннулопластика при дилатации
фиброзного кольца, либо как дополнение к пластическим вмешательствам на створках
или подклапанных структурах клапана) (рисунок );
Рисунок 57. Аннулопластика на опорном кольце (в центре) при ишемической
митральной недостаточности (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)
- протезирование митрального клапана механическим либо каркасным
биологическим (у пациентов старше 60 лет) протезом – при некорригируемых
морфологических изменениях клапана.
Летальность при комбинированных вмешательствах на коронарных артериях и
клапанах сердца может варьировать от 3,5 до 10%, в зависимости от пораженного
клапана, возраста (старше 70 лет), нарушения сократительной способности левого
желудочка и многоклапанного характера вмешательства. |