7.1 Программа сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП.

Одной из серьезнейших проблем в области здравоохранения, с которой столкнется Дальневосточный регион в ближайшее время, станет рост числа заболеваний, не поддающихся лечению стандартными АМП. Одной из основных причин развития резистентности микроорганизмов к используемым АМП является неправильное или незавершенное лечение. ВОЗ относит проблему антимикробной резистентности к числу наиболее приоритетных, о чем свидетельствует разработка «Глобальной стратегии по сдерживанию резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам». В данном документе высказано убеждение, что этот процесс можно остановить и придать ему обратное направление.

Рис. 7.2 Основные причины резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Все вышеизложенное позволяет говорить о необходимости формирования нового подхода в политике использования антибиотиков, как об одном из приоритетных направлений практического здравоохранения региона.

Основные причины необходимости разработки стратегии по сдерживания резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам представлены на рис. 7.2. Все это диктует необходимость внедрение мероприятий по сдерживанию антибиотикорезистентности в территориях.

Стратегия по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам касается всех, кто в той или иной мере имеет отношение к применению или назначению антибиотиков - от пациентов до врачей, от административных работников больниц до руководителей территориального здравоохранения.

Она направлена на содействие разумному применению антибиотиков с целью минимизировать резистентность и дать возможность следующим поколениям применять эффективные АМП. Мероприятия предложенные в данной программе разумнее разделить на две группы в зависимости от уровня управления: территориальный и локальный.

На территориальном уровне (Краевой и областной уровень управления здравоохранения) необходимо:

Основная нагрузка по реализации программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП ложиться на локальный уровень - ЛПУ. Реализация на локальном уровне данной программы подразумевает разработку:

Для выполнения такого объема работ на локальном уровне, необходимо использовать междисциплинарный подход для стратегического решения проблемы антибиотикорезистентности. В связи с этим мы предлагаем создание специальной службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию антибиотиков в ЛПУ (рис. 7.3).

В состав, которой должны входить специалисты, владеющие знаниями эпидемиологии, клинической микробиологии, клинической фармакологии.

Для этого необходимо функциональное объединение таких специалистов, как клинический микробиолог, эпидемиолог, провизор, клинический фармаколог. Организация и управление такой специальной службы должно стать функциональной обязанностью клинического фармаколога ЛПУ.

Рис. 7.3 Структура службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию АМП в ЛПУ.

Основными задачами данной службы будет являться контроль за использованием АМП, которые являются основным селекционным фактором развития и распространенности резистентности. Создание собственной базы данных о локальной этиологической структуре значимых инфекционных агентов, распространенности фенотипов резистентности и динамики этих изменений. На основе имеющейся информации разрабатывать локальные стандарты антимикробной химиотерапии, формуляры антимикробных препаратов, вводить ограничения на использование антибиотиков по месту использования и по конкретным показаниям.

Первым разделом работы данной службы будет являться проведение эпидемиологического надзора в ЛПУ итогом, которого станет разработка паспорта резистентности в ЛПУ (рис. 7.4).

Основной целью эпидемиологического надзора в ЛПУ является: обоснование выбора стартовой эмпирической антимикробной терапии, предоставление информации в территориальные органы системы здравоохранения для разработки надлежащих мероприятий по контролю и сдерживанию развития и распространения антибиотикорезистентности, оптимизации антибактериальной терапии инфекций определенной локализации у различных категорий пациентов. В обязательном порядке эти результаты для внутреннего пользования докладываются клиницистам и администрации конкретного лечебного учреждения. Эффективность и качество паспорта резистентности ЛПУ зависит от:

• получения качественных клинических образцов от пациентов с инфекциями;
• успешного выделения возбудителя инфекции;
• адекватного определения чувствительности к АМП;
• качественного сбора, объединения и анализа данных;
• своевременного использования полученной информации для внедрения практических мероприятий.

Для анализа больших объемов информации, собранной при проведении эпидемиологического мониторинга за антибиотикорезистентностью, рекомендуется использовать специальные компьютерные программы (например, WHONET, Antibiotika 2000 и др.), позволяющие создавать в микробиологических лабораториях базы данных, содержащие необходимую информацию, анализировать ее и представлять результаты эпидемиологического мониторинга.

Дополнительным преимуществом большинства из этих программ является наличие встроенной экспертной системы, сигнализирующей о выявлении необычных фенотипов резистентности.

Данные по антибиотикорезистентности определенного микроорганизма или группы микроорганизмов к определенному АМП могут быть представлены в следующем виде:

1.Частотное распределение популяции микроорганизмов по степени чувствительности (по МПК или по диаметру зоны подавления роста), представленное в табличном или в графическом (в виде гистограммы) варианте. Этот вид представления данных является наиболее точным и показательным.

2.Частота встречаемости резистентных (Р) штаммов, штаммов с промежуточной чувствительностью (Л) и чувствительных (Ч) штаммов в

Рис. 7.4 Структура эпидемиологического надзора в ЛПУ

исследуемой популяции микроорганизмов. Подобные качественные данные являются менее показательными, чем количественные показатели частотного распределения штаммов по степени чувствительности и не позволяют выявить ранние тенденции в возникновении и распространении антибиотикорезистентности.

3.Частота встречаемости резистентных к определенному АМП микроорганизмов или определенных механизмов резистентности при определенных нозологических формах инфекций, в зависимости от возраста пациентов, пола пациентов, в определённой популяции пациентов, в течение определенного интервала времени и т.д. Результаты эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью могут быть представлены в виде показателей различной степени сложности:

Простые. Частота (%) резистентности к определенному АМП у микроорганизма данного вида, например, частота выделения MRSA среди всех исследованных штаммов S. aureus,

Средней степени сложности. Частота (%) резистентности к определенному АМП у микроорганизма данного вида, выделенного из определенного клинического материала, например, частота выделения ципрофлоксацинорезистентных штаммов Е. coli, выделенных из мочи.

Сложные. Частота (%) резистентности при инфекции определенного вида, например, частота выделения ципрофлоксацинорезистентных штаммов Е. coli при внебольничных инфекциях мочевыводящих путей.

Очень сложные. Частота инфекций определенного вида, вызванных определенным резистентным микроорганизмом в указанном подразделении, например, частота случаев бактериемии, вызванных MRSА и развившихся в отделении интенсивной терапии, на 1000 дней пребывания в стационаре.

Для обеспечения достоверности результатов лаборатории, участвующие в программах по эпидемиологическому надзору за микробной резистентностью, должны иметь адекватную систему внутреннего контроля качества своей работы и регулярно участвовать в Федеральной программе внешнего контроля качества.

Следующим разделом работы службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию антибактериальных препаратов является разработка перечня стандартных операций и процедур для каждой нозологической формы в соответствии с кодом по МКБ-X (рис. 7.5).

Для выполнения данного объема работ создается рабочая группа при службе по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию АМП в которую для проведения данного объема работ включается: зав. профильным отделением и зам. главного врача по клинико-экспертной работе. Первым шагом определяется весь возможный перечень АМП используемый для лечения данной патологии различными методами: проводится фармакоэпидемиологический анализ реальной практики самолечения населением, существующей практики лечения в ЛПУ, оценивается выбор АМП в рекомендуемых схемах терапии ведущими научными институтами и федеральных протоколах и/или стандартах медицинской помощи при данной нозологии.

Рис. 7.5 Методология составления СОПа.

Из всего полученного списка выбирают АМП, которые включены в перечень ЖВНЛС, наиболее активные в отношении микроорганизмов по данным локального этиологического мониторинга и имеющие минимальные показатели затраты - эффективность.

Оставшиеся АМП оценивают на предмет форм выпуска для возможности проведения ступенчатой терапии и включения их в стандарты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Далее АМП распределяют на препараты 1 ряда наиболее безопасные, эффективные и имеющие минимальную стоимость, второго ряда (альтернативы), которые используются при невозможности назначить препарат первого ряда (например: аллергическая реакция) и препараты резерва.

Следующий шаг это расчет частотных характеристик и дозы использования АМП. Для расчета частотной характеристики использования препарата производится выборка назначения из 100 историй болезни или амбулаторных карт с данной патологией, затем исключается первичная документация, в которой отмечены нарушения ведения пациентов. На основании массива полученной информации в электронной базе данных производится расчет частотных характеристик используемых групп препаратов и определения средних суточных доз, с использованием пакета прикладных программ MS Exсel 6.0 и «Биостатистика». Результатом данной работы является рассчитанные рабочие дозы, средняя длительность назначения препаратов и частотные коэффициенты использования препаратов.

Следующим шагом разработки СОПа для ЛПУ будет его адаптация к нормативам расходов на 1 койко-день, утвержденных краевой комиссии по тарификации медицинских услуг. В этой связи необходимо провести стоимостный анализ торговых наименований лекарственных препаратов указанных в разрабатываемом стандарте. Итогом данной работы станет формирование СОПа с указанием международных непатентованных наименований АМП и торговых наименований, которые укладываются в существующий тариф.

Отличительной характеристикой СОПа от стандарта, является наличие дополнительных граф:

По первому пункту «Кто имеет право назначать данный препарат» обычно указываются уровни ограничения либо по уровню назначения или квалификации специалиста.

Выделяют ограничения использования антимикробных препаратов по уровню назначения:

1. Назначает лечащий врач.

2. Определяет лечащий врач совместно с заведующим отделением.

3. Определяется консилиум или клиническим фармакологом.

Например, препараты, используемые для лечения легких и средне-тяжелых форм инфекционного процесса (ампициллин, ампициллин+клавулановая кислота, мидекамицин, азитромицин, цефотаксим, цефтриаксон и др.) назначаются непосредственно лечащим врачом; препараты альтернативного выбора назначаются совместно с заведующим отделением; назначение препаратов резерва (карбапенемы, ванкомицин) определяется консилиумом или клиническим фармакологом.

Другим вариантом может быть ограничения по уровню квалификации - определяют специалистов, имеющих право использовать антимикробные препараты. Например, назначение карбапенемов, ванкомицина и др. производится только врачами реаниматологами или врачами, ведущими палаты интенсивной терапии.

При рассмотрении вопроса варианта ограничения назначения и использования антимикробных препаратов, обращают внимание на следующие аспекты:

По второму разделу «Сроки выполнения» – указывается срок назначения препарата с момента постановки диагноза. Например, пневмония сразу после установления диагноза, острый средний отит допустимо наблюдение в течении 2 суток.

По последнему разделу «Особые указания» для каждого препарата, указанного в СОПе, пишутся особые условия, при которых он может использоваться. Например, карбапенемы в ПИТе или РАО.

Следующей составной частью программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне является внедрение антибиотикопрофилактики в ЛПУ.

Одной из наиболее важной составляющей программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне является внедрение методологических подходов к проведению эмпирической антибактериальной терапии (рис. 7.6). По нашему мнению, вся эмпирическая антимикробная терапия в регионе на сегодняшний день должна основываться на следующих шагах:

Первый шаг – установить диагноз и определить СОП по которому будет оказываться медицинская помощь и выделить АМП возможные к использованию;

Второй шаг - проведение бактериоскопии биологического материала, если возможно, и определение какая флора грам «плюс», «минус» и палочка или кокки. Если не удается провести бактериоскопию, то опираемся на паспорт резистентности (возможные возбудители и резистентность их к АМП);

Третий шаг – из присутствующих в СОПе АМП выбираем наиболее активные в отношении предполагаемых возбудителей;

Четвертый шаг – из получившегося списка АМП на основании сведений о пациенте и данных фармакодинамики и фармакокинетики АМП с использованием фармакоэкономического анализа определяется стартовый антибиотик.

Если в силу обстоятельств, у комитета по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию АМП в ЛПУ возникают постоянные проблемы с внедрением составляющих программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне, комитет может проводить либо образовательные или оперативные мероприятия (рис. 7.7).

При проведении образовательных мероприятий в первую очередь следует обращать внимание на врачей и провизоров. Последняя категория является наиболее проблемной, так как в связи с низкой доступностью медицинской помощи для населения (огромные очереди в амбулаторно-поликлиническом звене на осмотр врача) и отсутствием рецептурного отпуска антибактериальных препаратов, основное влияния на выбор пациентом антибиотика оказывает именно провизор и фармацевт. Данный факт подтверждается и объемами продаж антимикробных препаратов, используемых как в стационарах, так и в амбулаторно-поликлиническом звене.

Если врачам при прохождении повышения квалификации читаются лекции по клинической фармакологии и рациональному выбору АМП, то провизорам и фармацевтам данное направление освещается только в течение 6-12 учебных часов, что крайне мало, и основную информацию о ЛС они получают от представителей фармацевтических компаний.

Другим направлением является проведение просветительской работе среди населения. На сегодняшний день в ЛПУ отмечаются факты размещение рекламной информации о лекарственных препаратах, в том числе и рецептурного отпуска – антибиотиков. Основная масса населения по прежнему не воспринимает ко-тримоксазол за АМП, и используют при острых респираторных заболеваниях, широко используется левомицетин, тетрациклин, доксициклин, ципрофлоксацин, как наиболее дешевые антибиотики с широкими показаниями к применению.

Рис. 7.6 Методологические подходы к проведению эмпирической антибактериальной терапии.

Рис. 7.7 Разработка мероприятий для устранения выявленных проблем при проведении антибиотикотерапии ЛПУ.

В случае неэффективности образовательных мероприятий, далее могут последовать оперативные мероприятия, начиная от наказующих и заканчивая изменением в штатном расписании.

Подводя итог, по внедрению программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне можно отметить, что без четкого понимания каждым участником цели данной работы, а также поддержки администрации лечебно-профилактического учреждения конечного результата получить будет не возможно.