2.10. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Латентное течение миокардита характеризуется отсутствием клинической
симптоматики, и выявить его можно только с помощью инструментальных и
лабораторных методов исследования. Прогноз при миокардите зависит от
распространенности воспалительного процесса в миокарде (очаговый, диффузный
миокардит), степени тяжести миокардита, наличия сопутствующих заболеваний Легкие
(часто очаговые) миокардиты заканчиваются полным выздоровлением При миокардите
средней степени тяжести у большинства больных наступает выздоровление, однако
процесс выздоровления может затягиваться до 3-6 месяцев, при этом у 10-15%
больных могут в последующем определяться явления постмиокардитического
кардиосклероза (в зарубежной литературе этот термин не используется) в виде
экстрасистолической аритмии, нарушений внутрижелудочковой или
атриовентрикулярной проводимости, но симптоматики сердечной недостаточности нет.
При тяжелой форме миокардита прогноз может быть неблагоприятным, летальные
исходы могут быть у 8-15% больных Смерть может наступить от сердечной
недостаточности, тромбоэмболических осложнений, фибрилляции желудочков. Прогноз
в определенной мере зависит также от этиологической формы и варианта течения
миокардита. Острые вирусные миокардиты имеют более благоприятный прогноз, чем
подострые и хронические. Крайне редко встречающийся гигантоклеточный миокардит
имеет очень плохой, практически безнадежный прогноз. Неблагоприятен прогноз при
миокардите у больных ВИЧ-инфекцией и системными заболеваниями соединительной
ткани. В ряде случаев у больных, перенесших острый миокардит, развивается
хронический миокардит.
В настоящее время имеются клинические наблюдения за течением вирусного
миокардита с использованием эндомиокардиальной биопсии (Quigley и соавт., 1987;
O'Connel и соавт., 1989), согласно которым одним из возможных исходов вирусного
миокардита, преимущественно тяжелого течения, является развитие дилатационной
кардиомиопатии. Гистологическая картина биоптатов миокарда у этих больных была
идентична гистологической картине биоптатов миокарда пациентов с идиопатической
дилатационной кардиомиопатией без предшествующего инфекционного миокардита.
Дилатационную кардиомиопатию как исход миокардита многие называют
постмиокардитической дилатационной кардиомиопатией.
Воспалительные заболевания миокарда могут протекать в острой, подострой и
хронической формах с постепенным исходом в ХСН. Клиническое течение миокардитов
бывает разнообразным: с выздоровлением при адекватном лечении, или быстро
наступающей смертью; с медленно прогрессирующей дилатацией и гипертрофией
сердца; с повторными обострениями и нарастанием СН.
У большинства пациентов (60-70%) отмечается улучшение состояния па фоне
лечения п обратная динамика лабораторных и инструментальных показателей. Но о
выздоровлении можно говорить не ранее, чем через 6-12 месяцев после лечения,
потому что течение миокардита может иметь волнообразное течение с периодами
обострений и ремиссий. У 15-20% больных заболевание имеет рецидивирующее течение
с исходом каждого эпизода воспаления в кардиосклероз и с неуклонным
прогрессировапием застойной сердечной недостаточности. В 5-10% случаев миокардит
имеет непрерывно-прогрессирующее течение. Летальные исходы заболевания, несмотря
на лечение, отмечаются в 1-5% случаев.
К неблагоприятным факторам, влияющим па течение и исход миокардитов, относят:
снижение фракции выброса менее 35%; увеличение диастолических размеров левого
желудочка более 65 мм; уменьшение индекса сферичности ЛЖ менее 1,4; хроническую
сердечную недостаточность III-IV ф.к.; признаки крупноочагового
миокардитического кардиосклероза (зубец QS на ЭКГ, аневризма ЛЖ на ЭхоКГ);
повышение центрального венозного давления выше 25 мм водного столба.
Все летальные исходы при миокардитах связаны с хронической СН, аритимиями
(фибрилляция желудочков, остро возникшая AV блокада 2-3 степени,
тахисистолическая форма мерцательной аритмии), тромбоэмболиями. Прогноз
заболевания зависит от частоты и продолжительности рецидивов заболевания, от
состояния гуморального иммунитета, особенно от концентрации ФНО-а и антител к
миокарду. Критерии стойкой клинико-лабораторной ремиссии миокардита - это
отсутствие прогрессирующей дилатации камер сердца; увеличение фракции выброса;
стабилизация признаков хронической сердечной недостаточности; стабилизация
нарушений ритма и проводимости; отсутствие в крови кардиальных антигенов и
адгезионных молекул; снижение концентрации антител к миокарду, интерлейкинов 1,
6, 8 и фактора некроза опухоли; отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в
миокарде.
|