3.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Чаще экссудативный перикардит приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися развитием кардиомегалии (дилатационная кардиомиопатия, тяжело протекающий миокардит, рестриктивная кардиомиопатия, аневризма сердца, сложные пороки сердца). Решающая роль в дифдиагностике названных заболеваний и экссудативного перикардита принадлежит доступному неинвазивному диагностическому методу - эхокардиографии.

Дифференциальный диагноз хронического констриктивного перикардита необходимо проводить с экссудативным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, циррозом печени, синдромом Бадди-Киари. Дифференциальный диагноз конструктивного перикардита с циррозом печени приходится проводить потому, что при обоих заболеваниях развиваются асцит и гепатомегалия, спленомегалия. Однако при циррозе печени отсутствуют признаки застоя в области верхней полой вены, центральное венозное давление нормальное, рентгенологическое и ультразвуковое исследование сердца не выявляет патологии перикарда и миокарда.

Синдром Бадди-Киари - это тромбоз или нетромботическая окклюзия печеночных вен, приводящая к нарушению оттока венозной крови от печени. Причинами синдрома Бадди-Киари могут быть опухолевая инфильтрация печеночных вен; врожденные тромбофилические состояния (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, мутация фактора V Лейдена); истинная полицитемия; антифосфолипидный синдром; эндофлебит печеночных вен; болезнь Бехчета; саркоидоз; возможна идиопатическая форма. Классическая триада синдрома Бадди-Киари включает гепатомегалию, асцит, боли в области печени. В отличие от констриктивного перикардита, при синдроме Бадди-Киари эхокардиографическое исследование не обнаруживает признаков поражения перикарда, центральное венозное давление нормальное.

Для верификации диагноза используются методы, позволяющие выявить тромбоз или нетромботическую окклюзию печеночных вен: цветное доплеровское ультразвуковое исследование (чувствительность, специфичность метода составляет 85-90%); магнитно-резонансная томография в пульсовом режиме (чувствительность, специфичность - 90%); компьютерная томография; печеночная венография позволяет выявить тромбоз печеночных вен и развитие коллатералей; при биопсии печени выявляют характерные признаки - венозный застой, атрофию гепатоцитов в центролобулярной зоне.

При дифференциальной диагностике хронического констриктивного перикардита с экссудативным перикардитом необходимо использовать метод эхокардиографии, достоверно выявляющий наличие выпота в перикардиальной полости при экссудативном перикардите и отсутствие его при констриктивном перикардите. При дифференциальной диагностике хронического констриктивного перикардита с рестриктивной кардиомиопатией необходимо учитывать, что в пользу рестриктивной кардиомиопатии свидетельствуют нормальный сердечный толчок, кардиомегалия, положение ортопноэ, частые приступы сердечной астмы и отека легких, блокада ножек пучка Гиса (чаще левой), патологические зубцы Q на электрокардиограмме. Все указанные признаки не характерны для констриктивного перикардита.

В дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии большое значение имеют данные давления в сердце. При констриктивном перикардите давление в левом предсердии, давление заклинивания в легочной артерии и правом предсердии примерно одинаковы, обычно превышают 15 мм. рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии ниже 50 мм. рт. ст. и менее чем втрое превышает конечное диастолическое давление в правом желудочке. При рестриктивной кардиомиопатии давление в левом предсердии больше по сравнению с правым предсердием на 5 мм рт. ст.; среднее давление в правом предсердии обычно ниже 15 мм рт: ст., систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и более чем в 3 раза превышает конечное диастолическое давление в правом желудочке.

По данным ЭхоКГ объем желудочков при констриктивном перикардите нормальный, фракция выброса близка к норме или незначительно снижена. Раннее диастолическое наполнение желудочков резко преобладает над систолой предсердий. Ранний кровоток через митральное отверстие снижается на вдохе. При рестриктивной кардиомиопатии колебаний диастолического кровотока в зависимости от фаз дыхания нет. Отсутствуют признаки утолщения перикарда и его обызвествления. На компьютерной томографии при констриктивном перикардите определяется утолщение перикарда более чем на 3 мм. При рестриктивной кардиомиопатии перикард не изменен.