2.2. ПАТОГЕНЕЗ
Повреждающее действие различных этиологических факторов, вызывающих развитие
воспаления в миокарде, реализуется с помощью нескольких механизмов. Прямое
цитолитическое действие этиологических факторов инфекционных агентов,
внедряющихся в сердечную мышцу. Оно осуществляется с помощью миокардиальной
инвазии (токсоплазмоз, бактерии) или так называемой репликации возбудителя,
продолжающейся от нескольких дней до 2 недель от начала инфекции. Повреждение
кардиомиоцитов и других клеток циркулирующими токсинами при системной инфекции
(дифтерийный, скарлатинозный миокардиты). Неспецифическое повреждение клеток
вследствие распространенных системных иммунопатологических реакций.
При системных заболеваниях соединительной ткани, лекарственной или
сывороточной болезни сердце повреждается в результате реакции антиген-антитело,
являясь как бы одним из органов-мишеней генерализованного аутоиммунного
процесса. Специфическое повреждение кардиомиоцитов факторами клеточного
(Т-лимфоциты) и гуморального (антитела) иммунитета, которые вырабатываются в
ответ на относительно кратковременное внедрение возбудителя (вирусы Коксаки В,
гриппа) или реактивированы первичной инфекцией, длительное время
персистировавшей в различных органах (цитомегаловирус, вирусы гепатита).
Последний механизм является основным при развитии вирусных миокардитов. В
этих случаях даже после “инактивации” вируса и невозможности его выделения из
сердца, процесс иммунного повреждения клеток, “запущенный” вирусом,
поддерживается благодаря вновь вырабатываемым антигенам кардиомиоцитов и
антителам к ним. Этеровирус Коксаки В имеет большое сходство с клеточной
мембраной кардиомиоцитов. Однажды запущенный процесс выработки антител к вирусу
продолжается и после его “инактивации” и стимулируется антигенной структурой
самого кардиомиоцита. В результате происходит постоянное иммунное повреждение
кардиомиоцитов.
Воздействие любого этиологического фактора и сопровождающего его
иммунопатологического процесса на миокард приводит к глубоким нарушениям
структуры кардиомиоцитов, интерстициальной ткани, микроциркуляторного
сосудистого русла и к развитию в сердечной мышце воспалительного инфильтрата,
состоящего из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов и других клеток.
Наблюдается полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, спазм артериол, парез
капилляров и вен, эритроцитарные стазы и фибриновые микротромбы. Нарушается
сосудистая проницаемость и развивается отек стромы. Характерно повреждение и
некроз кардиомиоцитов, замещение их фиброзной тканью.
Электронно-микроскопическое, гистохимическое исследования выявляют нарушения
ультраструктуры миокарда, важнейшим из которых является повреждение митохондрий.
Уменьшается количество гранул гликогена в мышечных клетках, нарушается процесс
утилизации глюкозы и β-окисление жирных кислот, снижается энергетический
метаболизм кардиoмиоцитов. Возникают изменения миокарда, определяющие клинику и
прогноз болезни: воспалительный клеточный инфильтрат, отек стромы, некрозы,
дистрофии, развитие фиброзной ткани; снижение сократимости миокарда,
систолической функции ЛЖ, нередко с развитием значительной дилатации камер
сердца; диастолическая дисфункция ЛЖ, возникающая в результате повышенной
ригидности сердечной мышцы и угнетения процесса активного расслабления; застой в
венах малого или (реже) большого круга кровообращения; формирование
электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков, существенно
повышающих риск возникновения желудочковых аритмий; очаговое повреждение
проводящей системы сердца с развитием внутрижелудочковых и атриовентрикулярных
блокад.
В ответ на внедрение возбудителя в кардиомиоциты, в ткани миокарда
развиваются специфические и неспецифические изменения. Специфические изменения -
это клеточная инфильтрация, которая может состоять из лимфоцитов, нейтрофилов,
эозинофилов и гистиоцитов. При острых миокардитах воспалительная инфильтрация в
миокарде сохраняется достаточно непродолжительное время (2-3 недели), уступая
место фибробластам с формированием кардиосклероза. При миокардитах затяжного и
хронического течения лимфоклеточная инфильтрация сохраняется в миокарде
достаточно длительное время (в течение нескольких месяцев), при этом параллельно
с воспалением формируется миокардитический кардиосклероз.
Миокардитический кардиосклероз появляется после 14 дня заболевания, сначала в
виде отдельных волокон коллагена, а затем - в виде локальных очагов и полей
фиброза. По площади фиброз может быть диффузным и очаговым, а по структуре
заместительным, интерстициальным и периваскулярным Миокардитический
кардиосклероз является своеобразным маркером предшествующего воспаления, поэтому
при наличии в миокарде и воспалительной инфильтрации и кардиосклероза, следует
думать о рецидиве миокардита.
Помимо клеточной инфильтрации в миокарде выявляются неспецифические признаки,
отек межклеточного пространства, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и
дистрофические изменения кардиомиоцитов. Дистрофия кардиомиоцитов проявляется
тем, что в цитоплазме клеток увеличивается содержание жировых включений и
гликогена (жировая дистрофия), а в ядрах появляется краевая узурация и снижение
хроматина. При электронной микроскопии в кардиомиоцитах отмечается
«запустевание» клетки, т.е. уменьшение количества органелл (митохондрий,
миофибрилл) с появлением центральной вакуоли.
При миокардитах хронического течения, воспалительная инфильтрация,
кардиосклероз и дистрофия кардиомиоцитов выявляются одновременно. От
выраженности и соотношения этих морфологических изменений зависят клинические
проявления заболевания, изменения лабораторных и инструментальных показателей.
|